原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的CT和MR診斷優(yōu)勢分析

余光權(quán) 蘇顯球 張杰 梁敏群 王惠玨 黃光桓

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary centralnervous system lymphoma，PCNSL）是臨床十分罕見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，源自于顱內(nèi)淋巴網(wǎng)狀細胞系統(tǒng)，有70%以上的類型為非霍奇金淋巴瘤[1]。PCNSL病程短，且惡性程度高，雖然目前國內(nèi)外對該病的研究較多，但臨床診斷時仍然存在較高的誤診率，大多數(shù)患者仍需通過手術(shù)病理確診，如何提高術(shù)前PCNSL的術(shù)前確診率是臨床研究的主要問題。本次研究基于以上論述，對CT和MR診斷PCNSL的影響特點進行了回顧性分析，并總結(jié)了兩種方法的診斷優(yōu)勢，希望能為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年9月—2017年10月收治的24例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者臨床資料，男16例，女8例，年齡35～74歲，平均年齡（52.19±2.51）歲。

納入和排除標準：（1）所有患者均經(jīng)病理證實為PCNSL，既往史包括2例結(jié)腸癌病史和4例乳腺癌病史，經(jīng)病理證實為彌漫性大B細胞淋巴瘤，臨床癥狀表現(xiàn)為5例嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，6例地點、時間定向力差和記憶減退癥狀，2例偏癱、肢體麻木無力、共濟失調(diào)；（2）排除有惡性腫瘤既往史、器官移植史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外淋巴瘤病變的患者。所有患者及其家屬均與本院簽署《知情同意書》，本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法

對所有患者采取CT和MR診斷。CT診斷：采用德國西門子公司Somatom dfinition AS 128層64排螺旋CT掃描儀，層厚和層間距均為5 mm，以頭顱軸位進行常規(guī)掃描后再進行增強掃描，增強掃描時經(jīng)肘前靜脈以高壓注射器注入1.5～2.0 ml/kg的碘海醇，速率3 ml/s。

MR診斷：采用德國西門子 Siemens SENZA 1.5T核磁共振掃描儀，正交頭線圈。平掃時以雙回波質(zhì)子密度/T2W成像，參數(shù)設(shè)置：TR/TE1/TE2分別為2 900 ms/25 ms/93 ms，橫斷面、矢狀面采取液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR/TE為8 000 ms/120 ms，彌散加權(quán)擴散成像采取自旋回波-回波平面序列成像，TR/TE為6 000 ms/70～80 ms。增強掃描時使用0.2 ml/kg的釓噴酸葡胺造影劑，分別進行矢狀位、冠狀位和橫軸位掃描。

1.3 觀察指標

由本院兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同閱片，對腫瘤病灶部位、大小、形態(tài)以及CT和MR的平掃和強化特點進行觀察。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn)

24例PCNSL患者單發(fā)病灶10例，多發(fā)14例；有20例位于幕上，4例同時累及幕上和幕下；共檢出51個病灶，位于丘腦、胼胝體、基底節(jié)區(qū)等深部腦組織的病灶各8個，另有7個位于額葉、4個位于顳葉、3個位于枕葉、13個位于腦橋。有32個病灶為不規(guī)則團塊狀、11個為卵圓形、8個病灶為蝶翼型。病灶大小為0.6～9.4 cm，平均（4.87±0.23）cm。

2.2 CT影像學(xué)特點

CT平掃發(fā)現(xiàn)6例腫塊呈均勻高密度影，3例呈不均勻高密度影，3例呈均勻等密度影；51個病灶中有4個鄰近顱骨骨質(zhì)浸潤，未見鈣化。增強掃描發(fā)現(xiàn)所有病灶均明顯強化，其中有4個強化不均勻。

2.3 MR影像學(xué)特點

MR平掃發(fā)現(xiàn)：T1WI有8例等信號，12例稍低信號；T2WI呈等信號或稍低信號，但有6例為稍高信號，5例信號欠均勻，中心可見囊性病變；DWI均為高或稍高信號。增強掃描可見所有腫塊均明顯強化，其中包括6例囊性病變區(qū)周圍強化呈明顯的“環(huán)征”，4例累及胼胝體的腫塊呈明顯的“蝴蝶狀”強化、4例呈“缺口征”、2例呈“握拳征”、1例呈“尖角征”、1例為類圓形片狀。

