患者中心教學(xué)和電子標準化病人在肺部體征見習(xí)中的應(yīng)用

顓孫永勛 李建國

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁學(xué)科，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的重要環(huán)節(jié)[1]。診斷學(xué)也是一門實踐操作性非常強的學(xué)科，呼吸系統(tǒng)體征見習(xí)是診斷學(xué)學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容之一，呼吸系統(tǒng)體征包括視診、觸診、叩診、聽診4個方面，呼吸系統(tǒng)體征的教學(xué)需要大量的示教患者，而學(xué)生和患者數(shù)量上的矛盾，顯示出教學(xué)資源的相對缺乏。以患者為中心的教學(xué)，結(jié)合臨床實例加深學(xué)生對呼吸系統(tǒng)正常及異常體征的臨床印象，并結(jié)合臨床實例講解各呼吸系統(tǒng)異常體征的發(fā)生機制及臨床意義，在臨床帶教過程中收到了非常好的效果。然而，隨著學(xué)生的增加，而患者和示教體征的相對缺乏，需要其他的教學(xué)方式作為補充。為了克服這些問題，我校引進了心肺聽診觸診電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)。如何使以患者為中心的教學(xué)與電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)有機結(jié)合，充分發(fā)揮它在教學(xué)中的作用，是值得探討的重要問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2015級本科生中隨機抽取70名學(xué)生，其中，男性33名、女性37名，年齡19～22歲，平均年齡（20.5±0.13）歲，進行以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子標準化病人教學(xué)，研究時間2017年4月14日—2017年11月16日。

1.2 研究方法

1.2.1 以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子標準化病人教學(xué)的實施 （1）呼吸系統(tǒng)體格檢查規(guī)范示教：先由老師示教肺部體格檢查的標準手法，包括視診、觸診、叩診、聽診，視診包括胸廓外形，觸診包括語音震顫、胸壁壓痛、胸廓擴張度、胸膜摩擦感，叩診包括整體叩診、肺下界、肺下界移動度，聽診包括支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音的特點及聽診部位，然后學(xué)生分組練習(xí)肺部體檢的手法。

（2）以患者為中心的教學(xué)：在病房選取具有典型臨床體征的患者，體征包括異常呼吸音、干啰音、濕啰音等，選取的疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺炎、支氣管擴張、氣胸、胸腔積液等，先將患者的臨床資料發(fā)送給學(xué)生，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)呼吸系統(tǒng)異常體征及其產(chǎn)生的機制，呼吸系統(tǒng)常見疾病的異常體征。然后由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生在病房床旁見習(xí)呼吸系統(tǒng)異常體征，并結(jié)合患者情況討論異常體征的發(fā)病機制及臨床意義，討論過程以學(xué)生為主體，老師引導(dǎo)發(fā)言。

（3）電子化標準病人教學(xué)系統(tǒng)：電子化標準病人教學(xué)在中山大學(xué)北校區(qū)臨床技能培訓(xùn)中心進行，學(xué)生分組進行電子標準化病人肺部體征的聽診、觸診練習(xí)，電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)主要由多媒體教學(xué)軟件和仿真人體模型兩部分組成。通過軟件編寫的控制程序，對模擬人實行智能化操作控制。該設(shè)備具有教師控制臺和學(xué)生實驗臺，教師可根據(jù)教學(xué)需要靈活地采用全體教學(xué)、分組教學(xué)和個別輔導(dǎo)等多種教學(xué)方式。肺部聽診觸診電子標準化病人為上半身人體模型，其內(nèi)部為腔性結(jié)構(gòu)，有特制的音頻傳播介質(zhì)，體表有胸部骨骼標志及肺部聽診部位。教學(xué)軟件將文字、聲音、圖像、解剖、生理、病理、X線、CT有機地結(jié)合起來。呼吸音系在典型患者身上直接采集編輯而成，質(zhì)感逼真。

1.2.2 效果評價 （1）隨堂小測：為了評價以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子標準化病人教學(xué)進行了隨堂小測，在呼吸系統(tǒng)體征見習(xí)完以后進行，題型包括英譯中、名詞解釋和簡答。滿分為100分，大于或等于90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，小于60分為不及格，優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

