PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用與探討

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，在規(guī)培基地通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，掌握臨床工作中所必需的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)師職業(yè)道德，是一個(gè)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從學(xué)生成長為一名合格的醫(yī)生的重要階段[1]。當(dāng)前我國面臨兒科醫(yī)師短缺的困境，平均每1 000名兒童只有0.43位兒科醫(yī)生，兒科醫(yī)生缺口達(dá)20萬[2]。兒科疾病不同于成人，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高的特點(diǎn)，這就要求兒科醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、良好的心理素質(zhì)以及醫(yī)患溝通能力。因此，兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要措施，任重而道遠(yuǎn)。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（case-based learning，CBL）同為導(dǎo)師指導(dǎo)下的小組討論式學(xué)習(xí)，在近年來的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中得到越來越多的應(yīng)用。我院作為蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院，成為江蘇省第一批兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在規(guī)培工作中將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，以期促進(jìn)兒外科住院醫(yī)師的臨床能力培養(yǎng)。

1 PBL、CBL兩種教學(xué)模式的特點(diǎn)

1969年麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出PBL概念并實(shí)施操作[3]，該教學(xué)方法以問題為基礎(chǔ)，以分組討論為主要形式，通過大量的討論激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，改既往被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)吸收新知識(shí)，培養(yǎng)并提高了受訓(xùn)人員自主分析問題和解決問題的能力。在解決問題過程中，著重培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流、創(chuàng)新發(fā)展的各種能力[4]。但PBL教學(xué)模式的不足在于：問題的合理設(shè)計(jì)存在諸多難點(diǎn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)的儲(chǔ)備，對(duì)所涉及的多個(gè)學(xué)科交叉點(diǎn)理解深度等；提出問題、解決問題過程中需要收集整理大量資料，對(duì)于最初接觸者而言難以找到重點(diǎn)，耗時(shí)耗力；對(duì)師資力量、教學(xué)場(chǎng)地、多媒體資源的要求高，實(shí)際操作中存在困難。

CBL的教學(xué)模式由美國哈佛法學(xué)院首先提出[5]，又被稱為引導(dǎo)式探究方式教學(xué)。在醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的應(yīng)用上因其所選病案來源于臨床真實(shí)病例，極大的激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，提高了學(xué)生將書本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐的能力。CBL側(cè)重于學(xué)生臨床思維的訓(xùn)練，參與者帶著既定問題完成資料的收集整理工作，高效率的解決臨床問題。但是，CBL常導(dǎo)致參與者自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，對(duì)參與者提升創(chuàng)新能力的幫助有限。

2 小兒外科臨床規(guī)培教學(xué)的特點(diǎn)

小兒外科是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)比較新的學(xué)科，從成人外科分離開來成為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)。小兒外科的工作范圍包括從圍產(chǎn)期、新生兒出生到18歲所有的外科相關(guān)問題以及有關(guān)的醫(yī)學(xué)教育和基礎(chǔ)研究。內(nèi)容涉及先天性畸形、腫瘤、感染性疾病和創(chuàng)傷，專業(yè)范圍包括：普通外科、急癥外科、骨科、泌尿外科、燒傷整形科、腫瘤外科、心胸外科、神經(jīng)外科、新生兒外科等[6]。小兒從出生到成年需要經(jīng)過一個(gè)不斷生長發(fā)育的過程，器官的組織結(jié)構(gòu)、生理功能隨著年齡增長不斷發(fā)生變化，即便同一年齡段的個(gè)體也存在很大的差異，這就要求小兒外科工作者必須對(duì)各個(gè)年齡階段的獨(dú)特性有所認(rèn)識(shí)，對(duì)正常和疾病的狀態(tài)要有一個(gè)動(dòng)態(tài)的理解。小兒外科疾病從生理、病理、疾病譜等方面都與成人不同，而且具有動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，治療的遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量尤為重要，這些不同于成人疾病的特點(diǎn)給小兒外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)帶來一系列的挑戰(zhàn)。

