乳腺影像診斷教學(xué)的實(shí)踐與探析

史軍華 史軍麗 彭嵐 李益華 楊志明

影像學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生的必修課，其中乳腺影像更是教學(xué)的難點(diǎn)；近幾十年來，乳腺疾病增多及乳腺癌高發(fā)，乳腺疾病的定性和早期診斷變得愈加重要，其中，影像學(xué)檢查起到重要的作用[1]。根據(jù)教學(xué)大綱與國家繼續(xù)教育的要求，不同基礎(chǔ)、不同專業(yè)的學(xué)生，教學(xué)目的各有側(cè)重。如何通過乳腺影像診斷的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生們了解它、喜歡它、進(jìn)而深入思考去鉆研它、實(shí)現(xiàn)本專業(yè)的創(chuàng)造性發(fā)展，筆者有以下體會(huì)，和大家分享。

1 提倡乳腺教學(xué)的趣味性及個(gè)性化教學(xué)

乳腺教學(xué)可結(jié)合乳腺影像發(fā)展史中的趣聞或形象、充滿美感的圖像引入，巧比善喻，引入生活中熟悉的事物，由虛變實(shí)，使抽象的問題變得具體、更有助于理解和體會(huì)。對(duì)于部分定義如“結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)”“陽性導(dǎo)管征”難以理解，可以利用簡筆畫通過多媒體教學(xué)動(dòng)畫播放方式幫助學(xué)生動(dòng)態(tài)觀察、加深認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)課堂教學(xué)的趣味性，使學(xué)生在輕松快樂的氛圍中掌握知識(shí)。趣味教學(xué)法能夠獲得學(xué)生的普遍認(rèn)同[2]，但任課教師需要付出更辛苦的勞動(dòng)。一是要精心設(shè)計(jì)講題，如何把授課的關(guān)鍵點(diǎn)形象生動(dòng)地講解清楚。二是要不斷拓展更新自己的知識(shí)，了解新技術(shù)、新進(jìn)展。三是要熟悉授課對(duì)象，選擇易引起共鳴的興趣點(diǎn)。快樂地教育，盡量使受教育者在快樂中感受知識(shí)，而不是要使之成為一件令人苦惱的事情。同時(shí)，可針對(duì)學(xué)生的不同特長，因人而異地進(jìn)行個(gè)性化的教學(xué)。充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有的學(xué)生有很好的課前預(yù)習(xí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，可了解其學(xué)習(xí)的疑難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)詳細(xì)地講解。有的學(xué)生擅長網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，可問詢其感興趣的問題，收集優(yōu)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)資料共同學(xué)習(xí)。由老師思考、設(shè)計(jì)討論主題，引導(dǎo)學(xué)生課后一起交流、討論，深化對(duì)課堂知識(shí)的認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生在主動(dòng)參與中逐漸喜歡上乳腺影像的學(xué)習(xí)。

影像與臨床專業(yè)我們普遍采取理論課與實(shí)驗(yàn)課1∶1教學(xué)，對(duì)卓越醫(yī)師班選擇性實(shí)行小組化基于問題（problem-based learning，PBL）的課堂教學(xué)[3]，教學(xué)效果理想。非影像專業(yè)學(xué)生重點(diǎn)在于讓學(xué)生明確各種乳腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種檢查方法的優(yōu)勢與不足、應(yīng)用價(jià)值，以便選擇合適的檢查手段，掌握影像對(duì)臨床的價(jià)值及指導(dǎo)意義。而影像專業(yè)的學(xué)生則更側(cè)重乳腺疾病影像表現(xiàn)的診斷與鑒別診斷及其技術(shù)原理，以及如何實(shí)現(xiàn)圖像采集的最優(yōu)化，以解決臨床需要?，F(xiàn)有的多媒體教學(xué)模式，更大程度上方便了對(duì)大綱內(nèi)容重點(diǎn)、難點(diǎn)的安排以及各種教學(xué)方法實(shí)踐并予以隨時(shí)反饋、調(diào)整，尤其是集體備課與教學(xué)督導(dǎo)聽課意義重大，有助于乳腺教學(xué)的優(yōu)化。

