臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能考核的探索

張璐萍 張乃麗 劉洪付 逯鵬

改革開放以來，國家研究生教育事業(yè)取得了長足發(fā)展，研究生的培養(yǎng)規(guī)模逐年擴(kuò)大，根據(jù)培養(yǎng)目的不同，我國醫(yī)學(xué)研究生教育分為學(xué)術(shù)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位兩種類型[1]。學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)側(cè)重于提高學(xué)術(shù)理論水平和科學(xué)研究能力，以培養(yǎng)一批從事基礎(chǔ)理論、應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究的專門人才為目標(biāo)；專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)則側(cè)重于從事某一特定醫(yī)學(xué)專業(yè)，實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，該培養(yǎng)模式以培養(yǎng)一批高水平應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)[2]。對于專業(yè)學(xué)位研究生，臨床能力是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要體現(xiàn)，對臨床實(shí)踐能力的全面有效考核是研究生教育工作的重點(diǎn)，是規(guī)范管理研究生培養(yǎng)過程的重要環(huán)節(jié)[3-5]。

自實(shí)行專業(yè)學(xué)位教育制度以來，我國專業(yè)學(xué)位教育取得了迅速發(fā)展，基本形成了以碩士學(xué)位培養(yǎng)為主，博士、碩士、學(xué)士三個層次梯隊(duì)發(fā)展的專業(yè)學(xué)位教育體系。我省緊密結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，不斷優(yōu)化、調(diào)整研究生教育結(jié)構(gòu)，專業(yè)學(xué)位研究生教育事業(yè)取得了一定發(fā)展，培養(yǎng)了一批高層次、應(yīng)用型、復(fù)合型人才，為我省經(jīng)濟(jì)事業(yè)發(fā)展做出了一定貢獻(xiàn)。但是，我省專業(yè)學(xué)位研究生教育仍然存在社會對專業(yè)學(xué)位教育的重要性認(rèn)識不足、重視不夠，培養(yǎng)模式有待改進(jìn)，培養(yǎng)質(zhì)量有待進(jìn)一步提升等問題[6-10]。在將來的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中，如何實(shí)現(xiàn)分類培養(yǎng)即結(jié)合各專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)特點(diǎn)，做到因材施教和個性化培養(yǎng)目的，切實(shí)提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量，努力構(gòu)建適應(yīng)專業(yè)學(xué)位研究生教育需求的培養(yǎng)模式，積極開展課程改革，加大課程案例庫建設(shè)，實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂、國際化教育模式的改革，優(yōu)化課程體系、更新教學(xué)內(nèi)容，提高研究生的邏輯思維能力、推理能力、醫(yī)患溝通能力等實(shí)際工作能力，以及觀察問題、分析問題、解決問題的能力[11]。同時(shí)，做好監(jiān)督監(jiān)管工作，引入第三方評估監(jiān)管機(jī)構(gòu)，設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控保障體系，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)指標(biāo)和評估體系，對接專業(yè)學(xué)位研究生教育特點(diǎn)，符合應(yīng)用型高層次人才培養(yǎng)規(guī)律，逐步制定出由內(nèi)部評估、外部評估組成，機(jī)構(gòu)評估、自我評估和社會評價(jià)相結(jié)合的專業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量評估體系[12]。

結(jié)合國家、省市關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的相關(guān)文件，根據(jù)我校研究生教育工作實(shí)際，我校于2008年出臺了《濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核暫行規(guī)定》，主要通過修訂并規(guī)范臨床能力考核程序，使臨床能力考核真實(shí)地反映研究生的臨床技能水平，嚴(yán)把研究生培養(yǎng)質(zhì)量的“出口關(guān)”。2013年，我校獲批教育部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃試點(diǎn)項(xiàng)目單位”，主要進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革。以此次改革為指導(dǎo)，我校在早期臨床醫(yī)學(xué)研究生教育和技能考核經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化臨床實(shí)踐，遵循培養(yǎng)規(guī)律，理論聯(lián)系實(shí)際，探索出一條可以在省屬地方醫(yī)學(xué)院校廣泛推廣的臨床能力考核評價(jià)體系。經(jīng)過實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)新型體系能夠真實(shí)、有效地反映研究生的臨床思維、理論知識和技能操作能力。