小兒外科知識(shí)點(diǎn)繁雜，培訓(xùn)不僅要讓規(guī)培生理解并且掌握相關(guān)理論基礎(chǔ)，還要求在臨床工作中能融會(huì)貫通、靈活應(yīng)用。傳統(tǒng)教學(xué)模式側(cè)重構(gòu)建完善知識(shí)體系，對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用效果欠佳。PBL和CBL同為構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論[7]，強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者為中心的教育理念，教學(xué)模式各有特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種教學(xué)模式，有效提高培訓(xùn)的效率，保證良好的培訓(xùn)效果。

3 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在小兒外科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

小兒外科理論知識(shí)與成人外科存在很大的差異，查體復(fù)雜、治療方法及藥物種類繁多，導(dǎo)致規(guī)培生難以將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐對(duì)應(yīng)結(jié)合。在規(guī)培生最初進(jìn)入小兒外科，帶教人員可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目標(biāo)，選擇一些典型病例進(jìn)行整合設(shè)計(jì)成教學(xué)病案，實(shí)施CBL教學(xué)，在教學(xué)過程中積極發(fā)揮受訓(xùn)者的自主能力，讓規(guī)培生通過查閱文獻(xiàn)及認(rèn)真思考來解決病案中的問題，通過小組談?wù)摰刃问綄?duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。通過訓(xùn)練掌握相關(guān)疾病的臨床知識(shí)，能夠?qū)⑴R床知識(shí)與理論知識(shí)進(jìn)行良好的結(jié)合，從而提升規(guī)培生發(fā)現(xiàn)問題，研究分析問題及最后解決問題的能力。后期逐步適時(shí)引入PBL教學(xué)模式，以問題為導(dǎo)向，通過各種途徑收集與問題相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，集中采取小組討論的形式來解決臨床問題。PBL教學(xué)法是促進(jìn)發(fā)展受訓(xùn)者的主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，讓受訓(xùn)者在發(fā)現(xiàn)解決問題的學(xué)習(xí)過程中學(xué)會(huì)如何處理臨床工作中碰到的實(shí)際問題，在學(xué)習(xí)、探索的過程中幫助受訓(xùn)者學(xué)會(huì)獨(dú)立思考和學(xué)習(xí)，培養(yǎng)受訓(xùn)者的語言表達(dá)能力、邏輯思維能力以及批判性思維能力[8]。

4 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式存在的問題及解決建議

4.1 案例或問題的設(shè)計(jì)

問題或案例設(shè)計(jì)是PBL和CBL教學(xué)的關(guān)鍵，好的問題和案例能巧妙的整合小兒外科知識(shí)點(diǎn)，從各個(gè)方面增強(qiáng)規(guī)培生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。目前案例或問題設(shè)計(jì)或是過于簡單，受訓(xùn)者一眼便知答案，無需太多自主學(xué)習(xí)；或是太復(fù)雜，涉及面太廣太雜，受訓(xùn)者無法將龐雜的信息整合，都無法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。以上問題的解決需要教師對(duì)本學(xué)科教學(xué)目標(biāo)和思路有清晰認(rèn)識(shí)，需要密切結(jié)合本學(xué)科的病例特點(diǎn)，不能生搬硬套外國或者其他學(xué)科的案例及問題。