2 案例分析與提問題、促進(jìn)思考，提高學(xué)生主動(dòng)參與性

興趣是最好的老師[4]，當(dāng)學(xué)生對(duì)影像的學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣時(shí)，會(huì)積極提出問題，進(jìn)而充分發(fā)揮自主思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。他們會(huì)有“乳腺癌與漿細(xì)胞性乳腺炎影像各有何特點(diǎn)？如何區(qū)分？”的疑問，由此，開始對(duì)比、觀察圖像，與同學(xué)討論、爭論、查文獻(xiàn)，結(jié)合臨床及病理，逆向推理分析，思考，尋找區(qū)分的關(guān)鍵點(diǎn)。不知不覺，在自主學(xué)習(xí)中對(duì)疑難點(diǎn)有了新的感悟和發(fā)現(xiàn)，對(duì)這兩種疾病有了更深刻的認(rèn)識(shí)與更深入的總結(jié)。掌握思考技巧，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考[5]。將理論知識(shí)趁熱打鐵及時(shí)轉(zhuǎn)換為實(shí)體演練，強(qiáng)化了對(duì)理論內(nèi)容的認(rèn)知與理解。

常用的教學(xué)法[6]包括互動(dòng)啟發(fā)式教育、誘導(dǎo)教學(xué)、鼓勵(lì)教學(xué)、病例教學(xué)以及雙語教學(xué)，多模式教學(xué)法的應(yīng)用，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，活躍緊張的學(xué)習(xí)氣氛。而且在每個(gè)系統(tǒng)最后一節(jié)課的后半部分引進(jìn)了病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case based study，CBS），以典型或特殊病例為導(dǎo)向，通過對(duì)話、討論、啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)實(shí)例中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行深入思考、探討，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，提高邏輯思維能力；不但能夠豐富教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)和喚起學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣，施教于無形，更有利于發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，能顯著提高教學(xué)效果。另外，通過近5年的PBL教學(xué)，我們認(rèn)為找到并提出需要被解決的好問題是成功實(shí)施教學(xué)的第一步，有深度、有廣度的問題能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和內(nèi)在動(dòng)力，給出思考、探究的方向，不僅讓學(xué)生更好的理解和記憶知識(shí)點(diǎn)，更重要的是如何在臨床上應(yīng)用知識(shí)，最后通過獨(dú)立思考、進(jìn)行分析、組合、實(shí)踐后，給出“自己的”答案。譬如：為什么毛刺腫塊高度提示乳腺癌可能？局限性不對(duì)稱致密可見于哪些情況？一個(gè)好問題會(huì)引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)，將解剖、生理、病理與影像聯(lián)系起來，去探究影像特征的根源，并密切聯(lián)系臨床。最重要的是鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者提出自己感興趣的問題[7]，制定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，而且通過團(tuán)體協(xié)作主動(dòng)實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，在對(duì)興趣點(diǎn)的探究中擁有了自主設(shè)計(jì)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3 實(shí)驗(yàn)室自主學(xué)習(xí)

