住院老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況分析及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性

陳星池

近年來(lái)，隨著全國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快、老年人口數(shù)量構(gòu)成比增加，老年人營(yíng)養(yǎng)健康問(wèn)題日漸突出。由于自身生理因素特點(diǎn)，老年人患病率高，住院較多，而研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低身體機(jī)能，導(dǎo)致代謝異常，對(duì)住院患者康復(fù)影響極大，重者甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)[1]，可見(jiàn)加強(qiáng)對(duì)住院老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況分析及干預(yù)，對(duì)保證住院老年人健康、改善住院老年人預(yù)后至關(guān)重要，具體報(bào)道如下。

1 住院老年人營(yíng)養(yǎng)狀況分析

營(yíng)養(yǎng)不足是住院老年人普遍存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年一項(xiàng)全國(guó)老年住院患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究顯示，住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率14.7%，而存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，構(gòu)成比高達(dá)49.7%[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)住院老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的重視已經(jīng)成為臨床的普遍共識(shí)。

研究發(fā)現(xiàn)，住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在于各種疾病中，其中以腫瘤和胃腸道疾病的老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高，癥狀也相對(duì)嚴(yán)重[3]。另外，平時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的老年人，住院后也可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量下降的問(wèn)題，且從理論上講，住院時(shí)間越長(zhǎng)、病情越嚴(yán)重，老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。導(dǎo)致住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要包括以下幾點(diǎn)[4]：（1）消化道及消化液分泌改變使?fàn)I養(yǎng)吸收降低；（2）口腔問(wèn)題多，咀嚼功能下降；（3）疾病消耗與疾病限制營(yíng)養(yǎng)攝入；（4）住院影響情志，導(dǎo)致食欲不振；（5）藥物性營(yíng)養(yǎng)不良。

2 住院老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)

2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)觀察、檢測(cè)及全面綜合評(píng)定，能夠客觀反映患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況，是臨床對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要前提和基礎(chǔ)。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，臨床能夠明確不同住院老年人的營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型及原因，可以對(duì)住院老年人營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而為臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)[4]。現(xiàn)階段，臨床常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法主要包括三種，具體如下：

（1）住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估表。該量表是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法，主要依據(jù)患者體質(zhì)量（BMI）變化、疾病狀態(tài)及年齡綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，具有效度好、信度高、可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，能夠較客觀的篩查住院患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良，為科學(xué)選擇營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法提供指導(dǎo)。一般量表評(píng)分3分級(jí)以上者，即予以使用營(yíng)養(yǎng)支持。

（2）主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（SGA）。該量表是專(zhuān)為腫瘤患者設(shè)計(jì)的系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，目前已被列入完整腫瘤患者入院診斷內(nèi)容之一，是中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法臨床推薦路徑[5]。該量表包括患者自評(píng)表（體質(zhì)量、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)與身體功能）和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表（疾病、應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查）兩部分內(nèi)容，評(píng)分4分及以上者，即需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

（3）微觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）。該營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法是上世紀(jì)90年代專(zhuān)門(mén)為評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)所創(chuàng)立的，具有靈敏度高、特異度高、指標(biāo)容易測(cè)量等優(yōu)勢(shì)[6]，包括人體測(cè)量、飲食評(píng)價(jià)、整體評(píng)定、自我評(píng)定四項(xiàng)內(nèi)容，總分30分。24以上提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；17～23.5提示潛在營(yíng)養(yǎng)不良，需加強(qiáng)觀察；17分以下提示營(yíng)養(yǎng)不良，需予以系統(tǒng)干預(yù)及支持。近年來(lái)，國(guó)外有學(xué)者在MNA基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了簡(jiǎn)便的MNA-SF量表，由于與MNA相關(guān)性高，其應(yīng)用也普遍獲得理想效果，常作為人群營(yíng)養(yǎng)不良檢查及MNA初篩在臨床使用。

2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

（1）營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)適用于病情較輕、可經(jīng)口進(jìn)食的老年患者，此類(lèi)患者多住院時(shí)間較短，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果尚可，經(jīng)口進(jìn)食可滿足日常營(yíng)養(yǎng)消耗。對(duì)于具備經(jīng)口進(jìn)食指征的老年住院患者，應(yīng)按照平衡膳食原則為患者制定個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案，保證食物多樣化，以實(shí)現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)素的充足供給[7]。食物性質(zhì)方面，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇普食、軟飯、半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，注意選用適當(dāng)?shù)呐胝{(diào)方法及合理餐次分配，并堅(jiān)持少食多餐原則。另外，由于治療需要及老年人合并基礎(chǔ)疾病的影響，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)干預(yù)也需根據(jù)老年人實(shí)際情況予以低鹽、無(wú)鹽、低鈉、低脂、高蛋白、肝病低蛋白、低膽固醇、低嘌呤等飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)更好的輔助患者治療。

（2）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持指經(jīng)靜脈途徑供給患者需要的營(yíng)養(yǎng)要素，又稱(chēng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，依據(jù)途徑不同可分為周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，廣泛適用于各種情況的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其適用于胃腸道功能障礙或衰竭、無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的老年患者，如胃腸道梗阻、重癥胰腺炎[4]。目前，臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)多是將各種營(yíng)養(yǎng)素按照一定比例聯(lián)合使用，其應(yīng)用能在患者不進(jìn)食或高代謝狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期維持良好營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)增強(qiáng)住院老人免疫力、促進(jìn)恢復(fù)具有積極作用。但也有研究指出[8]，腸外營(yíng)養(yǎng)不符合人體生理，會(huì)影響胃腸道功能，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故臨床應(yīng)用需慎重。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指將管道經(jīng)鼻腔、口腔或胃腸道瘺口插入胃或腸道內(nèi)，滴入要素飲食或流質(zhì)飲食的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，適用于具備胃腸功能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良患者。與靜脈營(yíng)養(yǎng)支持相比，其應(yīng)用更符合人體生理狀況，有助于維持腸道結(jié)構(gòu)及功能完整性，且監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，故臨床綜合應(yīng)用效果更理想，目前已經(jīng)成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法[9]。而目前臨床可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)也較多，依據(jù)成分可分為要素膳、非要素膳、不完全膳和特殊膳四類(lèi)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際量或選用營(yíng)養(yǎng)劑或進(jìn)行配比，并選擇適宜的輸注途徑，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)維持效果，保證安全性。

3 結(jié)語(yǔ)

受多種因素影響，住院老年人易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后。對(duì)此，住院期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者實(shí)際，予以個(gè)體化飲食干預(yù)，以滿足患者基本生理需求，維持穩(wěn)定體征，增強(qiáng)免疫力，改善預(yù)后，促進(jìn)早期康復(fù)。

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