病例討論式授課模式在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用研究

丁宇華，劉慶淮,唐大龍

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成學?；窘逃螅谟袊艺J定資質的培訓基地中，進一步接受以臨床實踐技能為主的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓，是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師和為基層醫(yī)院輸送合格醫(yī)師的重要途徑[1]。我國于2014年2月13日在上海召開了建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度工作會議，這標志著該制度建設正式啟動[2]。江蘇省人民醫(yī)院自1992年開始進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，2015年被評為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地，共設有26個培訓專業(yè)。該院2009年開始接受本院住院醫(yī)師和社會化住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓，眼科作為培訓基地之一，培訓人數(shù)也大幅增加，培訓的方式一直在不斷改進。8年來我們通過不斷摸索、學習并改善眼科規(guī)范化培訓的傳統(tǒng)教學模式，以切實提高住院醫(yī)師培訓質量為向導，嘗試并改進了傳統(tǒng)的病例討論式授課模式，即將傳統(tǒng)的每2周1次由本院3年資質的主治及以上醫(yī)師進行授課、講解、討論等，自2015年9月至2017年8月，授課主體轉變?yōu)榻邮芤?guī)范化培訓的住院醫(yī)師，并對其進行了前瞻性隨機對照研究，現(xiàn)匯報如下。

一、研究方法

1．研究對象。 2015年9月至2017年8月于江蘇省人民醫(yī)院眼科參加規(guī)范化培訓的眼科住院醫(yī)師26人，根據(jù)入科報道的編號，隨機納入實驗組(病例討論式授課模式)和對照組(傳統(tǒng)授課模式)，兩組分別各有13人。實驗組：本科學歷：2人，碩士及以上學歷：11人；對照組本科學歷：3人，碩士及以上學歷：10人。實驗組：社會化生源：9人，本院生源：4人；對照組：社會化生源：10人，本院生源：3人。兩組眼科住院醫(yī)師在學歷、生源等因素的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2．研究方法。 2015年9月至2017年8月，實驗組住院醫(yī)師承擔PPT形式的授課任務，每2周1次，病例為本科室門診及病房收治的真實病例，病種為教學大綱要求掌握和熟悉的病種。實驗組需要對指定病例進行PPT形式的授課，對照組無授課任務，實驗組及對照組均參加聽課。

3.評價標準。 培訓結束時，進行出科考試?？己瞬捎瞄]卷形式，滿分為100分，題型30%為單項選擇題，30%為多項選擇題，40%為病例分析題。試題從眼科學試題庫中隨機抽取，試卷由固定的2名帶教老師評閱。并且，對其參加病例討論的積極性、查找閱讀文獻的能力進行評分，每項滿分為100分。病例討論積極性的評分，每次均參加，60分；能夠提出相關的問題，61-80分；積極回答問題，并提出自己獨到的見解，81-100分。查找、閱讀文獻能力的評分，熟練掌握中文文獻搜索方法，60分；熟練掌握英文文獻搜索方法，61-80分；能夠理解并總結歸納英文文獻的內容，81-100分。

4.統(tǒng)計學方法。 采用SPSS 22.0，計數(shù)資料組間比較采用t檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

二、結 果

2015年9月至2017年8月，實驗組住院醫(yī)師的出科考核成績、參加病例討論的積極性、查找閱讀文獻的能力的評分，均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見附表)。

三、討 論

PBL教學法(Problem-Based Learning,PBL)，基于問題的學習，是目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的主流模式，是一種以問題為基礎、學生為主體、教師為主導的小組討論式教學方法[3-4]。

在我們的病例討論式授課模式中，充分貫徹PBL精神，以患者的主訴、癥狀、體征切入，此為問題；住院醫(yī)師作為主體，獨立完成病例的收集、文獻的查找、診斷治療的思考、PPT制作；而教師則處于幕后，并不直接告知其診斷結果、治療方案，當住院醫(yī)師遇到困難時，相互探討，予以引導，最終在授課完成時予以評價分析。

實驗組住院醫(yī)師在教師給予一份指定的病例后，開始收集患者的相關資料。(1)眼科的病例資料包括了各種特殊檢查，閱讀檢查報告的過程再一次復習了該病例相關的基礎知識、特殊檢查方法、診斷標準。(2)PPT的制作，需要盡量多的相關國內外文獻的支持，才能使內容飽滿充實，才能使故事講的有血有肉。這就需要住院醫(yī)師積極主動地充分利用各種學習工具、數(shù)據(jù)庫，查找國內外文獻，閱讀文獻。在資料收集、整理的過程中，實驗組住院醫(yī)師充分發(fā)揮了自己的主觀能動性，并且在不斷查找文獻的過程中，其文獻能力亦逐漸提高。在反復閱讀相關文獻的同時，實驗組住院醫(yī)師對該疾病的認識面進一步拓寬，對于其診療規(guī)范、鑒別診斷、治療方法的理解更加深刻。(3)在實際授課過程中，對于實驗組住院醫(yī)師而言，不僅鍛煉了授課的膽量，演練了口才，更是一個知識再次復習鞏固的過程，是一次把零散的線索串成一個完整的疾病發(fā)生發(fā)展的過程。在這個連續(xù)的充分發(fā)揮主觀能動性的過程中，住院醫(yī)師的理論水平、參與病例討論的積極性、查找閱讀文獻的能力互相促進，形成一個正循環(huán)。

而對照組，雖然參與了聽課，也接受了相應病例完整診治過程的介紹，但由于缺乏了主動參與的過程，其積極性明顯低于實驗組。并且缺乏為制作PPT而去查找并整理文獻的需要，主動查找文獻的機會相應減少，對照組的住院醫(yī)師的文獻能力亦明顯低于實驗組。少了對知識反復鞏固的機會，最終的出科成績亦低于實驗組。

病例討論式授課從準備資料、制作PPT到最終授課的過程，是一次模擬臨床診治患者的過程，在此過程中，不斷完善了規(guī)范住院醫(yī)師的診療思維，使其學習到了最新的臨床指南，掌握了相應的鑒別診斷，這為其日后獨立行醫(yī)進一步做好了鋪墊。同時住院醫(yī)師在與帶教老師不斷溝通探討的過程中，由對問題迷茫到熟悉明朗的過程，也進一步感受到作為主導的教師發(fā)揮的關鍵性引導作用，有助于其日后亦樂于成為慷慨的醫(yī)學教育者。

四、思 考

一次成功的病例討論式授課，不僅需要學生充分發(fā)揮主觀能動性，更需要帶教老師在日常的醫(yī)療工作中，花費更多的心血：(1)為學生提供合適的病例，太難或者太簡單，容易打擊或者無法充分調動學生的積極性。需要根據(jù)學生的基礎，個性化選擇恰當?shù)木哂写硇缘牟±?2)在學生授課過程中，亦要調動其他參與聽課學生的積極性，需要注意不同住院醫(yī)師之間眼科基礎有差異，教師需正確引導討論的大方向[5]，讓所有學生都能有所學有所獲。(3)由于學生臨床工作經驗的局限性，更偏向于紙上談兵，仍需要老師進一步完善?？稍趯W生授課的基礎上，進一步開展相應專題的帶教老師授課。這也正是目前住院醫(yī)師規(guī)范化管理中所要求的有資質的帶教老師每2周為住院醫(yī)師進行1次專題講課。

總之，病例討論式授課，可顯著提高住院醫(yī)的理論水平、參與病例討論的積極性以及查找閱讀文獻的能力，在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中起到了一個積極的促進作用，可進一步推廣。