執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試背景下機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)整合課程建設(shè)的探索

金昌洙，欒希英，王 華，孫 暉，石 磊，蔣淑君

(濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是行業(yè)準(zhǔn)入考試，也是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和醫(yī)師管理制度的核心內(nèi)容[1]。自2015年在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)起并實(shí)施臨床醫(yī)師資格分階段考試實(shí)證研究，共33家醫(yī)學(xué)院校加入到實(shí)證研究中。濱州醫(yī)學(xué)院參加2016年、2017年、2018年的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試。通過對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試背景下的機(jī)能能實(shí)驗(yàn)學(xué)整合課程建設(shè)的探索為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才提供借鑒和依據(jù)。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的流程

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段考試安排在醫(yī)學(xué)生完成臨床見習(xí)時(shí)進(jìn)行，考試合格獲得實(shí)習(xí)醫(yī)師資格；第二階段考試安排在大學(xué)畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)滿一年或醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用滿一年時(shí)進(jìn)行，考試合格可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。兩個(gè)階段均包含理論和臨床技能的考試，分為醫(yī)學(xué)基本知識(shí)考試和臨床基本技能考試。醫(yī)學(xué)基本知識(shí)考試包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，重點(diǎn)考核對(duì)人體健康和疾病相關(guān)知識(shí)的理解和應(yīng)用。

臨床基本技能考試采用OSCE多站式考核方式，主要考察病史采集、體格檢查和基本操作技能，同時(shí)對(duì)溝通能力與人文關(guān)懷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的意義

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試是為完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式，提高臨床醫(yī)師的準(zhǔn)入質(zhì)量而設(shè)置的，也是國(guó)際醫(yī)師資格考試的發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心每年發(fā)布《醫(yī)師資格考試學(xué)科考試成績(jī)分析報(bào)告》中所顯示的成績(jī)已成為衡量高等醫(yī)學(xué)院院校教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[2]。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試題型主要包括A1、A2和B1型題，記憶、理解、應(yīng)用類試題分別占30%、50%和20%，更加強(qiáng)調(diào)考察基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，知識(shí)的應(yīng)用能力。同時(shí)對(duì)于動(dòng)手能力的考試更加標(biāo)準(zhǔn)化、考核內(nèi)容更全面，將進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化院校乃至規(guī)培基地對(duì)臨床技能的培養(yǎng)。

三、基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的機(jī)能實(shí)驗(yàn)整合課程建設(shè)

1.制定與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱相融合的機(jī)能實(shí)驗(yàn)整合課程教學(xué)大綱和教材。機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)是將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)三門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容有機(jī)整合后形成的一門綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)整合課程。我校多年來一直進(jìn)行課程整合的教學(xué)改革[3]，機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)是最早進(jìn)行課程整合的學(xué)科。在深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式的背景下，組織新一輪人才培養(yǎng)方案修訂，對(duì)每門課程進(jìn)行論證分析，對(duì)接培養(yǎng)目標(biāo)和醫(yī)師資格考試，對(duì)五年制臨床專業(yè)的機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)大綱和教材進(jìn)行修訂編寫。

在制定機(jī)能實(shí)驗(yàn)整合課程的教學(xué)大綱時(shí)，首先研究生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)的考試大綱，又要深入研究臨床技能考試和人文學(xué)科的大綱，將考點(diǎn)滲透到整合課程的教學(xué)大綱中。同時(shí)參考國(guó)家實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心聯(lián)席會(huì)制定的《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)基本要求的行業(yè)共識(shí)》[4]將基礎(chǔ)理論、實(shí)踐技能和人文素養(yǎng)有機(jī)融合制定出新的教學(xué)大綱。

