辨證認(rèn)識(shí)癌痛患者阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘的中醫(yī)病機(jī)※

馬永劍 張鵬琳

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，寧夏 銀川 750002）

在WHO三階梯止痛治療方案中，對(duì)于重度癌痛的治療，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥發(fā)揮著中流砥柱的作用，而阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘（opioid-induced constipation，OIC）是主要不良反應(yīng)之一，有關(guān)研究數(shù)據(jù)報(bào)道發(fā)生率在60%以上，甚至有報(bào)道為90%～100%[2]，特別是強(qiáng)阿片類(lèi)藥物相關(guān)性便秘，其往往持續(xù)存在于阿片鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程，不僅給癌癥患者增加額外痛苦，嚴(yán)重影響阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果，對(duì)于癌痛患者生活質(zhì)量的改善亦是弊大于利，成為阿片類(lèi)藥物的使用瓶頸，嚴(yán)重困擾著癌痛患者應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。

目前，對(duì)于OIC形成的原因，西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為與多種因素有關(guān)，可有多種途徑，形成過(guò)程非常復(fù)雜。中醫(yī)藥對(duì)于癌癥及癌癥相關(guān)癥狀的干預(yù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于緩解癌痛、便秘等癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩死亡等方面均具有積極的效果。因此醫(yī)學(xué)界不少醫(yī)家提出晚期腫瘤患者采用姑息的治療方法，其主導(dǎo)和首選方案應(yīng)該以中醫(yī)藥為主的綜合治療方法。因此全面準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)癌痛患者OIC的中醫(yī)病機(jī)，對(duì)于癌痛患者的綜合治療具有重要意義。

中醫(yī)界對(duì)于癌痛患者OIC形成的機(jī)理及中醫(yī)病機(jī)，在進(jìn)行不斷地探索與研究。醫(yī)家學(xué)者應(yīng)用不同方法，從不同角度、層面進(jìn)行研究闡釋?zhuān)兄煌挠^點(diǎn)。1）通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，臨床觀察等進(jìn)行分析認(rèn)識(shí)，如趙寧俠等[5]應(yīng)用酶標(biāo)儀檢測(cè)一氧化氮 (Nitric；oxide，NO)的含量，應(yīng)用酶免法檢測(cè)血清中黃體生成素(LH)、濾泡刺激素 (FSH)、睪酮 (T)的含量；并參考《阿片類(lèi)藥物戒斷癥狀量表)(OWS)》，根據(jù)癥狀積分評(píng)定，前后對(duì)照研究顯示17例阿片類(lèi)毒品依賴(lài)者血清中LH、FSH、T、NO明顯低于健康人 (P＜0.01)戒斷癥狀腎陽(yáng)虛損積分評(píng)定，17例都有典型腎陽(yáng)虛損癥狀，結(jié)論：阿片類(lèi)毒品對(duì)人體性腺激素有嚴(yán)重的影響，引起性腺功能低下，腎陽(yáng)虛損明顯，認(rèn)定吸毒人員的中醫(yī)證型是以腎陽(yáng)虛損為主。張雅月等[6]收集61例應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物導(dǎo)致便秘患者，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 (SPSS 17.0)分析氣虛氣滯證與排便積分間的相關(guān)性與回歸性。結(jié)果：①患者氣虛氣滯證輕重程度與便秘輕重程度呈正向直線(xiàn)相關(guān)；②一元線(xiàn)性回歸結(jié)果顯示在回歸方程中，F(xiàn)=632.205，P=0.000＜0.001，提示回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即氣虛氣滯證候積分與排便積分存在一元線(xiàn)性關(guān)系。提出癌癥患者氣虛氣滯證的嚴(yán)重程度與服用嗎啡類(lèi)藥物所引發(fā)的便秘嚴(yán)重程度呈高度的相關(guān)性，且二者具有一元線(xiàn)性回歸關(guān)系。2）把阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥與阿片做類(lèi)比，從阿片的中醫(yī)性味功用等方面的特點(diǎn)角度做以分析。中藥學(xué)認(rèn)為阿片有毒，其氣味香竄，能徑入十二經(jīng)，性溫、燥，味辛、苦、酸、澀，故云“吸之入口，直行清道，頃刻而遍一身”。如周興宏[7]認(rèn)為美施康定片，性味辛溫燥烈，易于損傷津液，耗傷氣血。癌癥患者素體臟腑氣血虧虛，氣血失調(diào)，服用美施康定片后正氣更傷，血虛津虧，腸道失潤(rùn)，導(dǎo)致糟粕停聚，大便秘結(jié)。焦海強(qiáng)等[8]提出從中醫(yī)藥理論分析，嗎啡類(lèi)藥物溫燥傷津耗液，采用增水行舟法治療效果明顯。尹艷芬等[9]認(rèn)為OIC形成機(jī)理與中醫(yī)之“氣陰兩虛、燥熱內(nèi)結(jié)”相似。3）從阿片類(lèi)藥物的中樞神經(jīng)及腸道外周神經(jīng)抑制作用分析，重視阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜與收澀之性，如蔡亞麗等[10]認(rèn)為癌癥患者服用嗎啡引起便秘，其中抑制胃腸蠕動(dòng)、抑制胃腸道腺體分泌消化液、抑制中樞神經(jīng)是引起便秘的三種主要機(jī)制。4）結(jié)合患者臨床狀況具體辨證分析。張洪亮等[11]認(rèn)為美菲康所致的便秘，有陰結(jié)和陽(yáng)結(jié)兩種證型，臨床陰結(jié)證型更為多見(jiàn)，病機(jī)為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，故臨證采用益氣通幽、養(yǎng)血潤(rùn)燥、滋陰通便等法治療。王剛等[12]認(rèn)為晚期癌癥患者多罹病日久，年老體衰，應(yīng)用嗎啡等，受藥毒損傷，極易導(dǎo)致耗血傷液，久致陰虛，陰虛內(nèi)熱，暗耗精血津液，脾虛不運(yùn)，胃熱腸燥，便澀腸道而發(fā)病。6)認(rèn)為阿片對(duì)脾胃之氣損傷。郭利華等[13]認(rèn)為嗎啡類(lèi)藥物相關(guān)便秘，其中醫(yī)病機(jī)為嗎啡類(lèi)藥物損傷脾胃，影響大腸之傳導(dǎo)功能，大小腸皆屬于胃，大腸的傳送糟粕功能是胃通降功能的延續(xù)；同時(shí)脾的轉(zhuǎn)輸，津液的濡潤(rùn)對(duì)于大腸傳化糟粕具有重要作用，脾胃升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕不能排泄，故出現(xiàn)便秘，致燥熱內(nèi)結(jié)，屬虛中挾實(shí)之證。

