中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接調(diào)查研究

陳銀秀,陳倪濟(jì)世,林丹紅

(福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122)

2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。據(jù)調(diào)查，住院醫(yī)師專業(yè)學(xué)位研究生較傳統(tǒng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生滿意度有明顯提高[1]。在新的培養(yǎng)模式實(shí)施兩年之際，我們通過(guò)問(wèn)卷網(wǎng)，對(duì)我校參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)的中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查共收到有效問(wèn)卷298份，結(jié)果如下。

一、中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住培銜接的現(xiàn)狀

1．住培基地基本條件情況。 住培基地基本條件是保障住培質(zhì)量的基礎(chǔ)，目前我校與住培銜接的中醫(yī)碩士90%分布于7家國(guó)家級(jí)住培基地。對(duì)基地現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)設(shè)備等的調(diào)查表明：94.61%的基地已經(jīng)建成臨床技能中心；93.6%的基地建設(shè)了多媒體教室；近一半基地有手術(shù)閉路等教學(xué)視頻系統(tǒng)用于常規(guī)教學(xué)；67.34%基地有醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)供研究生查閱學(xué)習(xí)。中醫(yī)專碩與住培銜接后，在一定程度上解決了我校中醫(yī)專碩分布散，各實(shí)習(xí)基地條件參差不齊等問(wèn)題，但中醫(yī)住培基地的基本條件總體比較薄弱，30%左右的研究生表示受住培基地條件限制，不少前沿知識(shí)和技能操作無(wú)法學(xué)習(xí)掌握。

2．培訓(xùn)過(guò)程管理情況。 專業(yè)學(xué)位研究生參加住培后的臨床培訓(xùn)過(guò)程管理，是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的根本保障。培訓(xùn)過(guò)程管理的調(diào)查結(jié)果如下：(1)在臨床輪轉(zhuǎn)安排方面。住培基地按國(guó)家《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求進(jìn)行輪轉(zhuǎn)安排，但在安排過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)某些時(shí)段心血管科等科室住培人員扎堆，而部分科室卻沒(méi)有住培生的情況。另外時(shí)常出現(xiàn)研究生導(dǎo)師有時(shí)將自己的研究生從別的科室調(diào)整到自己科室實(shí)習(xí)的情況。(2)在入科培訓(xùn)方面。34.34%的學(xué)生到各科室均有入科培訓(xùn)，53.54%的學(xué)生只有部分科室有培訓(xùn)，12.12%的學(xué)生所在基地沒(méi)有進(jìn)行入科培訓(xùn)；入科培訓(xùn)較簡(jiǎn)單、隨意，以口頭宣教為主。(3)在臨床轉(zhuǎn)科考核方面。97.31%的基地有進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科考核，并且以閉卷或閉卷加操作考核為主要形式(占82.16%)；70.81%的研究生在轉(zhuǎn)科時(shí)需經(jīng)科教科審核并介紹到下一科室。(4)在臨床實(shí)踐記錄方面?；卦诔隹瓶己说扰嘤?xùn)過(guò)程一般不檢查研究生的臨床實(shí)踐記錄，研究生沒(méi)有養(yǎng)成良好的臨床記錄習(xí)慣。23.23%的研究生表示每天能按時(shí)記錄，39.06%的研究生每周記錄一次，27.95%的學(xué)生每月記錄，另有9.73%的研究生直到開(kāi)題甚至畢業(yè)時(shí)才補(bǔ)記錄。到目前為止，我省并未統(tǒng)一各住培基地的臨床實(shí)踐記錄本。

3．研究生臨床實(shí)踐情況。(1)跟師學(xué)習(xí)情況。導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人，我校在入學(xué)教育向研究生強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師的重要性。84.85%的研究生能每周與導(dǎo)師溝通交流一次。97.31%的研究生有定期跟導(dǎo)師門診，74.74%的研究生每周跟師門診一次，21.45%的研究生每周跟師2-3次。(2)參加臨床技能中心培訓(xùn)情況。臨床技能中心是醫(yī)院遴選住培基地的重要條件，住培研究生前往臨床技能中心參加培訓(xùn)次數(shù)較多，10次以上的達(dá)52.96%，但有5.72%的學(xué)生從未進(jìn)臨床技能中心參加培訓(xùn)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證與管床情況。1年級(jí)和2年級(jí)研究生取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)比例分別為42.76%和98.76%，但僅有27.56%的研究生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證在住培基地進(jìn)行注冊(cè)；取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在住培基地注冊(cè)的研究生中25.71%因基地未下放處方權(quán)力等原因未獨(dú)立管床，另74.29%有單獨(dú)管床，但管床數(shù)一般在4張及以下。

