規(guī)培中神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)的反思

張振興

神經(jīng)外科是一門?？菩詮姟l(fā)展迅速的學(xué)科，而神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位的研究生絕大多數(shù)來源于缺乏臨床經(jīng)驗的本科畢業(yè)生，面臨著培養(yǎng)質(zhì)量不高、臨床實踐技能弱等問題[1]。實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）和專業(yè)學(xué)位碩士研究生（簡稱專碩）教育并軌是一種全新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[2]。如何將神經(jīng)外科專碩的培養(yǎng)和規(guī)培有機的結(jié)合起來，成為當今亟待解決的重要問題。從2012年開始，我校的神經(jīng)外科教研室嘗試將兩種醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式有機融合起來，在5年的實踐中，取得了一定的經(jīng)驗，這將為新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的探索提供一定的借鑒。

1 實驗對象

實驗對象為2012年9月—2017年9月在錦州醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科二病區(qū)學(xué)習(xí)的應(yīng)屆神經(jīng)外科專業(yè)型碩士研究生。

2 實驗方法

2.1 統(tǒng)一二者的培養(yǎng)目標

我科設(shè)定研究生的培養(yǎng)目標是在確保高質(zhì)量完成研究生教育的基礎(chǔ)上，強化臨床實踐能力的培養(yǎng)，加強科研素質(zhì)的提高和醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，以培養(yǎng)具有獨立的臨床診斷經(jīng)驗，嫻熟的臨床實踐技能和高素質(zhì)的科研能力為最終目的，以獲得碩士研究生畢業(yè)證書、學(xué)位證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書（四證）為最終評價指標[3]。

2.2 建立行之有效的培養(yǎng)方案

2.2.1 合理安排通科輪轉(zhuǎn)時間 著重在二級學(xué)科范圍內(nèi)進行臨床訓(xùn)練，在三級學(xué)科進行科研培養(yǎng)。

2.2.2 努力發(fā)揮研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)作用 我科最大限度的發(fā)揮導(dǎo)師對研究生培養(yǎng)的作用，使導(dǎo)師不僅僅傳授給研究生理論知識，實踐技能，臨床疾病的診療思路，還要傳授正確的人生觀和價值觀。

2.2.3 明確神經(jīng)外科的主要培養(yǎng)技能，實行手把手教學(xué)方法 我科明確了研究生需要掌握的神經(jīng)外科主要操作技能，由帶教教師在平時對專碩手把手教授查體、手把手教授操作等，并多次重復(fù)，增強研究生的直觀操作技能。

2.2.4 明確帶教教師的責、權(quán)、利 使研究生本人及帶教教師都知曉培養(yǎng)計劃，并嚴格執(zhí)行，使雙方互相監(jiān)督，有的放矢。

2.3 多途徑培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)中的神經(jīng)外科研究生

2.3.1 加強神經(jīng)外科研究生規(guī)培中的基礎(chǔ)知識的培訓(xùn) 在規(guī)培過程中，設(shè)定每周一次由專門的副高級以上的臨床教師結(jié)合典型的神經(jīng)外科疾病講述神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)等理論知識以垂體瘤為例，既可以學(xué)習(xí)組織學(xué)中垂體的基本結(jié)構(gòu)和功能，又可以講述垂體的神經(jīng)解剖關(guān)系，還可以與通過分泌的激素與內(nèi)分泌疾病有機相連，并與診斷學(xué)有機結(jié)合，也可以通過巨大垂體瘤所產(chǎn)生的壓迫癥狀與眼科知識密切結(jié)合。這樣通過典型病例的講述，使學(xué)生能深刻的體會臨床疾病的復(fù)雜性，也更深刻的明確理論知識學(xué)習(xí)的重要性。

2.3.2 加強臨床實踐能力的培養(yǎng) 從神經(jīng)外科研究生進入科室的第一天，設(shè)定專門的主治醫(yī)師帶領(lǐng)學(xué)生進行常規(guī)操作的規(guī)范化培訓(xùn)，督促學(xué)生多觀摩現(xiàn)場手術(shù)，盡量增加學(xué)生上臺實踐的機會，定期考核學(xué)生的手術(shù)操作技巧，同時開放多個微信群，使學(xué)生觀摩來自宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等知名醫(yī)院醫(yī)生直播的手術(shù)錄像和病例討論。同時，每周五下午為病例討論時間，討論典型的疑難病例的診斷、鑒別診斷及治療原則等。

2.3.3 提高研究生的科研能力 專碩在完成臨床技能的培養(yǎng)的同時，還要完成畢業(yè)學(xué)位論文，因此研究生不僅要具有扎實的臨床技術(shù)還應(yīng)具有一定的科研能力。首先其學(xué)位論文的選題不能脫離臨床實踐，可針對臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行選題，著眼于解決實際問題。其次要秉承嚴謹?shù)目茖W(xué)作風，采取科學(xué)的實驗方法完成學(xué)位論文。最后要注重研究生創(chuàng)新性的培養(yǎng)，專業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)習(xí)時間有限，這就要求研究生導(dǎo)師充分發(fā)揮指導(dǎo)作用，積極的調(diào)動研究生的科研思路，挖掘潛在的科研能力。