3 討論

PCNSL指僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，全身其他部位無病發(fā)，在我國多見于50～70歲的男性，國外則在免疫缺陷和器官移植的患者中較為多發(fā)。目前，臨床研究普遍認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)不存在淋巴組織，圍繞血管的腫瘤細胞呈袖套狀排列，促進PCNSL病變的主要原因為源自腦血管周圍的未分化多潛能間葉細胞，王愛華[2]認為接近腦表面或靠近中線區(qū)的血管周圍間隙十分明顯，因此PCNSL多發(fā)于深部腦組織，本次研究的24例患者腫瘤均發(fā)生在深部腦實質(zhì)，與其研究相符。

本次研究中CT和MR診斷結(jié)果表明，CT平掃發(fā)現(xiàn)6例腫塊呈均勻高密度影，3例呈不均勻高密度影，3例呈均勻等密度影；51個病灶中有4個鄰近顱骨骨質(zhì)浸潤，未見鈣化。增強掃描發(fā)現(xiàn)所有病灶均明顯強化，其中有4個強化不均勻。MR平掃發(fā)現(xiàn)：T1WI有8例等信號，12例稍低信號；T2WI呈等信號或稍低信號，但有6例為稍高信號，5例信號欠均勻，中心可見囊性病變；DWI均為高或稍高信號。增強掃描可見所有腫塊均明顯強化，其中包括6例囊性病變區(qū)周圍強化呈明顯的“環(huán)征”，4例累及胼胝體的腫塊呈明顯的“蝴蝶狀”強化、4例呈“缺口征”、2例呈“握拳征”、1例呈“尖角征”、1例為類圓形片狀。原因分析為：（1）PCNSL細胞密集，且富含網(wǎng)狀纖維，細胞間質(zhì)的水分少、核漿比例高，病灶組織容易沿血管周圍間隙生長[3]。因此CT平掃時多為均勻等密度或稍高密度，MRI平掃時T1WI類似于灰質(zhì)信號，而T2WI則為等信號或稍高信號，DWI則可反映組織內(nèi)的水分子運動情況，與彌散介質(zhì)、間隙大小和組織通透性有關(guān)，PCNSL病理學(xué)基礎(chǔ)導(dǎo)致水分子擴散受限[4]，因此DWI表現(xiàn)為高亮信號且邊界清楚。（2）PCNSL作為乏血供腫瘤，在病灶向外浸潤生長時以V-R間隙為中心侵入鄰近的腦實質(zhì)和血管壁，最終進入到血管腔內(nèi)，對血腦屏障產(chǎn)生破壞，CT和MR診斷時，造影劑容易滲透到細胞外間隙，因此增強掃描表現(xiàn)為密度/信號均勻的明顯強化[5]。（3）由于生長速度和“嗜血管生長”不一致，因此MR掃描時，PCNSL具備自身特色的強化征象，以“抱拳樣”“缺口征”和“尖角征”為典型征象，病灶累及胼胝體的患者則可出現(xiàn)“蝴蝶樣”強化[6]。此外，PCNSL的另外一個特征為瘤體體積較大，瘤周輕微水腫，占位效應(yīng)輕。本次研究中有13例患者腫塊體積大且輕微水腫。（4）李華[7]等人認為，PCNSL與膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦脫髓鞘假瘤等腫瘤容易存在誤診，因此臨床診斷PCNSL時需注意與其他腫瘤進行鑒別。張超[8]等人則對具體的鑒別方法進行了研究，可作為本文的補充，其認為可根據(jù)PCNSL CT平掃高密度、MR DWI高信號、增強掃描高度強化，并存在特殊的強化征象等信息進行鑒別：①膠質(zhì)瘤多為長T1WI、長T2WI信號，容易囊變，增強掃描多為不規(guī)則環(huán)形強化，且多發(fā)生于壞死囊變區(qū)；②腦膜瘤屬軸外腫瘤，相鄰的腦皮質(zhì)受壓迫后會出現(xiàn)內(nèi)移，鄰近顱骨可存在增生性改變，CT和MR增強掃描時均可見“腦膜尾征”；③腦脫髓鞘假瘤CT平掃為密度，MR平掃T1WI低信號、T2WI高信號，且增強掃描可見典型的“開環(huán)征”，綜合上述差異即可與PCNSL進行準確鑒別。

綜上所述，PCNSL的CT和MR表現(xiàn)均有獨特的征象和優(yōu)勢，臨床需結(jié)合兩種方法提高原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的確診率。

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