教學(xué)內(nèi)容和組織形式上按照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的需求建立課程體系，包括：基本技能訓(xùn)練、器官系統(tǒng)為中心的綜合性實(shí)驗(yàn)、拓展篇的科研設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)三部分?；炯寄苡?xùn)練使學(xué)生掌握機(jī)能實(shí)驗(yàn)儀器的使用和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的手術(shù)操作；在此基礎(chǔ)上，通過綜合性實(shí)驗(yàn)使學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用“三理”理論分析和解決問題，提高學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)、分析問題的能力，該部分按照器官系統(tǒng)分成幾大章節(jié)實(shí)驗(yàn)，將分散在生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)3門課程中的實(shí)驗(yàn)貫穿于一根主線上；最后在科研設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)開題、動(dòng)手實(shí)驗(yàn)、分析結(jié)果、撰寫論文、匯報(bào)答辯等，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和科研能力[5]。

整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容編寫了《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》教材[6]。教材內(nèi)容體現(xiàn)“從宏觀到微觀，從形態(tài)到機(jī)能，從正常到異常，從疾病到藥物治療的原則”，以期能夠?qū)崿F(xiàn)從“正?！惓！薄靶螒B(tài)—機(jī)能” “疾病—治療”的貫通式培養(yǎng)。

2.采用多元教學(xué)方法，加強(qiáng)基本技能操作，提高綜合性實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。 將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的理念滲透到教學(xué)過程中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試更看重知識(shí)點(diǎn)的靈活應(yīng)用。為此在機(jī)能實(shí)驗(yàn)課中以加強(qiáng)綜合性實(shí)驗(yàn)的開出率和成功率為教學(xué)著力點(diǎn)，以器官—系統(tǒng)為中心將一個(gè)個(gè)單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)整合成綜合性實(shí)驗(yàn)，例如將家兔動(dòng)脈血壓的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、失血性休克及藥物對(duì)家兔血壓的影響等幾個(gè)單獨(dú)實(shí)驗(yàn)整合起來，設(shè)計(jì)一個(gè)綜合實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生從正常血壓檢測(cè)到疾病模型中的血壓變化，再到藥物對(duì)血壓的影響，層層遞進(jìn)地學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)生理及病理生理機(jī)制，使學(xué)生對(duì)器官—系統(tǒng)的理解更加完整深刻。這些綜合性實(shí)驗(yàn)近似于一個(gè)小臨床，涵蓋了正常生理、模擬病理以及臨床治療的整體實(shí)驗(yàn)過程，培養(yǎng)學(xué)生的綜合應(yīng)用能力。 (1)任務(wù)驅(qū)動(dòng)，利用網(wǎng)絡(luò)課程和虛擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)早期訓(xùn)練。 采用任務(wù)引導(dǎo)法，在實(shí)驗(yàn)課前一周布置學(xué)習(xí)任務(wù)單，涵蓋實(shí)驗(yàn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)鍵技術(shù)。例如，家兔動(dòng)脈血壓調(diào)控及失血性休克綜合實(shí)驗(yàn)的任務(wù)單包括：動(dòng)脈血壓測(cè)量、動(dòng)脈插管要領(lǐng)、失血性休克動(dòng)物模型的復(fù)制和評(píng)估；休克不同時(shí)期的治療策略；以“失血性休克的防治”為題設(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)。學(xué)生以小組為單位認(rèn)領(lǐng)任務(wù)，并于課前以小組匯報(bào)方式檢查課前任務(wù)完成情況。為便于學(xué)生自我學(xué)習(xí)，提供了生理、病生、藥理省級(jí)精品課程網(wǎng)站和基于Internet網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)虛擬仿真平臺(tái)，使學(xué)生借助網(wǎng)絡(luò)課程資源，對(duì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)的脈絡(luò)具有清晰的認(rèn)識(shí)，能從整體角度較好地把控隨后的實(shí)驗(yàn)過程，對(duì)實(shí)驗(yàn)作出預(yù)估并預(yù)設(shè)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)措施。 (2)加強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力培養(yǎng)，練就扎實(shí)的基本功。 醫(yī)師資格考試臨床基本操作項(xiàng)目中的手術(shù)基本操作：縫合結(jié)扎、心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器的應(yīng)用等都能在機(jī)能實(shí)驗(yàn)課上得到初步訓(xùn)練，同時(shí)這些操作技能也是保證綜合性實(shí)驗(yàn)成功完成的保障。為加強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力，改變以往通過主題實(shí)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)訓(xùn)練的常規(guī)方法，而是安排專門的實(shí)驗(yàn)技能訓(xùn)練課，將機(jī)能實(shí)驗(yàn)基本方法介紹、儀器的使用、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基本操作技術(shù)等專設(shè)四次密集型技術(shù)強(qiáng)化課，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，嚴(yán)格基本操作的規(guī)范性。前兩次技術(shù)強(qiáng)化課安排家兔手術(shù)基本操作(耳緣靜脈注射、氣管插管術(shù)、動(dòng)靜脈插管術(shù)、輸尿管插管術(shù)等)，蟾蜍和小鼠基本操作(捉拿、灌胃、腹腔和尾靜脈注射等)以及所有儀器的使用及數(shù)據(jù)采集和分析；后兩次技術(shù)強(qiáng)化課結(jié)合影響血液凝固的因素、不同給藥途徑的影響、急性肺水腫、高鉀血癥等小型經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，在完成手術(shù)步驟和進(jìn)行數(shù)據(jù)采集過程中，學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維方式，包括實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、結(jié)果記錄和統(tǒng)計(jì)、結(jié)果分析與討論。這種手術(shù)技能保障和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的思維保證了隨后的綜合性大實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)效果。 (3)實(shí)驗(yàn)與理論合理結(jié)合，各學(xué)科之間充分融合。 機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)實(shí)驗(yàn)中往往融匯了多學(xué)科的知識(shí)，對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)要求較高，作為初次接觸的醫(yī)學(xué)生，在獨(dú)立的生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)方面的知識(shí)獲取上存在著相互間的割裂，往往不能主動(dòng)地將所學(xué)知識(shí)加以整合。在完成綜合性實(shí)驗(yàn)后配合相應(yīng)的病理生理課和藥理課開展基于病例討論的課程，將實(shí)驗(yàn)討論融入課程案例教學(xué)中。要求機(jī)能實(shí)驗(yàn)及相關(guān)學(xué)科教師開展集體備課，整合實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論和臨床等內(nèi)容，使學(xué)生在討論課中獲得知識(shí)拓展、提高分析和解決問題的能力。