2.3.4 加強研究生醫(yī)德教育的培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn) 首先，進行有效的崗前培訓(xùn)。在研究生進入科室前由專門的教師進行人文主義教育，強化人文理論和臨床診療的有機結(jié)合。其次培育優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風、嚴謹求實的工作作風，培養(yǎng)研究生與患者的溝通能力與技巧，充分尊重患者的知情權(quán)及隱私權(quán)。再次強調(diào)帶教老師言傳身教的示范作用。最后了解醫(yī)療糾紛處理的原則、 標準、 程序和方法?？赡M醫(yī)患糾紛場景，現(xiàn)場教授發(fā)生糾紛時的處理原則，掌握解決醫(yī)患糾紛的應(yīng)急預(yù)案。通過多方面行之有效的措施培養(yǎng)專碩成為具備高尚醫(yī)德和高超醫(yī)技的合格臨床醫(yī)師。

2.4 加強規(guī)培教師師資力量建設(shè)

2.4.1 甄選帶教教師，在帶教前制定帶教教師資質(zhì)的考核標準。帶教教師必須是具有全日制碩士研究生學(xué)歷，在臨床工作5年以上的主治醫(yī)師，同時，具有扎實的理論基礎(chǔ)和高度的責任心。

2.4.2 明確神經(jīng)外科教研室主任為直接領(lǐng)導(dǎo)者和責任人，由其指定專碩在科室學(xué)習(xí)期間必須掌握的基本臨床知識和專業(yè)技能。

2.4.3 明確帶教教師的責權(quán)利，建立監(jiān)督考核機制，評估帶教教師的帶教效果，醫(yī)患溝通能力等，使帶教教師的帶教效果與其職稱晉升掛鉤，激發(fā)其教書育人的責任感和使命感。

2.4.4 聘請外院有經(jīng)驗的專家對帶教教師進行專業(yè)化的培訓(xùn)。

2.4.5 在帶教過程中，根據(jù)實際情況，科室主任與帶教教師及時溝通，針對不同學(xué)生的理解和接受情況，靈活修改規(guī)培研究生的培養(yǎng)計劃；帶教結(jié)束后，統(tǒng)一總結(jié)對規(guī)培研究生的帶教經(jīng)驗和體會，尋找不足，為以后研究生的規(guī)培奠定基礎(chǔ)。

3 結(jié)果

通過5年的學(xué)習(xí)，我科室共培養(yǎng)了10名專業(yè)學(xué)位研究生，全部通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及碩士學(xué)位論文的答辯，全部獲得碩士研究生畢業(yè)證書、學(xué)位證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。

4 討論

神經(jīng)外科專碩的教育和規(guī)培的培養(yǎng)目標和培養(yǎng)內(nèi)容是一致的，它們均要求學(xué)生具有較強的臨床醫(yī)學(xué)實踐能力和診療水平。統(tǒng)一二者的培養(yǎng)目標將有利于節(jié)約人力、時間和醫(yī)療培訓(xùn)資源，有利于進一步完善醫(yī)學(xué)生的教育體系[4]。因此，我院統(tǒng)一了兩者的培養(yǎng)目標。

從前要求神經(jīng)外科專碩進行通科輪轉(zhuǎn)，其通科輪轉(zhuǎn)時間所占比例遠大于專科訓(xùn)練時間，學(xué)生的本專業(yè)素質(zhì)難以達到并軌的預(yù)期目標。鑒于這種情況，我科以國家的規(guī)定為基礎(chǔ)，根據(jù)我科實際情況建立了神經(jīng)外科研究生的規(guī)培方案。首先安排好各科室的輪轉(zhuǎn)實習(xí)表，明確各科輪轉(zhuǎn)的目標，這樣可確保研究生在有限的時間內(nèi)掌握所到科室的常見疾病和多發(fā)疾病，提高縱向診斷和治療疾病的能力。由于當今科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和水平不斷更新，高精尖診療技術(shù)的應(yīng)用，碩士研究生很難親自參與到手術(shù)治療中。為了避免研究生成為手術(shù)中的匆匆看客，我科明確神經(jīng)外科的主要培養(yǎng)技能，由帶教老師實行手把手教學(xué)，而帶教教師在并軌后研究生的培養(yǎng)中發(fā)揮著重要的作用。因此，我科明確帶教教師的教學(xué)效果將與職稱評定和年終考核掛鉤，提高帶教教師的積極性和主動性，切忌“流水式”管理和“跟班式”管理[3]。

