?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的難點及對策探討

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國人民對醫(yī)療問題越加關(guān)注，對醫(yī)師水平要求也更高了。畢業(yè)后教育是醫(yī)師成長的重要階段，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病專科診療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[1]。?？漆t(yī)師是我國醫(yī)療服務的主要環(huán)節(jié)，專科醫(yī)師的整體質(zhì)量直接決定我國醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。其教育與培訓工作十分重要，因此要加強對其培訓的深入研究，摸清專培過程中的難點，提出對策，進一步提高專科醫(yī)師培訓的效果。

1 專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展過程

歐美等發(fā)達國家均已建立起較為成熟的?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度，目前我國的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓仍處在試行階段[2]。長期以來我國缺乏住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，更不存在專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，醫(yī)學生畢業(yè)未經(jīng)二級學科培訓就直接到各級醫(yī)院從事臨床工作，采取“傳幫帶”的師徒模式，所在醫(yī)院不同條件導致醫(yī)生臨床工作能力和水平參差不齊，嚴重影響醫(yī)療衛(wèi)生體系專業(yè)水平的提高[3]。隨著我國醫(yī)學教育的改革，現(xiàn)如今在校的醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)逐漸改變?yōu)?年或8年的長學制教學方式，加之研究生、碩士、博士的教育，致使?？漆t(yī)生在學歷、臨床診斷能力、科研能力等方面參差不齊。早在1993年，原衛(wèi)生部便頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》，將住院醫(yī)師按照2～3年的時間，分階段展開培訓。其中的第二階段，與專科醫(yī)師培訓有關(guān)內(nèi)容相似，甚至在部分地區(qū)以及醫(yī)院，開展了探索工作。2004年，我國衛(wèi)生計生委立項，對我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度進行了研究，制定18個普通專科、內(nèi)科、外科等的培訓標準。2006年后，專科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作正式開展，并在一線城市進行了試點研究[4]。

隨著國家衛(wèi)生行政管理部門和行業(yè)學會、協(xié)會對醫(yī)學教育管理缺陷的認識不斷加深，當前?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立速度也迅速提升。全國大部分地區(qū)開始了二級學科水平的規(guī)范化培訓。四川、上海、新疆等地區(qū)的醫(yī)院單位，分別進行了三級學科水平的醫(yī)師規(guī)范化培訓試點。雖然不同地方的有關(guān)政策存在差異，但總體仍舊推進著我國規(guī)范化培訓工作的前進[5]。

2015年底，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關(guān)于建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》，由此，拉開了專培的序幕。2017年6月，先后啟動了神經(jīng)外科、呼吸、危重癥醫(yī)學以及心血管等多個試點。標志著我國專培工作進入了實質(zhì)性階段，隨著我國對?？漆t(yī)師培訓的重視逐漸增加，實踐中出現(xiàn)了亟待解決的難點。

2 ?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中的困境分析

2.1 制度尚未完善

首先，目前為止，我國仍未建立全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一、完善的?？漆t(yī)師準入、培訓與管理制度[6]。需要有獨立機構(gòu)對?？漆t(yī)師培訓制定計劃、章程、程序、驗收和考核，統(tǒng)一標準，形成制度，并組織培訓課程，規(guī)范培訓內(nèi)容[7]。

再次，培訓對象水平良莠不齊，基本情況差別較大。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的對象主要為，已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并取得證書的有關(guān)人員。在以往招錄的醫(yī)師人員中，基本為具有本科以及以上學歷的畢業(yè)生，因此?？漆t(yī)師培訓規(guī)范的對象既包含本科畢業(yè)生、博士、碩士研究生，還包括已經(jīng)有若干年從醫(yī)經(jīng)驗的、具有中級專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師?？梢姡瑢？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的人員中，其臨床經(jīng)歷與學歷構(gòu)成比較復雜，本身素質(zhì)、專業(yè)水平良莠不齊，增加了專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度實施的難度。由于學歷的差異、個人經(jīng)驗的差別，統(tǒng)一的?？漆t(yī)師培訓目標似乎太過籠統(tǒng)。

2.2 準確考核評價?？漆t(yī)師難

?？漆t(yī)師培訓目標是將培訓對象培養(yǎng)成高層次的、具有國家專業(yè)認可、能夠進行科研工作的應用型醫(yī)師?？梢?，在培訓過程中的能力考核十分重要，也是規(guī)范化培訓工作的保障。臨床考評體系的構(gòu)建、量化體系的形成是專科規(guī)培考核工作的難點。如何建立行之有效的培訓考核體系，是高質(zhì)量?？漆t(yī)師培訓的困境之一。