我們建立的臨床能力考核評價(jià)體系主要包括思想品德素質(zhì)考核、轉(zhuǎn)科考核和綜合能力的考核等三部分內(nèi)容，旨在實(shí)現(xiàn)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核與國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床能力要求的一體化，達(dá)到提高研究生臨床實(shí)踐能力的目的。該考核采取定性考核與定量考核相結(jié)合的方式，從口試、筆試與實(shí)際操作三方面開展，由平時(shí)測評與綜合測評兩部分組成。具體考核內(nèi)容如下：

1 思想品德考核

1.1 考核內(nèi)容

遵紀(jì)守法與勞動紀(jì)律；敬業(yè)精神與工作的責(zé)任心；醫(yī)療道德與服務(wù)態(tài)度；醫(yī)療作風(fēng)與科學(xué)作風(fēng)；團(tuán)結(jié)協(xié)作與人際關(guān)系。

1.2 考核評定的等級和相應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)

單項(xiàng)評定考核的等級可以分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四部分。

綜合評定考核的等級標(biāo)準(zhǔn)需要按照上述提到的五項(xiàng)考核內(nèi)容綜合計(jì)算。優(yōu)秀等級是指各項(xiàng)評定的指標(biāo)中至少有4項(xiàng)獲優(yōu)秀等級，其他指標(biāo)的等級為良好；良好等級是指各項(xiàng)評定的指標(biāo)中至少包含3項(xiàng)優(yōu)秀等級，其他指標(biāo)沒有不合格等級；合格等級是指各項(xiàng)評定的指標(biāo)中均沒有不合格等級；不合格等級是指各項(xiàng)評定的指標(biāo)中有不合格等級出現(xiàn)。各項(xiàng)等級的具體評定標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則可以根據(jù)職業(yè)道德規(guī)范進(jìn)行評定。

1.3 考核組織

由各二級學(xué)科（科室）主任牽頭組成考核小組，根據(jù)思想品德考核指標(biāo)對本學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位申請人進(jìn)行評議和無記名評分，取平均分為該生的思想品德考核成績。考核小組成員由二級學(xué)科（科室）主任、輪轉(zhuǎn)的三級學(xué)科科主任、帶教教師或本學(xué)科指導(dǎo)小組成員、護(hù)士長組成。

2 轉(zhuǎn)科考核

2.1 考核要求

考核研究生是否具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，能否掌握本學(xué)科、專業(yè)的基本理論知識和基本技能，是否能夠按照培養(yǎng)方案完成各輪轉(zhuǎn)科室的培養(yǎng)要求。

2.2 考核辦法

研究生進(jìn)入科室后，由科室主任指定一名高年資主治醫(yī)師或副高級以上職稱醫(yī)師作為帶教教師。在輪轉(zhuǎn)科室期間，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生要對本人完成工作的數(shù)量和質(zhì)量做詳細(xì)記錄；輪完一個科室后，研究生要進(jìn)行自我小結(jié)。然后由輪轉(zhuǎn)科室主任、帶教教師、護(hù)士長、所在科室黨支部成員組成3～5人的考核小組，在廣泛征求科室工作人員意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究生在本科室臨床能力訓(xùn)練工作數(shù)量和質(zhì)量、政治思想表現(xiàn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況，對照臨床輪轉(zhuǎn)考核表中所列的考核指標(biāo)，對研究生進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、思想政治表現(xiàn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的考核評分，并書面評定該生在理論知識、臨床技能以及服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)等方面的表現(xiàn)。最后由輪轉(zhuǎn)科室科主任和導(dǎo)師簽字后送交二級學(xué)科教研室主任，由教研室匯總后統(tǒng)一送交醫(yī)院主管科室保存。醫(yī)院主管科室負(fù)責(zé)在研究生完成各科臨床輪轉(zhuǎn)后，統(tǒng)一將研究生臨床輪轉(zhuǎn)考核手冊送交研究生處培養(yǎng)科，存入研究生學(xué)習(xí)檔案。