（2）電子標準化病人系統(tǒng)臨床技能考核：教師設(shè)計好各種異常肺部體征，讓學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)，根據(jù)模擬病人表現(xiàn)的癥狀，通過觸診、聽診和提供的影像學(xué)信息，做出診斷，并擬定診療方案。滿分為100分，大于或等于90分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，小于60分為不及格，優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

（3）問卷調(diào)查：在所有課時結(jié)束后、考試前，對教學(xué)效果進行開放式不記名問卷調(diào)查，問題包括：①提高學(xué)習(xí)興趣；②便于理解、記憶；③愿意課后練習(xí)；④有助于適應(yīng)臨床；選項為明顯、輕微、不明顯；認可度=（明顯+輕微）/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 小測成績

70名學(xué)生的考核平均成績?yōu)椋?3.2±2.3）分，優(yōu)秀率為65.7%。

2.2 電子標準化病人臨床技能考核

70名學(xué)生的考核平均成績?yōu)椋?0.4±3.5）分，優(yōu)秀率為62.9%。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

（1）提高學(xué)習(xí)興趣：認可度91.4%；（2）便于理解記憶：87.1%；（3）愿意課后練習(xí)：84.3%；（4）有助于適應(yīng)臨床：認可度95.7%。

3 討論

以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)在診斷學(xué)呼吸系統(tǒng)體征見習(xí)方面取得了較好的效果，小測成績高于往年的平均成績，在學(xué)生的認可度方面以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子標準化病人教學(xué)系統(tǒng)在學(xué)生中取得了較高的認可度。

以患者為中心的教學(xué)以病例為導(dǎo)向，在病例分析的過程中將理論與實踐有機結(jié)合，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其應(yīng)用、交流、信息管理能力和科學(xué)的臨床思維模式[2]。以患者為中心的教學(xué)具有互動參與性，以病例為先導(dǎo)，以實例分析帶動學(xué)生共同參與，激發(fā)主動學(xué)習(xí)能力和潛能。以患者為中心的教學(xué)也具有情景性和探究性，診斷學(xué)不僅要求學(xué)生掌握完備的醫(yī)學(xué)知識和技能，而且要求學(xué)生逐步培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方法[3]。

由于患者來源的限制，一些必須掌握的陽性體征在臨床上不一定能讓每個學(xué)生都見到，而電子化標準病人則不存在這個問題，從而有效地彌補了教學(xué)資源的不足。該教學(xué)軟件在真實性和直觀性上較傳統(tǒng)方式有了較大進步。軟件中的呼吸音系利用先進的音頻信息采集裝置，在典型患者身上直接采集編輯，其性質(zhì)與人體的呼吸音性質(zhì)基本一致，解決了目前普遍應(yīng)用的模擬音教學(xué)中存在的較大失真的問題。教學(xué)內(nèi)容圖文并茂，較為直觀，易為學(xué)生所接受[4-8]。

電子化標準病人系統(tǒng)還是有其不足之處的。電子化標準病人畢竟與人體還是有些差異的，特別是肺部的觸診、叩診，很難模擬正常人體情況。因此電子化標準病人不能代替真正的患者，帶教老師不能僅依靠電子化標準病人教學(xué)，而應(yīng)把它作為補充和完善，這一點應(yīng)引起足夠的重視。因此采用了以患者為中心的教學(xué)方法聯(lián)合電子化標準病人，取長補短，收到了較好的效果[9-12]。

綜上所述，以患者為中心的教學(xué)聯(lián)合電子化標準病人教學(xué)，為培養(yǎng)學(xué)生扎實的臨床基本功提出了優(yōu)化的理論教學(xué)方法，經(jīng)實踐證明，這種方法是一種效果較好的教學(xué)方法。如何在實際工作中如何將兩種方法更好地結(jié)合起來，充分發(fā)揮現(xiàn)代化技術(shù)在教學(xué)活動中的優(yōu)勢需要在今后的工作中不斷努力。

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