GE Optima 680 CT低劑量掃描在早期肺癌診斷中的應(yīng)用

李世軍

早期肺癌在CT上主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影（GGO），即密度輕度增加能顯示出支氣管、血管紋理情況。又根據(jù)其內(nèi)有無實(shí)性成份將其分為單純磨玻璃影和混合磨玻璃影兩種?；旌夏ゲＡв鞍橛薪Y(jié)節(jié)狀、條片狀的高密度影。有研究表明，GGO有部分是原位癌，且患者多無血流和淋巴轉(zhuǎn)移。因此，探討GGO的早期診斷具有重要的臨床意義[1]。傳統(tǒng)的X線平片很難檢出小的GGO，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT容積掃描技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床中，有效的提高了臨床GGO的檢出率，傳統(tǒng)CT掃描的輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線平片，而低劑量CT掃描（LDCT）大大降低了掃描的輻射劑量，大大減少了X線對(duì)人體可能造成的損傷。而且低劑量掃描降低了X線管和探測(cè)器的損耗，降低了CT的運(yùn)營(yíng)成本。所以應(yīng)該積極開展。本次研究對(duì)LDCT在肺部磨玻璃小結(jié)節(jié)在定性診斷中取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月—2018年1月行胸部LDCT檢查的患者38例，檢查均表現(xiàn)為肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成份最大徑＜5 mm，其中，男性18例，女性20例，年齡為38～78歲，平均年齡（56.00±1.25）歲。38例患者中，表現(xiàn)為咳嗽的患者4例，發(fā)熱患者3例，咳痰3例，查體發(fā)現(xiàn)28例。胸腔鏡切除病理結(jié)果診斷原位癌24例，微浸潤(rùn)9例，不典型腺瘤樣增生5例。

1.2 方法

采用GE Optima 680 124層螺旋CT，其參數(shù)設(shè)置為：管電壓120 kV，管電流30～60 mA，層厚度2.5 mm，螺距0.98，機(jī)架的轉(zhuǎn)速為0.4 s/360°，按照標(biāo)準(zhǔn)的算法進(jìn)行圖像重建，BIY必要時(shí)對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)加做靶掃描，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。增強(qiáng)掃描造影劑選擇歐乃派克70～90 ml，流速為4 ml/s。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，患者一次屏氣完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察胸部CT檢查顯示的GGO的典型表現(xiàn)，即肺密度輕度增高，未遮蓋肺血管及支氣管，及磨玻璃影的影像學(xué)、形態(tài)學(xué)特征，可以看見短毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷癥及腫瘤血管移動(dòng)-聯(lián)通征等[2]。

2 結(jié)果

通過LDCT掃描能夠及早發(fā)現(xiàn)X線平片不能發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃密度影，掃描層厚越薄，其磨玻璃密度影像越明顯，病灶顯示越具有典型表現(xiàn)。

磨玻璃影的影像學(xué)特征分析，部分磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)、形態(tài)學(xué)特征，可以看見短毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷癥及腫瘤血管移動(dòng)-聯(lián)通征等[2]。本次研究患者38例，瘤肺交界面有32例表現(xiàn)為邊界清楚，6例部分清楚。良性病變以炎癥為主，病變的炎性滲出導(dǎo)致了磨玻璃影與周圍邊界不清，而惡性病變中，腫瘤的細(xì)胞是伏壁生長(zhǎng)，故顯示其邊緣較清楚。9例出現(xiàn)胸膜凹陷征、分葉征；6例出現(xiàn)空泡征；而毛刺征僅1例出現(xiàn)，所以胸膜凹陷、分葉征集空泡征常見于早期肺癌，而毛刺征較少見于早期肺癌。

