辨證施治血管性癡呆研究進(jìn)展與思考※

周流暢 龐喜樂 劉立瑾 李 薇 鄭浩濤 虢周科，*

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東 深圳 518033)

血管性癡呆（vascular dementia，VD） 即多發(fā)性梗塞性癡呆和血管性認(rèn)知障礙，多由于一系列腦血管疾病造成患者腦實質(zhì)受損而導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征，臨床多急性起病，病程呈階梯式變化，常見癥狀為記憶力減退、認(rèn)知功能下降等。該疾病的發(fā)生與腦卒中復(fù)發(fā)次數(shù)、病灶數(shù)目與側(cè)向、是否伴隨糖尿病、飲酒和受教育程度有關(guān)[1]。隨著全球腦血管病發(fā)病率逐年上升、人口老齡化進(jìn)程不斷加速、人們對于生存質(zhì)量要求的提高，使其預(yù)防、診斷及治療受到廣泛關(guān)注。近年來，一些研究表明中醫(yī)藥對于血管性癡呆的治療效果顯著，許多醫(yī)家運用中醫(yī)理論對血管性癡呆患者實行辨證施治，患者在臨床癥狀、生存質(zhì)量等方面，取得較理想的改善。本文將從血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型入手，通過辨證施治、專方治療等，總結(jié)治療進(jìn)展與療效，為臨床醫(yī)生們提供參考。

1 中醫(yī)辨證分型

《內(nèi)經(jīng)》最早有相關(guān)記載：“腦為髓之海……髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。王清任曾指出“高年無記性者，腦髓漸空”“有瘀血也令人善忘”的觀點?！夺t(yī)學(xué)心悟》中有“腎虛則智不足”的論述。古人的敘述強(qiáng)調(diào)了腎虛髓海不充、體內(nèi)血瘀日久等中醫(yī)證型可致人“善忘”。

近年來關(guān)于血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型有許多研究，其中腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀這7種證型被認(rèn)為是血管性癡呆的最基本證型[2]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[3]將癡呆分為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻和心肝火旺這5型。謝穎楨等[4]認(rèn)為最常見的3類證候分別為：肝腎精虧、痰瘀內(nèi)阻，脾腎兩虛、痰瘀內(nèi)阻和肝脾腎虛、痰瘀內(nèi)阻；根據(jù)血管性癡呆的演變過程和動態(tài)變化，可將其分為平臺期、波動期和下滑期，并提倡采取先分期后分型的方法辨證施治。劉玉等[5]通過分析整理治療血管性癡呆的方藥，總結(jié)出其主要證型集中在血瘀證、痰濁阻滯、氣虛證、血虛證、陰陽虧虛和肝陽上亢。伍大華[6]分析血管性癡呆虛證中常見的證候類型有腎精虧虛、髓海不足、肝腎不足，實證主要是瘀阻腦絡(luò)和痰濁蒙竅。石江偉等[7]通過血管性癡呆量表（SDSVD）研究血管性癡呆患者發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆的病位涉及三焦且多個器官常相兼為病，統(tǒng)計中可見腎精虧虛、痰瘀阻絡(luò)為最常見的證型。

綜上，本文認(rèn)為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻為血管性癡呆的常見證型，而補(bǔ)益脾腎、活血化瘀、化痰通竅為常用治法。

2 “呆病”經(jīng)典方的辨證施治

辨證施治是中醫(yī)診療過程中應(yīng)遵循的核心思維。血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“呆病”范疇，以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材[3]為參考，取近年來研究報道中發(fā)病頻率較高的4類證型的辨證施治，分別論述如下。

2.1 髓海不足型 作為血管性癡呆辨證分型中虛證的主要證型，其癥狀主要為智力減退，善忘，思維遲鈍，詞不達(dá)意，伴疲倦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面部潮紅，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法為補(bǔ)腎益髓、填精養(yǎng)神，方選七福飲加減。程玥等[8]研究發(fā)現(xiàn)七福飲能顯著改善血管性癡呆大鼠的記憶、認(rèn)知障礙，增加大鼠在水迷宮實驗中穿越平臺次數(shù)及目標(biāo)象限活動時間（P<0.01）等，認(rèn)為相關(guān)機(jī)制可能與其改善膽堿能神經(jīng)功能、抗氧化和減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)。張彥紅等[9]采用受試者前后自身對照比較的方法，發(fā)現(xiàn)蓯蓉總苷膠囊對于本證型患者可起到顯著改善其認(rèn)知功能及生活能力的作用，同時對腰膝酸軟、頭暈耳鳴等相關(guān)中醫(yī)證候具有顯著的治療作用。