2.3 醫(yī)院、醫(yī)師參與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓積極性不高

首先由于當前醫(yī)院、特別是基層醫(yī)院工作任務較為繁重，在原本人力資源緊張的狀況下，還需要派人外出培訓，很多基層醫(yī)院比較抗拒，專培工作難以得到醫(yī)師以及基層醫(yī)院的支持。其次對于大部分人來說住院醫(yī)師規(guī)范化培訓剛剛結(jié)束，又要開始下一輪培訓，不少人有疲憊感，一時間難以提升參與積極性，影響其參加積極性。再者來說專培現(xiàn)行政策對參加專培的學生激勵不足。在?？漆t(yī)師規(guī)培尚處于試點的情況下，七成以上醫(yī)師認為目前?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓期間的薪酬待遇水平普遍很低或者普遍較低[8]。這些因素一定程度上降低了專培學員參與的熱情，進而導致專培工作難以順利開展。專培社會化水平不夠。目前來看各單位專培醫(yī)師主要以“單位人”為主，較少“社會人”參與，主要是對“社會人”利益保障不到位，缺乏相關(guān)法律依據(jù)。

2.4 培訓效果差

表現(xiàn)在專培醫(yī)師臨床能力、臨床思維、科研能力、職業(yè)精神的提高并不明顯。大部分專培基地剛剛開始專科培訓工作，培訓標準、規(guī)范尚未建立，各專培基地培訓質(zhì)量良莠不齊，距離歐美等發(fā)達國家差距仍然比較大。目前的專培學員工作任務繁重，還得書寫各種培訓日志和記錄，負擔較重，無暇顧及核心能力的提升。在臨床實踐中，部分臨床醫(yī)師卻無法對資料進行分析研究。在科研能力方面，工作仍有待加強，并應成為重要的環(huán)節(jié)。接受專培的醫(yī)師，在數(shù)據(jù)分析、聯(lián)系癥狀與藥物的對比研究等工作中仍存在不足，科研能力普遍低下。

2.5 學員動手機會少

目前在培訓基地各種醫(yī)師眾多、身份各異，有高年資的，有低年資的，有本院的，有外院的，動手機會差別很大。加之目前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院、醫(yī)生出于自我保護的考慮，不敢放手給年輕醫(yī)師鍛煉、試錯的機會，這一點在外科或者需要技能操作比較多的科室尤為明顯。有學員在輪轉(zhuǎn)期間，輪轉(zhuǎn)科室手術(shù)不精通，加之醫(yī)院手術(shù)中，上級醫(yī)師都要論資排輩做主刀或助手，造成學員不能完成《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓總則和細則（普外科）》要求的培訓任務，同時，在一定程度上阻止學員培訓積極性[9]。

2.6 現(xiàn)行師資制度不合理

顯然專培師資的標準要求必須高于住培師資標準。在規(guī)范化培訓中，受訓醫(yī)師的臨床科研能力很大程度上依賴帶教老師的重視程度和指導方式。有研究表明不同入訓年度對帶教老師的“信息管理和科研能力”的需求存在差異，提示經(jīng)過1～2年的臨床技能培訓后專科醫(yī)師更需要科研能力的培訓[10]。 其次，目前師資的準入存在較大的隨意性，師資準入不嚴格。我國目前尚未有統(tǒng)一的師資認準機制，基地帶教師資仍以個人經(jīng)驗帶教方式為主[11]。?？漆t(yī)師培養(yǎng)目標不僅是能從事疾病診斷、治療承擔專科常見病的診療工作，還有科研能力的要求，更有職業(yè)精神、醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)英語的要求。由此來看對師資標準提出了很高的要求，需要帶教師資是個優(yōu)秀的“多面手”才有能力承擔傳道受業(yè)解惑的職責。另外師資培訓管理不嚴格。對師資培訓很多地方都把關(guān)不嚴，監(jiān)管不到位，導致師資水平參差不齊。

2.7 各專培基地差異較大，尚未形成統(tǒng)一標準

目前專科醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法尚不明確，而首批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點基地名單已經(jīng)公示，基地分布于全國各省市，各基地的師資、病種、操作機會都不一致，同時各基地領(lǐng)導對專培重視程度也不一致，這將導致醫(yī)師培訓效果差異較大[6]。有些基地平時工作任務重，導致沒有充足的時間精力進行規(guī)范帶教培訓，甚至有些基地領(lǐng)導對專培認識不足，定位不清，使培訓流于形式，無法起到提高醫(yī)師水平的作用。