除公開理論課與實(shí)驗(yàn)課課件外，我系還自主研發(fā)了完全與互聯(lián)網(wǎng)對(duì)接的遵義醫(yī)學(xué)院影像診斷技能實(shí)訓(xùn)仿真系統(tǒng)平臺(tái)，教師在任意時(shí)間可以向病例庫內(nèi)增加典型及特殊病例圖片，鼓勵(lì)學(xué)生平時(shí)在學(xué)習(xí)理論課和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的同時(shí)，自己有計(jì)劃地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，或?qū)W生可以隨時(shí)隨地利用手機(jī)查找、復(fù)習(xí)達(dá)到開放性實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目的。比如，乳腺X線（鉬靶）檢查多為重疊影像，脫離解剖、病理學(xué)基礎(chǔ)很難進(jìn)行異常征象的區(qū)分，在乳腺疾病中應(yīng)用廣泛卻存在軟組織對(duì)比度不足的缺陷，臨床閱片多使用專業(yè)顯示屏而課堂PPT顯示效果欠佳。但在實(shí)習(xí)中就可以自主通過調(diào)節(jié)窗寬窗位實(shí)現(xiàn)更清晰的顯示。閱片實(shí)習(xí)是學(xué)員鞏固、理解及記憶理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)。例如，乳腺癌的沙礫樣鈣化與纖維腺瘤的蛋殼樣鈣化在實(shí)踐課得到清晰的認(rèn)識(shí)與對(duì)比；而且多個(gè)病例可以展示乳腺癌的不同X線征象。大量、反復(fù)的閱片以及對(duì)比分析更有收獲。PACS及RIS 系統(tǒng)的應(yīng)用[8]，可供住院醫(yī)師根據(jù)自身興趣隨時(shí)在網(wǎng)上調(diào)閱近6年內(nèi)所有影像報(bào)告及圖像資料，包括乳腺X線、MR、超聲圖像等其他檢查資料以及病理結(jié)果，可相互印證，對(duì)比分析以及實(shí)現(xiàn)患者的跟蹤隨訪[9]。實(shí)踐課是對(duì)理論課程很好的補(bǔ)充，雖然要花費(fèi)大量的人力和成本，但補(bǔ)充了理論課上因時(shí)間限制所致的影像圖片資料的不足。與其它系統(tǒng)不同，乳腺疾病診斷與臨床癥狀、體征密切相關(guān)，正常乳腺的影像表現(xiàn)因不同年齡、不同腺體類型、不同生理時(shí)期及檢查技術(shù)影像表現(xiàn)差異較大。多種正常與典型病例臨床與影像相關(guān)資料，既突出了重點(diǎn)又?jǐn)U大了知識(shí)面，是理論課再認(rèn)識(shí)的過程。在實(shí)驗(yàn)室里，可加深對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)及疑難點(diǎn)的觀察、體會(huì)。通過這個(gè)循環(huán)學(xué)習(xí)使學(xué)生養(yǎng)成自主分析與總結(jié)的習(xí)慣[10]，學(xué)生在理論與實(shí)踐結(jié)合中逐漸產(chǎn)生了創(chuàng)造性的思考，理解了各種乳腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會(huì)不同疾病鑒別的分析方法，對(duì)所學(xué)影像學(xué)知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，在學(xué)習(xí)中融會(huì)貫通，建立較為完整的醫(yī)學(xué)影像學(xué)體驗(yàn)。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，跨學(xué)科知識(shí)融合。只有持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)更新，選擇更好的技術(shù)手段，才能跟得上日新月異的醫(yī)學(xué)發(fā)展。學(xué)習(xí)者應(yīng)嘗試建立對(duì)自己有效的學(xué)習(xí)模式[11]，設(shè)置一定時(shí)期內(nèi)自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，尋求對(duì)自己有用的學(xué)習(xí)資源，充滿好奇，永不滿足，善于回顧，并合理評(píng)價(jià)自己的學(xué)習(xí)成就，更要鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者構(gòu)建自己的學(xué)習(xí)體系。只有擁有會(huì)學(xué)習(xí)的能力，成為一個(gè)自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)者[12]，才能滿足臨床不斷更新的需求，為患者提出更好的解決辦法與創(chuàng)新手段，探索各種新技術(shù)、新課題，為臨床提供更好的服務(wù)。同時(shí)，教師要以身作則，言傳身教、潛移默化，使學(xué)生達(dá)到專業(yè)與綜合素養(yǎng)并重，更好地造福于社會(huì)。