二、銜接后存在的問(wèn)題

1．臨床培訓(xùn)過(guò)程管理問(wèn)題。(1)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃不夠科學(xué)合理。研究生有的是由科教科統(tǒng)一組織指導(dǎo)制定臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，之后由導(dǎo)師審核確定；有的是在導(dǎo)師指導(dǎo)下制定臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，之后由科教科審核確定。這兩種方式均存在醫(yī)院科室安排與研究生個(gè)人需求之間的矛盾。(2)臨床帶教質(zhì)量不高。雖然每個(gè)科室均有配備臨床帶教老師，但因中醫(yī)醫(yī)院體量較小，臨床帶教資源不足，住培生在科室扎堆，影響臨床教學(xué)質(zhì)量。這種情況下，往往只有少數(shù)積極肯干的研究生干得多，也學(xué)得多，不少研究生以看為主，學(xué)得并不多。大多數(shù)研究生反映在臨床上沒(méi)有放手讓學(xué)生做，臨床動(dòng)手機(jī)會(huì)很少，技能操作指導(dǎo)不夠，臨床教學(xué)缺乏，且無(wú)法做到理論與臨床結(jié)合。有些帶教經(jīng)驗(yàn)不足，帶教積極性不高，也在很大程度上影響臨床教學(xué)質(zhì)量。

2．專業(yè)方向削弱問(wèn)題。 從中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案來(lái)看，中醫(yī)住院規(guī)范化培訓(xùn)第一階段培訓(xùn)未分專業(yè)進(jìn)行設(shè)置，而研究生在入學(xué)前已確定自己的專業(yè)和研究方向，如果完全按照中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來(lái)輪轉(zhuǎn)，不同學(xué)科背景的研究生培養(yǎng)特色無(wú)法得到體現(xiàn)，在第一階段培養(yǎng)過(guò)程中研究生專業(yè)方向削弱，35.15%的研究生表示因本專業(yè)病例收集達(dá)不到開(kāi)題數(shù)量要求，按期開(kāi)題的難度加大，甚至出現(xiàn)到住培的第二階段時(shí)要求變更論文選題的現(xiàn)象。 調(diào)查中不少研究生認(rèn)為在住培過(guò)程中科室安排缺乏自主性，部分與研究生專業(yè)無(wú)關(guān)的科室沒(méi)有必要輪轉(zhuǎn)，76.09%的學(xué)生認(rèn)為本專業(yè)的臨床轉(zhuǎn)訓(xùn)時(shí)間偏短，本專業(yè)的知識(shí)無(wú)法全面掌握。

3．中醫(yī)特色削弱問(wèn)題。 住培過(guò)程是接受標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練的過(guò)程，研究生主要在病房培訓(xùn)，即使在中醫(yī)醫(yī)院，住院病人的診治也大多用西醫(yī)西藥，婦科、骨科病房注重手術(shù)治療，中醫(yī)中藥多半充當(dāng)“調(diào)理”或點(diǎn)綴而已。研究生認(rèn)為在住培過(guò)程中，未能真正學(xué)到中醫(yī)的知識(shí)技能，即使是醫(yī)院組織的病例討論，教學(xué)查房及最具中醫(yī)特色的跟師門診中也仍缺乏中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)。