綜上所述，中醫(yī)醫(yī)家及學(xué)者關(guān)于癌癥患者OIC中醫(yī)病因病機(jī)的觀點(diǎn)復(fù)雜多樣，這與癌癥類(lèi)別、分期及個(gè)體差異有關(guān)，不同種類(lèi)，不同分期，不同痛閾，以及性格，家庭及環(huán)境因素，飲食習(xí)慣等諸多方面的不同，都影響著OIC的形成與癥狀輕重，可以說(shuō)在病機(jī)原本就復(fù)雜的癌癥、癌痛基礎(chǔ)上，由于阿片類(lèi)藥物的介入，其病機(jī)必然更加復(fù)雜。因此單從一方面或一角度認(rèn)識(shí)OIC中醫(yī)病機(jī)，有失全面，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想，以辯證法分析，對(duì)于癌癥患者OIC的形成，癌痛患者的癌癥病體是內(nèi)因，是基礎(chǔ)，阿片類(lèi)藥物是外因，對(duì)于所有OIC患者，其外因雖均相同，但其內(nèi)因必然有差異，其形成的結(jié)果必然就有不同。因此不同部位腫瘤，或同一部位腫瘤不同分期階段及不同類(lèi)型，以及相同腫瘤不同體質(zhì)的患者，服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其形成的中醫(yī)病機(jī)，證型亦不相同。對(duì)于中晚期癌痛患者，只能采取姑息治療，而首要的就是緩解疼痛，但選擇應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，其治療作用是鎮(zhèn)痛，但其引起便秘又成為致病之邪，且阿片類(lèi)藥物乃公認(rèn)的“毒品”，能夠毒傷人體正氣，消磨人之精神意志。癌癥患者，正氣先傷，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血津液俱損傷，可因體質(zhì)的不同，表現(xiàn)為陽(yáng)結(jié)便秘與陰結(jié)便秘，其素體陽(yáng)虛者，易為陰邪所傷，癌毒內(nèi)藏，辛溫燥烈之阿片類(lèi)藥物耗傷津液，閉塞氣機(jī)，陽(yáng)氣不得外通運(yùn)行，癌毒閉藏于內(nèi)而不出，更傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛不得施運(yùn)，故糟粕不出而便秘；其素體陰虛血虧、津液不足者，易為陽(yáng)邪所傷，癌毒暗耗陰津，阿片類(lèi)辛溫燥烈，消爍津液，損傷陰血，導(dǎo)致腸道失潤(rùn)而燥結(jié)便秘。邪氣襲虛，虛處藏奸，某一臟腑癌變，正是該臟腑正氣虧虛，而癌毒乘虛內(nèi)生而結(jié)聚[14]，如郭氏所論，阿片類(lèi)藥物影響氣機(jī)，以致脾胃升降失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，三焦壅塞，津液不布，腸府燥結(jié)而傳運(yùn)失常，故而引發(fā)便秘。一方面癌癥發(fā)病的遺傳性特點(diǎn)與先天精氣不足有關(guān)，另一方面久病及腎，因此中晚期癌痛患者常有腎虛的表現(xiàn)?？傊畯膬?nèi)因與外因關(guān)系分析，癌癥、癌痛患者OIC病機(jī)的顯著特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑正氣虧虛與痰濕、水飲、瘀濁、六淫之邪相互膠結(jié)并存，呈現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜，燥濕相混，正虛邪結(jié)，整體陰陽(yáng)失調(diào)等復(fù)雜情形。因此對(duì)于癌痛患者的OIC中醫(yī)病機(jī)證型，必須要將阿片類(lèi)藥物的中藥性味、作用機(jī)制、致病特點(diǎn)等與患者癌癥病情病機(jī)相結(jié)合以綜合分析，切記片面的分析和論治，以免治療不效，使病情病機(jī)更為復(fù)雜，甚至產(chǎn)生不良后果，變生不測(cè)。

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