2.2 脾腎兩虛型 臨床上該證型患者除了有記憶力減退的癥狀外，還表現(xiàn)出神情呆滯，寡言少語，納呆，口齒不清，伴腰膝酸軟，納差，少氣懶言或四肢不溫，腹痛喜溫喜按，五更泄瀉，舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅少苔或無苔，脈沉細(xì)，雙尺尤甚。治法為補(bǔ)脾健腎、益氣生精，方選還少丹加減。吳天晨等[10]以還少丹加減作為治療組，尼莫地平作為對照組，均治療2個療程，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）前后對比顯示治療組總有效率90.7%，多數(shù)患者的癥狀經(jīng)過前后對比均有改善，相反，對照組僅為46.9%，2組有顯著性差異（P<0.05）。趙云等[11]研究顯示還少丹治療脾腎兩虛型血管性癡呆能顯著改善患者M(jìn)MSE及日常生活能力量表（ADL）評分結(jié)果，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，療效確切。

2.3 痰濁蒙竅型 該證型可見智力減退，神情呆滯或喃喃自語，時哭時笑，或沉默無語，呆若木雞，伴脘腹痞滿不適，口多涎沫，納差，頭昏、沉重感，舌淡，苔多白膩，脈滑。治法為豁痰開竅、健脾化濁，方選洗心湯加減?？灯枷愕萚12]研究的治療組選用洗心湯加減聯(lián)合奧拉西坦，結(jié)果該組患者的ALD評分升高、MMSE評分降低，經(jīng)對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明治療組患者的日常生活能力的認(rèn)知功能皆有改善，研究發(fā)現(xiàn)其血脂改善情況同樣優(yōu)于對照組。劉華[13]所選的研究對象為年齡在65歲以上的血管性癡呆患者，對照組給予依達(dá)拉奉注射液，治療組在此基礎(chǔ)上加用洗心湯，經(jīng)比較，2組治療前各量表評分無明顯差異（P>0.05），治療后，治療組MMSE、中醫(yī)智能綜合量表評分低于對照組，ADL、腦卒中專門化生活質(zhì)量表（SSQOL） 評分高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），顯示洗心湯可改善本證型老年患者的中醫(yī)證候、認(rèn)知功能及認(rèn)知功能等。

2.4 瘀血內(nèi)阻型 該證型可見善忘，言語不利，反應(yīng)遲鈍，易心煩急躁伴口唇色暗，肌膚甲錯，眼眶晦暗，舌紫暗或有瘀點，脈細(xì)澀或結(jié)代。治法為活血化瘀、開竅醒腦，方選通竅活血湯加減。該證型血管性癡呆患者除外認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)，常伴隨各種精神行為癥狀（BPSD），濮正平等[14]將奧卡西平、通竅活血湯對于瘀血型患者激越行為的治療效果進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)通竅活血湯起效較慢，適合疾病穩(wěn)定期維持治療，其不良反應(yīng)少且認(rèn)知功能改善作用優(yōu)于奧卡西平。武宏[15]共觀察40例瘀血型血管性癡呆患者，其使用通竅活血湯加減治療總有效率超過90%，在服藥1～3個療程后，其中17例記憶力、認(rèn)知功能顯著改善，23例癡呆程度未進(jìn)展，認(rèn)知功能有所改善。進(jìn)一步顯示通竅活血湯加減治療該證型血管性癡呆有較好療效。

3 專方、中成藥治療

近年來，許多醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，基于中醫(yī)辨證分型，提出了一些創(chuàng)新性的經(jīng)驗方。湯湘江等[16]的研究中試驗組（n=40）予補(bǔ)腎活血湯辨證施治，對照組 (n=40)予都可喜、尼莫地平，2組血管性癡呆患者M(jìn)MSE及ADL評分均升高，且試驗組的改善程度均優(yōu)于對照組（P<0.01），其血液流變學(xué)相應(yīng)指標(biāo)同樣優(yōu)于西藥對照組，并且未發(fā)現(xiàn)任何明顯的副作用。鄒俊杰等[17]將口服醒智顆粒的患者作為試驗組，口服尼膜同為對照組，經(jīng)過3個月的治療后，2組經(jīng)比較，中醫(yī)證候積分、MMSE、ADL、長谷川癡呆量表（HDS）評分均有所改善，醒智顆粒的療效較尼膜同更優(yōu)?？姺宓萚18]將符合條件的患者隨機(jī)分為2組，試驗組（n=70）予補(bǔ)腎化痰顆粒，對照組 (n=70)予都可喜，以研究補(bǔ)腎化痰顆粒對于腎精虧虛、痰濁蒙竅證型的療效，結(jié)果顯示補(bǔ)腎化痰顆粒顯著改善認(rèn)知功能、同型半胱氨酸檢測（Hcy） 水平和血液流變學(xué)指標(biāo)。高虹等[19]的研究中試驗組選用參芪益智湯治療，對照組選用吡拉西坦片，4周治療后，2組經(jīng)對比，其MMSE、ADL、血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表（SDSVD）積分對輕度疾病患者，試驗組的認(rèn)知及日?；顒臃e分均顯著高于對照組。