三、提高住培培養(yǎng)質(zhì)量的對(duì)策建議

1．加強(qiáng)過(guò)程管理，保障培訓(xùn)質(zhì)量。 日常訓(xùn)練管理水平的參差不齊將在一定程度上造成研究生臨床能力的良莠不一[2]。管理松散，出科考核、年度考核等有走過(guò)場(chǎng)的現(xiàn)象是銜接后急需攻克的難題，加強(qiáng)過(guò)程管理是保障培訓(xùn)質(zhì)量的重要舉措[3]。(1)加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，入科教育和臨床教學(xué)活動(dòng)。崗前培訓(xùn)可使研究生了解醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)及規(guī)章制度等，可促使研究生盡快從校園生活轉(zhuǎn)變到醫(yī)院生活。入科教育可以讓學(xué)生明確本科室實(shí)習(xí)的任務(wù)目標(biāo)，盡快融入科室氛圍。臨床教學(xué)活動(dòng)必須有質(zhì)量，有數(shù)量，有規(guī)范，需要建立檔案并納入抽查和考核的項(xiàng)目?？山Y(jié)合住培必須掌握的技能，如急救能力、中醫(yī)辨證思維能力等，開(kāi)展常用操作技能培訓(xùn)和中醫(yī)診斷等專項(xiàng)強(qiáng)化培訓(xùn)，并通過(guò)競(jìng)賽等形式推廣。(2)加強(qiáng)臨床能力考核，以考促學(xué)。臨床能力考核貫穿于整個(gè)規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵，如何改革中醫(yī)專碩臨床能力考核的方式和方法，使之與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力考核相銜接，成為提高中醫(yī)專碩臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵問(wèn)題。銜接后，因?yàn)樗兄嗅t(yī)專碩需具備同質(zhì)性，因此建議住培人員較多的基地采取以統(tǒng)考的形式組織出科考核；階段考核、結(jié)業(yè)考核等重要的臨床能力考核時(shí)，做好命題工作和題庫(kù)建設(shè)，加強(qiáng)考務(wù)管理和考官培訓(xùn)，采取各基地考生交叉參加考核等方式，以考促學(xué)。(3)加強(qiáng)師資培訓(xùn)，提高帶教質(zhì)量。常態(tài)化舉辦中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)班，各住培基地可開(kāi)展優(yōu)秀臨床帶教評(píng)選，教學(xué)查房競(jìng)賽等活動(dòng)。同時(shí)學(xué)校需加強(qiáng)導(dǎo)師培訓(xùn)班，國(guó)家場(chǎng)面舉辦一些住培高峰論壇等學(xué)術(shù)會(huì)議，以更新教師的教學(xué)理念，加強(qiáng)教學(xué)方法的培養(yǎng)，不斷提高帶教水平，培訓(xùn)回來(lái)的老師在基地開(kāi)展院內(nèi)培訓(xùn)，讓中醫(yī)住培工作達(dá)到規(guī)范化、同質(zhì)化。

2．強(qiáng)化專業(yè)方向，調(diào)整輪轉(zhuǎn)方案。 輪轉(zhuǎn)不該只要求數(shù)量，更應(yīng)該講求質(zhì)量。為了體現(xiàn)研究生的專業(yè)方向，銜接后，應(yīng)借鑒研究生培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，更加科學(xué)合理地安排臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間。林芳冰等[3]提出通科培訓(xùn)需兼顧學(xué)科背景，?？朴?xùn)練需突出特色的建議。我校制定了《中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的暫行辦法》，規(guī)定研究生在住培過(guò)程中可根據(jù)專業(yè)方向需要做3個(gè)月內(nèi)的適當(dāng)調(diào)整，以強(qiáng)化研究生專業(yè)方向培養(yǎng)訓(xùn)練。

3．突出中醫(yī)特色，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。 中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接后，在規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的同時(shí)，一定要充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，重視中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與傳承。為加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，學(xué)校組織由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師結(jié)合臨床案例對(duì)中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)進(jìn)行解讀，有計(jì)劃地邀請(qǐng)福建省內(nèi)外名老中醫(yī)或名家為研究生開(kāi)展“名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)”系列講座，從而增強(qiáng)研究生對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的信心，強(qiáng)化研究生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。設(shè)置研究方向與專業(yè)經(jīng)典古籍課程，由導(dǎo)師結(jié)合研究方向，輔導(dǎo)、檢查和督促研究生讀經(jīng)典，做臨床。同時(shí)要求在非跟師期間，基地各科室也為研究生配備經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的中醫(yī)帶教老師，以培養(yǎng)研究生中醫(yī)臨床思維。