2.3 考核組織

轉(zhuǎn)科考核由各醫(yī)院主管科室組織實(shí)施，由各輪轉(zhuǎn)科室主任具體負(fù)責(zé)。

3 臨床相關(guān)綜合能力的考核

臨床相關(guān)綜合能力主要指臨床基礎(chǔ)知識、臨床分析能力、臨床思維能力、臨床技術(shù)操作能力、臨床診療能力等各種能力。臨床綜合能力的考核是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士申請人在完成所有規(guī)定科室臨床輪轉(zhuǎn)后進(jìn)行的臨床能力綜合考核。臨床綜合能力考核合格者方可申請學(xué)位論文答辯，不合格者須重新進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)。

研究生在進(jìn)行臨床綜合能力考核前，必須提交本人的學(xué)位課程成績單、臨床輪轉(zhuǎn)考核手冊及診治的病例住院號，由醫(yī)院主管科室負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)科考核記錄。轉(zhuǎn)科考核記錄審核合格者，方可進(jìn)行臨床綜合能力的考核。

3.1 考核的要求

考核申請人是否已經(jīng)掌握了本學(xué)科方向相關(guān)專業(yè)和專業(yè)基礎(chǔ)知識，是否已經(jīng)具備了臨床邏輯思維能力和病例分析能力，是否能夠獨(dú)立處理本學(xué)科方向的常見病和多發(fā)病，是否已經(jīng)具備指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療工作的能力。

3.2 考核科目

臨床技能、臨床思維能力、專業(yè)課與專業(yè)外語。

3.3 考核內(nèi)容與方法

3.3.1 臨床技能考核 （1）病歷評估：由考核委員會隨機(jī)抽取申請人曾經(jīng)診治的5份完整病歷資料進(jìn)行評估。主要評估是否掌握了診治常見病的能力，包括病歷的書寫是否完整、規(guī)范，診斷是否準(zhǔn)確，治療是否及時(shí)、合理等內(nèi)容。（2）病例考核：由考核委員會選取1例申請者所在學(xué)科方向范圍內(nèi)的新入院患者為考核對象，由被考核人詢問病史，進(jìn)行體格檢查，提出診斷和鑒別診斷的依據(jù)以及治療原則等，并書寫完整病歷或者首次病程。原則上，選擇病例的診療應(yīng)涵蓋本學(xué)科方向臨床能力訓(xùn)練中應(yīng)該掌握的所有技能。（3）診斷治療技術(shù)的操作考核：內(nèi)科系統(tǒng)各學(xué)科專業(yè)主要考核輔助診斷方法或有關(guān)的特殊檢查，如胸穿、骨穿、腰穿、骨髓涂片、心電圖檢查、X光片診斷等；外科系統(tǒng)各學(xué)科專業(yè)主要考核手術(shù)操作；醫(yī)療技術(shù)各學(xué)科專業(yè)（如影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)）主要考核相關(guān)儀器的使用、操作以及診斷。對于內(nèi)科學(xué)專業(yè)研究生，需要考核1項(xiàng)輔助診療操作技術(shù)或者根據(jù)輔助檢查進(jìn)行診斷；外科學(xué)專業(yè)研究生，需要考核1例常規(guī)手術(shù)的部分操作。選擇的輔助診療操作技術(shù)、輔助檢查和常規(guī)手術(shù)必須是本學(xué)科專業(yè)臨床能力訓(xùn)練中應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)內(nèi)容。

臨床技能的考核評定方法采取百分制計(jì)分，由考核委員會按照考核評分表中的各項(xiàng)評分指標(biāo)分別進(jìn)行盲評打分，申請者的最終考核分?jǐn)?shù)為考核委員會所有評委的平均分。