15例肺癌結(jié)節(jié)均出現(xiàn)腫瘤血管移動(dòng)-聯(lián)通征等征象。

3 討論

肺內(nèi)結(jié)節(jié)按密度分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)及非實(shí)性結(jié)節(jié)（即純磨玻璃密度），實(shí)性結(jié)節(jié)定義為病灶完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)；部分實(shí)性結(jié)節(jié)為病灶部分掩蓋肺實(shí)質(zhì)；肺內(nèi)磨玻璃密度影（GGO）是臨床上非特異性的一組肺實(shí)質(zhì)病變，常以肺臟密度降低作為影響的主要表現(xiàn)，其肺臟的透光度降低，血管的紋理邊界較清晰。肺密度改變是由于其固有的肺組織密度、肺內(nèi)氣腔的密度、肺內(nèi)血管外體液量及肺血容量變化等因素的影響，在各種致病因素的作用下，導(dǎo)致肺密度發(fā)生變化[3-8]。因此，常引起肺內(nèi)氣腔密度及肺內(nèi)血管外體液量變化是肺密度改變的病理基礎(chǔ)。GGO的影像學(xué)可以包含多種疾病，其病理學(xué)表現(xiàn)主要是肺泡間隔增寬、肺毛細(xì)血管及淋巴管的循環(huán)障礙、肺泡內(nèi)填充性改變等。由磨玻璃影形成的結(jié)節(jié)稱磨玻璃結(jié)節(jié)，多為炎性結(jié)節(jié)，也有部分為早期肺癌，因此對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷具有重要的臨床意義。

據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，肺癌的發(fā)病率及病死率高居我國(guó)癌癥榜首，并呈逐年上升趨勢(shì)。吸煙和曾經(jīng)吸煙是公認(rèn)的最重要的高危因素，隨著戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)，危險(xiǎn)性逐步下降；年齡亦是一個(gè)重要因素，因肺癌患病率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增加。其他危險(xiǎn)因素包括慢性肺部疾病、環(huán)境或職業(yè)暴露、氡暴露、既往患癌癥或家族史等。近年來大氣污染被認(rèn)為是除吸煙之外的另一肺癌重要危險(xiǎn)因素。隨工業(yè)化進(jìn)程的加快，我國(guó)已成為世界上大氣污染嚴(yán)重國(guó)家之一，多數(shù)國(guó)人正暴露于這一危險(xiǎn)因素之中。所以在進(jìn)行國(guó)人肺癌危險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)，大氣污染是不容忽視的危險(xiǎn)因素。在一些國(guó)家肺癌患者5年的生存率已達(dá)20%，但我國(guó)卻低于10%，這與患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分已是晚期、預(yù)后甚差有很大關(guān)系。如何以最小的代價(jià)來提高早期肺癌的檢出率仍為肺癌研究的重點(diǎn)。所以有必要通過LDCT篩查早期肺癌，從而改善這一現(xiàn)狀。2011年國(guó)際肺癌研究會(huì)（IASLC）/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）提出了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類，它將肺腺癌的手術(shù)標(biāo)本分成浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)性腺癌和浸潤(rùn)性腺癌3大類。其中浸潤(rùn)前病變包括不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位癌（AIS），微浸潤(rùn)性腺癌主要指磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成份最大徑＜5 mm的肺癌[2]。

CT劑量受很多因素的影響，包括X線管的電壓、電流、曝光時(shí)間、螺距（P）、X射線的能量分布、散射X射線的含量、準(zhǔn)直器的大小、前置濾線器的結(jié)構(gòu)以及掃描儀的幾何尺寸等。CT掃描所獲得的圖像均存在一定的噪聲，當(dāng)曝光劑量減低時(shí)，圖像噪聲逐漸增高，而圖像的綜合質(zhì)量將逐漸降低，當(dāng)噪聲增高到一定程度，圖像也將不能滿足診斷需求。合理使用低劑量原則是建議在滿足臨床診斷要求的前提下盡量降低患者劑量。必須允許圖像中存在一定的噪聲，這是一種觀念的改變，也是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。這意味著應(yīng)該對(duì)所有的掃描程序進(jìn)行優(yōu)化以實(shí)現(xiàn)這種平衡。掃描程序的優(yōu)化是除了機(jī)器硬件和軟件的改進(jìn)以外一個(gè)非常重要的降低患者劑量方法。根據(jù)臨床要求的不同，降低劑量的潛力也大不一樣。如何在圖像質(zhì)量和曝光劑量之間找到最佳的結(jié)合點(diǎn)，達(dá)到劑量和圖像的和諧統(tǒng)一是低劑量CT要解決的問題。目前降低胸部CT掃描放射劑量的的方法為主要為硬件設(shè)計(jì)的優(yōu)化、降低管電壓（kV）、降低毫安秒（mAs）等，因?yàn)楣茈妷褐饕c穿透力有關(guān)，因此應(yīng)用最廣泛的還是降低毫安秒。根據(jù)患者的體質(zhì)量情況適當(dāng)調(diào)節(jié)毫安秒，一般30～60 mAs即大大降低了輻射劑量，又對(duì)肺部圖像質(zhì)量沒有大的影響。

