李向榮教授治療痹癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

黃 杰 李向榮

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

李向榮教授系中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，行醫(yī)30余年，中西醫(yī)理論知識(shí)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療痹癥的臨床經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外邪侵襲后，氣血運(yùn)行不暢，而引起筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)、肢體等處疼痛、酸楚、重著、麻木、關(guān)節(jié)腫大和屈伸不利等，統(tǒng)稱(chēng)為痹癥[1]。臨床上多見(jiàn)于頸椎病、肩周炎、腰椎間盤(pán)突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病等病。

1 痹癥的病因病機(jī)

1.1 風(fēng)寒濕邪 《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！痹缭谙惹貎蓾h時(shí)期，古人就已經(jīng)對(duì)痹癥的病因病機(jī)與風(fēng)、寒、濕邪有關(guān)。張仲景認(rèn)為“風(fēng)寒濕”中“濕邪”為痹癥的主要病因?！督饏T要略》云：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。”指出濕邪累積關(guān)節(jié)筋骨，繼而出現(xiàn)疼痛、煩躁等癥狀。

1.2 痰瘀阻滯 風(fēng)寒濕邪入侵，氣血運(yùn)行受阻，使血脈凝滯，導(dǎo)致產(chǎn)生瘀血。而痰的產(chǎn)生，一是外感濕邪，日久不除，濕聚成痰；二是飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕成痰；三是痹癥遷延不愈，正虛邪戀，津凝為痰，停積日久不除，導(dǎo)致氣血瘀滯，形成痰瘀互結(jié)的嚴(yán)重痹癥，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形[2]。

1.3 正氣虧虛 正氣是人體抵抗疾病的能力，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。可見(jiàn)，正氣不足是痹癥發(fā)生的內(nèi)在因素。人體先天稟賦不足，則臟腑功能低下，《靈樞·五變》中就指出“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”。痹證日久病在筋骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，易感受風(fēng)寒濕邪。

2 辨證論治

李向榮教授認(rèn)為痹癥多由正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲所致，治療上以祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益肝腎為主，常用獨(dú)活寄生湯加減，使用獨(dú)活、桑寄生、桂枝、川芎、白芍、黨參、秦艽、細(xì)辛、茯苓、海風(fēng)藤、威靈仙、烏梢蛇、薏苡仁、黃柏、杜仲、川烏、附片、豨薟草等藥。獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂枝祛風(fēng)寒濕邪，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、川芎、白芍養(yǎng)血和血，黨參、茯苓、甘草健脾益氣。疼痛較劇，可加川烏，寒邪偏盛，可加附子，濕邪偏勝，可加薏苡仁、海風(fēng)藤、威靈仙，正虛不甚，可去人參、地黃。李向榮教授在治療同時(shí)也強(qiáng)調(diào)患者平時(shí)應(yīng)注意局部防寒保暖，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感冒。

3 典型醫(yī)案

3.1 肩周炎 趙某，男，58歲，初診2018年6月17日?；颊?年前逐漸出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展、上舉、后伸受限，天氣變化時(shí)癥狀明顯，納可，夜寐差，小便黃，大便正常。舌淡紅苔黃膩，脈沉細(xì)。血壓：120/80 mmHg。治法以祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益肝腎為主。處方：羌活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎10 g，白芍20 g，黨參20 g，黃芪30 g，秦艽10 g，細(xì)辛3 g，杜仲10 g，狗脊10 g，威靈仙10 g，海風(fēng)藤10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁60 g，茯苓20 g。服藥7劑后訴上癥較前稍好轉(zhuǎn)。遂繼予上方7劑，患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較前增大，小便已正常，遂去黃柏、蒼術(shù)，繼服7劑后患者訴肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，活動(dòng)范圍已大致正常。

按：本案患者年老肝腎不足、氣血虧虛，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，邪滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯發(fā)為肩痹。治法以祛風(fēng)散寒除濕，補(bǔ)益肝腎為主。方中羌活、桂枝、秦艽、威靈仙、海風(fēng)藤、薏苡仁、細(xì)辛祛風(fēng)散寒除濕，川芎、白芍、黨參、黃芪益氣養(yǎng)血，細(xì)辛止痛，桑寄生、杜仲、狗脊補(bǔ)益肝腎，黃柏、蒼術(shù)清利下焦?jié)駸?。李向榮教授認(rèn)為川芎用至10~15 g，白芍用至20~30 g止痛功效更好，患者小便色黃，舌苔黃膩有明顯濕熱之象，故加黃柏、蒼術(shù)，重用薏苡仁至60 g以加強(qiáng)祛濕之功。痹癥患者多有痰濕、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸、熟地過(guò)于滋膩，易阻滯氣機(jī)，不利于經(jīng)絡(luò)疏通，除非確有血虛之證，一般不用。