4.2 培訓(xùn)教師和受訓(xùn)人員

培訓(xùn)教師方面：在PBL及CBL教學(xué)模式的實(shí)施中，問題、案例的設(shè)計(jì)對(duì)教師提出了更高的挑戰(zhàn)，教師要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，要能夠預(yù)見教學(xué)過程中出現(xiàn)的各種問題和“狀況”，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行積極、主動(dòng)、平等的合作交流及研究討論，保障整個(gè)教學(xué)過程的順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)定的教學(xué)效果[9]。解決的方式是教師要加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，除了扎實(shí)的理論知識(shí)儲(chǔ)備，還需要靈活應(yīng)用各類教學(xué)方法。院方要定期組織課程參與教師參加教學(xué)培訓(xùn)，觀摩國內(nèi)、外優(yōu)秀的公開教學(xué)示范課等。定期組織培訓(xùn)教師進(jìn)行課程研討，特別是在教學(xué)設(shè)計(jì)、效果評(píng)價(jià)及組織形式上進(jìn)行交流，取長補(bǔ)短共同進(jìn)步。

在受訓(xùn)人員方面：我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式中教師是知識(shí)傳播的主導(dǎo)者，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)[10]，PBL和CBL構(gòu)建主義教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，教學(xué)過程中重視培養(yǎng)參與者積極性、團(tuán)隊(duì)合作精神、邏輯思維及語言表達(dá)能力。整個(gè)過程教師只是主持人或旁觀者的作用，不起主導(dǎo)性作用。學(xué)生最初可能沒有頭緒，不知從何下手。解決的方式：首先教師要告知學(xué)生PBL、CBL的整個(gè)流程，指導(dǎo)學(xué)生獲取資源的方式。其次對(duì)參與度不同學(xué)生因勢(shì)利導(dǎo)、給予不同的指導(dǎo)，通過建立完善的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行考評(píng)，約束消極參與者，督促其積極參與教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生之間互相幫扶，共同進(jìn)步。

4.3 配套資源

PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式需要更多的教學(xué)資源：討論前的資料準(zhǔn)備、后續(xù)的驗(yàn)證、最新文獻(xiàn)的調(diào)閱都需要完備的線上及實(shí)體圖書館等硬件條件的輔助；實(shí)施場(chǎng)地的布局、打印設(shè)備的配備、及時(shí)有效的進(jìn)度追蹤等都有別于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使得新的教學(xué)模式開展存在困難。解決方式：首先需要相關(guān)部門加大投入，配備適合的硬件。其次可以充分開發(fā)目前功能強(qiáng)大的手機(jī)終端，可以通過手機(jī)建立移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在課程實(shí)施的不同階段能實(shí)現(xiàn)資源共享、實(shí)時(shí)追蹤記錄課程進(jìn)度。

4.4 評(píng)價(jià)體系

PBL和CBL教學(xué)模式注重能力培養(yǎng)，考察的結(jié)果不僅限于考試單一的模式，還應(yīng)包括案例或問題分析得到的最終結(jié)論，查閱的資料的廣度，討論中思維的條理性、系統(tǒng)性和邏輯性等，考察形式多樣化，可以是病例小結(jié)、病案論述、PPT作品等。隨著信息化技術(shù)的迅猛發(fā)展，不久的將來可以建立移動(dòng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，每個(gè)受訓(xùn)者在案例分析或者解決問題的過程中，文獻(xiàn)檢索、整理、分析過程等過程均通過平臺(tái)進(jìn)行記錄轉(zhuǎn)化為評(píng)價(jià)，真正將培訓(xùn)教學(xué)評(píng)價(jià)完全融入到學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過程中。

PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，培養(yǎng)了受訓(xùn)者知識(shí)整合、終身學(xué)習(xí)的能力[11]。聯(lián)合應(yīng)用兩種教學(xué)方法提出問題，查找學(xué)習(xí)資料，通過討論分析、專題講座等方法進(jìn)行教學(xué)，做到從臨床到理論再回到臨床的閉合環(huán)，達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)踐，實(shí)踐加深理論的良性循環(huán)。這種聯(lián)合教學(xué)模式幫助受訓(xùn)人員提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力[12]。在未來的培訓(xùn)工作中，我們將不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)，借鑒其他院校經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際情況，合理安排選擇不同的教學(xué)形式，爭取做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，促進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)效果的進(jìn)一步優(yōu)化，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的小兒外科醫(yī)師。