早期肺癌的病理演變過程也從不典型腺瘤樣增生到原位癌再到微浸潤(rùn)性腺癌。相對(duì)應(yīng)在胸部CT上的表現(xiàn)也依次相應(yīng)變化，不典型腺瘤樣增生與原位癌在胸部CT上差距不大，主要表現(xiàn)為大小差距，不典型腺瘤樣增生多＜5 mm，隨病灶的增大原位癌可能性增大。所以早期肺癌在胸部CT上的表現(xiàn)病灶體積的增大，密度由純磨玻璃結(jié)節(jié)向混合磨玻璃結(jié)節(jié)變化。早期肺癌可出現(xiàn)分葉、空泡征，但毛刺出現(xiàn)的幾率較小，本組僅一例。張國(guó)禎教授等研究發(fā)現(xiàn)[2]在一系列復(fù)雜過程中，在已有宿主微血管床的基礎(chǔ)上，腫瘤能夠誘導(dǎo)間質(zhì)血管增生，并提出腫瘤微血管CT成像征（腫瘤血管移動(dòng)——聯(lián)通征），正常情況下或良性病變血管分布均勻，管徑較為規(guī)則一致，無異常擴(kuò)張或狹窄，走形規(guī)則，無異常交通支。而腫瘤血管增生，分布不均，走形雜亂，管腔狹窄與擴(kuò)張交替，血管間存在大量交通支和血管瘺。更有提議肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)＋腫瘤血管移動(dòng)-聯(lián)通征可直接考慮肺癌可能。所以要重視肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的腫瘤微血管CT成像征[2]的認(rèn)識(shí)。

本次研究38例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，其中29例平片未發(fā)現(xiàn)病灶而通過LDCT掃描發(fā)現(xiàn)，通過LDCT掃描薄層圖像后處理，包括冠狀位、矢狀位甚至斜位等多方位重組（MPR）、曲面重組、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等，清楚顯示病灶形態(tài)學(xué)特征及與周圍血管的關(guān)系。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)及定性診斷采用LDCT掃描重建，效果顯著。通過多平面重建尋找良惡性病變的征象，從而達(dá)到早期診斷的目的，通過研究發(fā)現(xiàn)，通過薄層多平面重建，更容易顯示GGO中的實(shí)性成分的有無及比例，根據(jù)文獻(xiàn)資料，其實(shí)性成分的比例越大惡性程度越高，同時(shí)更容易顯示毛刺、分葉、空泡征、胸膜凹陷癥及腫瘤血管移動(dòng)-聯(lián)通征等惡性征象，同時(shí)對(duì)小結(jié)節(jié)的實(shí)性與非實(shí)性、純磨玻璃及混雜磨玻璃有明確的鑒別意義[3]。

總之，早期肺癌有典型影像表現(xiàn)，通過LDCT能夠在大大降低輻射劑量的前提下及早發(fā)現(xiàn)X線平片不能發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃密度影，并通過增強(qiáng)CT掃描及各種后處理，對(duì)早期肺癌做出早期診斷，及早手術(shù)大大提高肺癌患者的5年生存率。對(duì)于不典型病例，因早期肺癌多為乏血供，惰性生長(zhǎng)，應(yīng)該定期復(fù)查，如果復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)病灶體積增大，病灶中間密度增加變實(shí)，要及早終止復(fù)查，及早手術(shù)。

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