4 中西藥結(jié)合療法

臨床上對于疾病治療，中西藥有各自的優(yōu)缺點，根據(jù)患者自身狀況與病程進(jìn)行適時選擇、適當(dāng)運用，有利于提高臨床療效、減少不良反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率。古春青等[20]研究的治療組為奧拉西坦注射液的基礎(chǔ)上加用還少丹治療VD，對照組單用奧拉西坦注射液，2組痊愈率分別為69.05%和42.50%，有顯著性差異（P<0.01）；總有效率分別為97.62%和92.50%，無顯著性差異；停藥后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組復(fù)發(fā)率經(jīng)對比有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。李雪琴等[21]將血管性癡呆患者隨機(jī)分為2組，對照組（n=30）靜滴長春西汀、胞二磷膽堿加上口服尼莫地平片，治療組 (n=30)在對照組基礎(chǔ)上再予七福飲加減，2個療程后，發(fā)現(xiàn)治療組在升高HDS、MMSE和降低ADL評分方面明顯優(yōu)于對照組。

5 針?biāo)幗Y(jié)合療法

除中藥療法外，針灸也是中醫(yī)療法的重要組成部分。馮宏偉[22]將腦梗死后血管性癡呆的患者（n=50）分為2組，對照組予尼麥角林片，試驗組在此基礎(chǔ)上予中藥（溫膽湯加減）、針灸（取穴：百會、四神聰、懸鐘、太溪等）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗后血管性癡呆療效顯著，對于智力、生活能力等方面的改善均優(yōu)于對照組，2組HDS、ADL、MMSE評分經(jīng)對比具有顯著性差異。孫遠(yuǎn)征等[23]將患者隨機(jī)分為3組，對照組予都可喜片，針刺組予以針刺（主穴取百會、神庭、本神，配穴取豐隆等），針?biāo)幗M在針刺基礎(chǔ)上加用腦得生丸。統(tǒng)計分析顯示3組均有較好療效，其中針?biāo)幗M和針刺組的MMSE、ADL、HDS評分具有統(tǒng)計學(xué)差異，針?biāo)幗Y(jié)合組治療效果最佳。癡呆患者多以呆傻愚鈍為主要表現(xiàn)，是為屬性陰的癥狀特點，然頭為諸陽之會，針刺頭部穴位可以起到激發(fā)陽氣，扶正祛邪及醒腦開竅的作用。通過對治療血管性癡呆的常用穴位總結(jié)，也可以發(fā)現(xiàn)主穴多以頭部穴位為主，上述的諸多現(xiàn)代研究證實了針灸治療血管性癡呆的療效，因此針灸尤其是頭針被廣泛應(yīng)用于癡呆的治療且療效顯著。

6 思考與展望

由于近年來腦血管病的發(fā)生發(fā)展呈不斷增長的趨勢，血管性癡呆的發(fā)病率也隨之增加，其所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響了患者日常生活能力與社交能力，降低了患者的生存質(zhì)量，因此對于這類疾病的臨床研究亟待開展。

西醫(yī)對于該疾病尚缺乏FDA批準(zhǔn)的治療藥物，目前多使用膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑平等緩解癥狀，且缺少大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對照試驗。

中醫(yī)治療血管性癡呆具有顯著療效、不良反應(yīng)少[14]，與西藥協(xié)同使用還可提高療效、減少西藥副反應(yīng)、降低復(fù)發(fā)率[20]等特點，正逐漸受到醫(yī)家和患者的重視。但筆者認(rèn)為，大量血管性癡呆的中醫(yī)辨證分型研究尚缺乏統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，對于中藥、中西藥結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合治療該病的療效，缺乏可比性與可重復(fù)性。其次，臨床觀察研究的樣本量小，結(jié)果缺乏可信度。同時，治療手段較為單一，對于病程變化中的綜合治療應(yīng)用研究較少，如中西藥結(jié)合、針?biāo)幗Y(jié)合、藥物治療結(jié)合飲食、家庭護(hù)理等。值得一提的是，血管性癡呆是可防可控的，若在腦卒中發(fā)生后能及時干預(yù)，對高血壓，吸煙，高膽固醇血癥和糖尿病等諸多危險因素進(jìn)行嚴(yán)格把控，便可預(yù)防血管性癡呆，降低該病的發(fā)病率。因此，社會媒體及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對該疾病的宣傳普及已經(jīng)迫在眉睫。