2.8 與現(xiàn)行教育體制并軌的問題尚未解決

從內(nèi)容、時間與層次來看，臨床博士學位研究生培養(yǎng)與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓極為相似，如何既不增加教育成本，同時又能保證醫(yī)師培訓質(zhì)量是個值得探討的問題。如果能夠?qū)崿F(xiàn)專培與現(xiàn)行教育體制并軌又保證教學質(zhì)量具有較大的社會效益，節(jié)約有限的人力物力資源，同時也能鼓勵更多醫(yī)師參與到專培當中來。

3 完善?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)措施

3.1 建議完善規(guī)范化培訓的有關(guān)政策

加強頂層設(shè)計，形成“政府主導，行業(yè)牽頭”的培訓體系。運用系統(tǒng)思維，合理分配專培建設(shè)方面的各項職能，在基地準入、評估、建設(shè)、激勵等方面政府與行業(yè)協(xié)會要進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，建立完整而靈活的機制。

建立科學的專培招生體系，數(shù)量方面不是多多益善但也不能過少，要進行科學測算，綜合考量社會需要、培訓能力、財政負擔能力、學生水平等因素進行科學估算招生數(shù)量。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)醫(yī)師的“精品”，貴精不在多。對于基層醫(yī)院可在科學估計基礎(chǔ)上，令其每年派出適當數(shù)量人員參與專培。其次要建立科學的招生標準，準確甄別出適合參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生，盡量保證所接收專培的學員能夠適應高強度的培訓。

完善相應的激勵機制。參加專培往往意味著要付出更多努力去專攻專業(yè)知識，過低的補助標準將直接影響參與積極性。應該看到，?？漆t(yī)師培訓工作是一項長期的、系統(tǒng)的大型工程，培養(yǎng)優(yōu)秀的?？漆t(yī)師具有比較大的社會效益，需要眾多的人力、物力、財力扶持。因此對于參加?？埔?guī)范化培訓的醫(yī)師要強化保障措施，提高補助標準。對于參加教學，認真帶教的教師應加強績效補貼。發(fā)達國家的?？漆t(yī)師培訓費用主要由政府提供，政府根據(jù)財政預算和社會醫(yī)療保健各層次的需求，確定每年?？漆t(yī)師受訓人數(shù)，培訓基地嚴格按計劃招收臨床醫(yī)學畢業(yè)生，避免浪費，例如美國受訓者的工資、福利待遇和培訓考核等經(jīng)費由政府部門提供[12]。

最后國家層面應盡快對培訓對象、?？圃O(shè)置、培訓標準、培訓基地、培訓師資、考核監(jiān)督、經(jīng)費保障、?？漆t(yī)師準入管理等具體工作做出統(tǒng)一制度安排，統(tǒng)一各地區(qū)標準，再根據(jù)實施狀況有針對性的加以修改。國家有關(guān)部門則根據(jù)專業(yè)醫(yī)師培訓規(guī)范的實踐，出臺有關(guān)保障政策，最終以立法角度規(guī)范專培培訓制度與管理，保障專培學員的各項利益，同時對于社會有關(guān)各方需要擔負責任、擁有權(quán)利給予明確，對于培訓過程中多種關(guān)系多種權(quán)利以法律形式進行確定，助力健康中國戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

3.2 建立科學考核評估體系促進專培工作的開展

只有建立科學合理的考評體系才能真正做到以考促培。在全國各省市、各地區(qū)都存在一定差異，由于培訓人員能力參差不齊，臨床工作性質(zhì)千差萬別。因此，在構(gòu)建臨床工作能力考核體系的過程中，根據(jù)培訓專業(yè)、專業(yè)水平等差別化對待。需要建立必要的考評體系，關(guān)注平時的學習和工作表現(xiàn)，督促學員培訓過程。因此構(gòu)建多層次考核體系形成由崗前培訓、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等組成的考核體系。階段考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核則主要指在固定時間內(nèi)，由專家組織的考核題目，包括病例答辯、考核、技能操作、床旁病歷考核、輔助檢查分析等專業(yè)內(nèi)容。每次考核結(jié)果均應如實上報，建立退出機制，對于多次過程考核不合格給予退賠處理，做到對培訓全過程進行有效監(jiān)督管理。另外應該建立考官庫，定期對考官進行免費培訓。統(tǒng)一考核標準、考核流程、考核方式，做到跨地區(qū)考核，做到公平、公正、客觀考核每一學員。要加強對基地的監(jiān)督管理，定期對培訓醫(yī)師、導師、培訓基地進行監(jiān)督、考核、評價，并實施獎懲機制[13]。