3.2 腰椎間盤(pán)突出癥 陳某，男，39歲，初診2018年3月25日?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰痛，坐起時(shí)加重，夜間疼痛明顯，無(wú)下肢放射痛，在外院行腰椎CT示：L4/5椎間盤(pán)突出。舌暗苔薄白脈弦滑，查體：L4/5椎旁左側(cè)壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+）。處方：獨(dú)活10 g，桑寄生20 g，桂枝10 g，川芎15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，秦艽10 g，黨參20 g，細(xì)辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，威靈仙10 g，海風(fēng)藤10 g，烏梢蛇5 g，薏苡仁60 g，川烏5 g（先煎）。服藥7劑后患者覺(jué)腰痛稍減輕，腰腿部活動(dòng)仍受限，故在原方基礎(chǔ)上加黃柏5 g，豨薟草10 g，繼服7劑。再診時(shí)患者訴活動(dòng)后腰痛較前稍有加重，且服藥后全身皮膚瘙癢，故去烏梢蛇，加制附片5 g（先煎）。服上方后腰痛基本消失，未再覺(jué)瘙癢，囑其繼服上方7劑以鞏固療效。

按：腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙。中醫(yī)統(tǒng)歸為 “腰痛”或 “痹癥”，多由感受寒濕、跌撲損傷及腎虛所致，尤以寒濕引起的腰痛居多，寒濕腰痛多因勞累汗出后，衣著濕冷，當(dāng)風(fēng)受寒，或久居濕處，淋雨涉水，寒濕之邪客于經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通而致腰痛。李向榮教授在初診時(shí)以散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)為主。方中獨(dú)活為君藥，善除久痹，且性善下行，以祛下焦及筋骨間風(fēng)寒濕邪。臣以細(xì)辛、秦艽、威靈仙、海風(fēng)藤、烏梢蛇及辛熱之川烏共祛風(fēng)寒濕邪，佐以桑寄生、杜仲、牛膝等補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，桂枝、白芍通絡(luò)除痹，黨參、薏苡仁健脾去濕。二診時(shí)患者訴腰腿部活動(dòng)受限，故加黃柏、豨薟草除濕止痹。三診時(shí)患者訴服藥后全身瘙癢，考慮是由烏梢蛇引起的過(guò)敏反應(yīng)，遂在原方基礎(chǔ)上去烏梢蛇，加附片以散寒止痛鞏固療效。

3.3 膝骨關(guān)節(jié)炎 尹某，男，68歲，初診2018年5月20日。患者2月前出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，外院X片示：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。局部腫脹，灼熱感，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛明顯，口感，納寐可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：桑寄生20 g，桂枝10 g，黨參20 g，茯苓15 g，川芎15 g，白芍20 g，秦艽10 g，細(xì)辛3 g，牛膝20 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，薏苡仁90 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，威靈仙10 g，烏梢蛇5 g。服藥7劑后疼痛如前，但腫脹較前減輕，大便偏稀，2～3次/天，在原方基礎(chǔ)上將黃柏減至5 g，薏苡仁減至60 g。繼服7劑后患者覺(jué)膝關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，灼熱感減輕，遂囑其繼服上方14劑以鞏固療效，服藥后膝關(guān)節(jié)腫痛基本消失。

按：膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。多見(jiàn)于中老年人群，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等。膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)是先天稟賦不足，或勞作虛損，或臟腑、氣血功能失調(diào)及外邪侵入、外傷久積所致[3]。本案患者以虛為主，治以除濕通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，患者年老、疼痛日久，故加續(xù)斷以加強(qiáng)補(bǔ)腎之功，而局部有紅腫熱痛等表現(xiàn)，故加黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)以清熱利濕。

4 結(jié)語(yǔ)

痹癥主要指因風(fēng)、寒、濕等外邪侵入人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢的病癥。主要表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位的酸痛或麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大。李向榮教授認(rèn)為本病主要因正氣虧虛，感受外邪所致。一方面由于正氣不足，腠理不固，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，痹阻于肌肉、骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)之間，正氣受阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痹癥。另一方面飲食失節(jié)，體虛勞倦，起居異常，以及汗出當(dāng)風(fēng)等，也可導(dǎo)致風(fēng)寒濕等外邪乘虛而入，痹阻血脈經(jīng)絡(luò)之間，脈道運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不通，從而產(chǎn)生痹痛[4]。治療上以祛風(fēng)散寒除濕、補(bǔ)益肝腎為主。

在遣方用藥上，李教授有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于風(fēng)寒濕重者，可加用海風(fēng)藤、威靈仙、烏梢蛇以加強(qiáng)祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)之功效，也可酌情加用川烏。而經(jīng)過(guò)多年臨床使用，川芎常用至10～15 g，白芍用至20～30 g。方中合用加味二妙散，以加強(qiáng)祛濕之功，薏苡仁可用至60～90 g，酌情加用黃柏。教授認(rèn)為痹癥日久，患者多有痰濕、血瘀，一般不用當(dāng)歸、熟地，以免滋膩?zhàn)铚鈾C(jī)，不利于經(jīng)絡(luò)疏通。方中秦艽一藥，可在開(kāi)方時(shí)另包，因?yàn)樯贁?shù)患者在服藥后出現(xiàn)腹瀉，多與秦艽有關(guān)。如腹瀉不甚，可繼續(xù)服用，大部分病人在繼續(xù)服藥過(guò)程中腹瀉會(huì)減輕或緩解，如腹瀉較重，大便呈水樣，且量多，則可去秦艽不用。最后痹癥多為慢性病，病程纏綿日久，易反復(fù)發(fā)作，故在接診病人時(shí)應(yīng)囑患者樹(shù)立信心，耐心服藥，堅(jiān)持治療，在日常生活中應(yīng)注意局部防寒保暖，適當(dāng)鍛煉身體，預(yù)防感冒的發(fā)生，以防痹癥再發(fā)。