3.3.2 臨床思維能力的考核 主要考核申請人的臨床思維能力，考核方式主要以病例答辯的方式進(jìn)行。在考核過程中，申請人需要對考核病例進(jìn)行現(xiàn)場分析，做出診斷和鑒別診斷，并分析該種疾病的發(fā)病機(jī)制、治療原則和預(yù)后分析等。在分析過程中，如果需要借助輔助檢查的結(jié)果協(xié)助開展診斷，則由申請人向考核委員會提出申請，由考核委員會負(fù)責(zé)提供相關(guān)輔助檢查結(jié)果。

申請人現(xiàn)場分析結(jié)束后，再由考核委員會各位評委根據(jù)該病例所涉及的專業(yè)和專業(yè)基礎(chǔ)知識向申請人提問，由申請人進(jìn)行現(xiàn)場作答?？己宋瘑T會提問時(shí)要注重了解被考核人對本學(xué)科多發(fā)病、常見病基礎(chǔ)知識的掌握情況以及對臨床診療知識的熟悉程度，并注意考察其邏輯思維能力和臨床分析能力。同時(shí)考核申請人對本學(xué)科發(fā)展前沿動態(tài)、新知識、新技術(shù)的掌握、應(yīng)用情況。每個申請人的臨床思維能力考核時(shí)間應(yīng)大于25分鐘，其中，學(xué)生回答時(shí)間不少于15分鐘。

臨床思維能力的考核評定方法由考核委員會按照考核評分表中的各項(xiàng)評分指標(biāo)分別進(jìn)行盲評打分，申請者的最終考核分?jǐn)?shù)為考核委員會所有評委的平均分。

3.3.3 專業(yè)與專業(yè)基礎(chǔ)課程的考核 主要考核申請人掌握本學(xué)科專業(yè)相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識的情況，包括掌握內(nèi)容的廣度、深度，以及對本專業(yè)學(xué)術(shù)研究前沿動態(tài)的掌握程度?？荚嚪绞街饕怨P試為主。

3.3.4 專業(yè)外語能力考核 主要考核申請人是否能夠運(yùn)用外語知識熟練閱讀本專業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)，考試方式主要以筆試為主，可以結(jié)合口語考核。

3.4 考核成績的標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定

各項(xiàng)考核內(nèi)容主要包括：臨床思維能力考核、臨床基本技能操作考核、專業(yè)、專業(yè)基礎(chǔ)課以及專業(yè)外語考核等，評分實(shí)行百分制，各單項(xiàng)考核內(nèi)容以60分為合格線；在各單項(xiàng)考核合格的基礎(chǔ)上，以四項(xiàng)考核總成績分?jǐn)?shù)≥260分為合格標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 考核組織形式

3.5.1 臨床技能和臨床思維能力考核 由各醫(yī)院主管科室負(fù)責(zé)組織各個考核委員會分別進(jìn)行組織和實(shí)施。考核委員會一般由3～5名具有臨床醫(yī)學(xué)副高及以上職稱的專家組成，設(shè)1名組長，1名秘書，并且至少有2名臨床醫(yī)學(xué)碩士生導(dǎo)師?？己宋瘑T會組成人員名單由教研室（科室）推薦，各院（系）審核同意后，報(bào)學(xué)校學(xué)位評定委員會審批。

3.5.2 專業(yè)課與專業(yè)外語考試 由各院（系）或各醫(yī)院主管科室負(fù)責(zé)組織各二級學(xué)科教研室命題、考試和閱卷，命題范圍要涵蓋二級學(xué)科。

經(jīng)過4年的有效實(shí)施，我校已建立切實(shí)可行的臨床能力考核評價(jià)體系，新型體系能夠真實(shí)、有效地反映研究生的臨床思維、理論知識和技能操作能力，而且可以克服傳統(tǒng)一個時(shí)間節(jié)點(diǎn)的考核方式不能完全反映研究生綜合能力的弊端。本考核評價(jià)體系的實(shí)施可以有效監(jiān)管、促進(jìn)和提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。