3.3 整合教學資源加快醫(yī)教協(xié)同提高專培效果

現(xiàn)如今，我國各類醫(yī)科大學與高等?？圃盒８哌_兩百余所，醫(yī)學研究機構(gòu)三十幾家。院校中研究生授點、博士學位授點、碩士學位授點較多?？稍圏c參與專培人員可以申請碩士學位，逐步將專培與研究生教育結(jié)合起來。加強行業(yè)管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)教學資源，充分利用高校、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學繼續(xù)教育基地、醫(yī)學研究機構(gòu)的教學資源，鼓勵協(xié)同申報專培基地，對專培學員的輪轉(zhuǎn)應保持適度的靈活性，加強院外輪轉(zhuǎn)。創(chuàng)新教學方式，加快各專業(yè)教材、課件開發(fā)，利用高效教學資源為專培學員設(shè)置專門的理論課程，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提高培訓效率。

3.4 增加學員動手機會

一是全院統(tǒng)籌管理，科學輪轉(zhuǎn)，防止一個治療組出現(xiàn)多個專培生的情況。二是落實導師負責制，大膽放手、嚴格指導、循序漸進。三是考核制度要嚴格合理，促使專培生在實踐中努力提高其技術(shù)水平，把好出口關(guān)，達到“均質(zhì)化”培養(yǎng)專培學員的目的。四是充分利用培訓資源，實現(xiàn)區(qū)域間培訓資源共享，使專培生能夠在充分利用區(qū)域內(nèi)培訓資源比如技能操作中心，增加動手機會。五是減輕對專培學員文書書寫方面的要求，僅保留一些確有需要的文書書寫工作，讓他們有更多時間可以用來學習、提高。六是在平時培訓考核中對于外科專培學員必須加強獨立手術(shù)能力的考核，要求專培期間必須完成一定數(shù)量一定難度的手術(shù)或者操作。

3.5 加強對師資準入與師資培訓的管理

建議建立師資庫，明確準入標準與退出機制，加強對師資激勵，明確師資責任，從根本上改變專培帶教師資“不愛教”“不會教”的問題。在師資準入時候需要強調(diào)師資的醫(yī)德醫(yī)風、臨床帶教能力、帶教意愿、科研水平以及外語水平等方面的內(nèi)容。只有進入專培導師庫的導師才有資質(zhì)帶教專培學員。其次對師資實行動態(tài)管理，各醫(yī)院管理部門要加強對教學質(zhì)量的日常監(jiān)測，對于明顯不符合帶教標準的師資要進行處理，對于優(yōu)秀的師資要將其納入師資庫，在績效考核、職稱晉升、年度表彰方面給予傾斜，調(diào)動教師的積極性和責任感。再次加強教學文化建設(shè)，使全院上下能夠?qū)⒔虒W作為一項使命而非任務來對待，營造愿學善教的氛圍。最后要加強對師資培訓的管理。對師資培訓班的審核應該更加嚴格，只有比較合理的課程設(shè)置并且認真參加了培訓班的才能由行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制作、發(fā)放師資培訓證書。特別是要加強對專培基地院長、基地負責人的培訓，使他們明確專培的意義，為專培工作打下良好的師資基礎(chǔ)。

綜上所述，文章主要對?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓管理工作的難點進行了分析，并綜合提出優(yōu)化規(guī)范化培訓工作的有效途徑。?？漆t(yī)師培訓工作是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的根本，必須在培訓政策、基地管理、考核體系、資源整合、師資管理、培訓過程管理、醫(yī)教協(xié)同等方面作為切入點。專培工作剛剛起步，許多方面還不夠完善，需要不斷加強培訓計劃，不斷實施新舉措，不斷評估發(fā)現(xiàn)問題，不斷解決問題，進行持續(xù)改進，形成完備的培訓體系，最終達到提升醫(yī)生診治、科研、人文素質(zhì)各方面都符合?？漆t(yī)師要求的目的。