神經(jīng)外科屬于實踐性與理論性很強的學(xué)科，其疾病復(fù)雜且與多門基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)具有著千絲萬縷的聯(lián)系[5-6]。然而在醫(yī)學(xué)院校中，神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)中屬于非主干課程，其理論課的教學(xué)時數(shù)少，授課內(nèi)容偏少。而神經(jīng)外科學(xué)與神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和病理生理學(xué)等有著密切的聯(lián)系，其基礎(chǔ)知識的復(fù)雜性和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專業(yè)性大大限制了學(xué)生的理解能力和思維能力。扎實的基礎(chǔ)知識是成為優(yōu)秀臨床工作者的前提[7]，因此我科著重于加強神經(jīng)外科專碩規(guī)培中基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)。我科不僅僅通過多科室教師的教授，同時應(yīng)用強大的現(xiàn)代化通信技術(shù)（如微信，網(wǎng)絡(luò)會議直播等）及時向?qū)W生傳播先進的診療技術(shù)和治療理念。

因為神經(jīng)外科專業(yè)的復(fù)雜性，同時由于實踐教學(xué)學(xué)時的限制，很多醫(yī)學(xué)院校并沒有設(shè)立神經(jīng)外科學(xué)的臨床見習(xí)機會，同時由于醫(yī)學(xué)院校學(xué)生面臨巨大的就業(yè)和升學(xué)壓力，很多本科學(xué)生在臨床實習(xí)階段把精力全部用于備考，放棄了臨床實習(xí)機會[8]。所以大多數(shù)神經(jīng)外科專碩只是具有理論知識，實踐操作能力非常薄弱。因此我科從研究生入科的第一天就通過導(dǎo)師和帶教教師樹立其嚴格的實踐操作意識，抓住一切機會培養(yǎng)研究生的實踐操作能力，使其實踐操作水平極大的提高。

研究生科研意識和科研能力的培養(yǎng)，是研究生整個培養(yǎng)計劃的重點之一。教會他們?nèi)绾螐氖驴蒲泄ぷ?，是培養(yǎng)“21世紀創(chuàng)新型、復(fù)合型人才”的前提條件，是整個研究生教育的核心[9]。我科在培養(yǎng)專碩中不把完成學(xué)位論文當做專碩的最終目的，而把它作為提高專碩科研能力的一種手段。在完成學(xué)位論文的過程中，始終堅持把科研貫穿在臨床學(xué)習(xí)中，采用多種手段查找國內(nèi)外的先進資料，閱讀相關(guān)論著，同時定期舉行研討會,進行文獻的討論，增長科研素養(yǎng)，力爭培養(yǎng)出“臨床與科研技能并重，創(chuàng)新與協(xié)作精神兼?zhèn)洹钡母咚刭|(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

以往醫(yī)學(xué)研究生教育多側(cè)重于其臨床工作能力的培養(yǎng)，常常忽略了醫(yī)師與患者及其家屬溝通交流能力的培養(yǎng)。而神經(jīng)外科疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率等特點，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟及精神負擔[10]，醫(yī)患矛盾及因此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛愈演愈烈。面對當前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，面對剛剛進入臨床的“醫(yī)療小白”強化規(guī)培專碩的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)就顯得十分必要。我科培養(yǎng)研究生站在患者的角度換位思考，樹立專碩“以人為本”“以患者為中心”的理念，使病患及家屬真正感到被平等對待[11]。同時發(fā)揮帶教教師的言傳身教作用，潛移默化的影響學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。通過我們多方面的培訓(xùn)，學(xué)生普遍反應(yīng)在對待患者時，不再畏首畏尾，能自信且耐心的與其交流，患者的普遍反應(yīng)良好。

帶教老師就像深海的燈塔，指明了學(xué)生前進的方向，其專業(yè)化素質(zhì)和高度的責任心直接影響了規(guī)培研究生一生的職業(yè)素養(yǎng)。因此，我科制定了一系列的制度來選拔和考核帶教教師，要求其始終堅持“育人而非用人”的帶教心態(tài)[2]。神經(jīng)外科醫(yī)生面臨著巨大的工作壓力，要在繁重的工作同時肩負帶教責任，可能會影響帶教效果。我科又確定了一系列的獎勵政策，使其與帶教教師的職稱晉升等掛鉤，有效激發(fā)了帶教教師的工作熱情和責任心。

神經(jīng)外科是外科學(xué)中的一顆明珠，隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異的進步，其對高素質(zhì)神經(jīng)外科人才的需求越來越急迫。而神經(jīng)外科專碩的教育與住院醫(yī)師規(guī)培有機結(jié)合，能夠切實保障研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，極大的節(jié)省了教育培訓(xùn)資源，有效的提高人才培養(yǎng)效率，從而解決專業(yè)學(xué)位研究生教育的從業(yè)資格認證相銜接等的難題[12]，這將有利于醫(yī)學(xué)碩士研究生教育體制的完善，有利于醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)出更高層次的復(fù)合型、實用型醫(yī)學(xué)人才。

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