3.模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，改進(jìn)機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)課程考核模式。 模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格理論和技能考試，機(jī)能實(shí)驗(yàn)整合課程采用形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行，課程總成績(jī)包括：實(shí)踐操作考試(50%)，平時(shí)成績(jī)(20%)；基礎(chǔ)理論考試(30%)。 重視動(dòng)手能力的考查和基本操作的規(guī)范化，實(shí)踐操作考試比重從占總成績(jī)的30%增加到50%。在操作考試中細(xì)化和規(guī)范了每一操作步驟的評(píng)分，使教師和學(xué)生有章可循。 基礎(chǔ)理論考試模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的A1、A2題型，采用計(jì)算機(jī)考試。既往的考試更多的是考察“知識(shí)點(diǎn)”，而改革后執(zhí)業(yè)醫(yī)考試更注重“知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用”， 順應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試出題思路，組織成立專門的試題庫(kù)建設(shè)團(tuán)隊(duì)，由機(jī)能學(xué)科教師和臨床教師通力協(xié)作完成知識(shí)整合和應(yīng)用能力型題目及病例結(jié)合型題目。

從我校三年執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試成績(jī)分析來看機(jī)能學(xué)科及臨床技能考試成績(jī)比較理想，特別是對(duì)理解和應(yīng)用類試題的答題正確率較高。從學(xué)生的教學(xué)效果調(diào)查結(jié)果得知，學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、實(shí)際操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、融會(huì)貫通能力和歸納總結(jié)能力等方面得到了鍛煉和提高。