孫中林主任醫(yī)師運用體外培育牛黃經(jīng)驗※

閆 旭 孫中林

（北京市通州區(qū)梨園社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，北京 101100）

孫中林老師是北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，北京市級名老中醫(yī)。孫老從事臨床工作40余年，重點研究心腦血管、糖尿病、癌癥中晚期調(diào)理，在患者中享有較高聲譽，筆者有幸隨師待診，對孫中林主任運用人工體外培育牛黃治療各科疾病有較深體會。

1 牛黃的概述

牛黃 (Calculus Bovis)為哺乳綱偶蹄目?？萍棺祫游锱５哪懩?、膽管以及肝管中的結(jié)石，是我國傳統(tǒng)名貴中藥，又名“丑寶”“犀黃”“各一旺”。在我國用藥史已有兩千多年之久，被歷代醫(yī)家所重視，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“牛黃乃百草之精華，世之神物，諸藥莫及”“味苦平，主驚癇，寒熱，熱盛狂痓，除邪逐鬼”。

2 中醫(yī)學對牛黃的運用

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為牛黃為《本經(jīng)》上品，性味苦、甘、涼，入心、肝經(jīng)，有清心開竅，豁痰定驚，清熱解毒之功，為開竅醒神，化痰解毒之要藥，在臨床上多用于治療高熱或痰熱蒙蔽清竅所引起的高熱煩燥，神昏譫語及驚癇抽搐等癥。如安宮牛黃丸、局方至寶丹均含有牛黃成分。牛黃為解毒要藥，在臨床上用于咽喉腫痛腐爛、各種熱毒瘡癰及疔毒、瘰疬、癌腫等，主要代表方劑為牛黃解毒丸、六神丸、西黃丸、安宮牛黃丸等。

3 體外培育牛黃的藥理學研究

現(xiàn)代藥理學對牛黃的研究認為，牛黃的主要成分為膽紅素、膽汁酸、膽固醇、無機元素、蛋白質(zhì)及氨基酸等成分。牛黃對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用[1]、解熱鎮(zhèn)痛作用[2]；在心血管方面主要有抗心律失常作用[2]、保護心肌線粒體和防止心肌損傷的作用、降低血壓、抑制血栓形成和降血脂作用；在消化系統(tǒng)方面有對消化系統(tǒng)平滑肌解痙作用、保肝和利膽作用；在呼吸系統(tǒng)方面有呼吸興奮和解除氣管平滑肌痙攣作用[3]；免疫系統(tǒng)方面增強機體特異性免疫和非特異性免疫功能；牛黃有很顯著的抗炎作用；牛黃有明顯的抗氧化作用，抑制自由基和脂質(zhì)過氧化作用；牛黃還有抗腫瘤[4]和抗衰老等作用。體外培育牛黃是在研究天然牛黃形成的原理和基礎上，模擬牛體內(nèi)膽結(jié)石形成原理和生化過程產(chǎn)生的優(yōu)質(zhì)牛黃，經(jīng)過藥學研究和指紋圖譜表明，其性狀、結(jié)構(gòu)、成分及其含量基本與天然牛黃相同且穩(wěn)定性更高，經(jīng)臨床觀察證實其療效等同甚至優(yōu)于天然牛黃，可等同于天然牛黃使用。

在臨床中孫中林主任醫(yī)師，主張“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”，運用中醫(yī)望、聞、問、切手段收集辨證要素，并綜合西醫(yī)的實驗室檢查和醫(yī)學影像檢查結(jié)果，綜合診斷，治療以中醫(yī)辨證為主，用藥精煉，不僅重視藥物的配伍及歸經(jīng)，而且能夠結(jié)合現(xiàn)代藥理學的最新成果，療效穩(wěn)定、持久，其中以牛黃的運用最為突出。

4 醫(yī)案舉例

4.1 慢性胃炎伴腸化生 才某某，男，63歲，于2016年9月就診。主訴：胃脘疼痛脹滿間斷發(fā)作5年，近1月余癥狀加重時與情緒不穩(wěn)，工作勞累相關，常感胃脘及右肋脹痛，餐前饑餓時疼痛加劇，得食后稍減，但食后飽脹，時有噯氣，夜間燒心，大便時溏，黏膩不爽，日1～2次，胃納欠佳，夜眠不安，體重略有下降。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，（胃竇）黏膜中度慢性炎，伴中度腸化（大腸型），腸化上皮有增生。中醫(yī)四診見舌苔中黃略厚，質(zhì)泛紅，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢性胃炎（中度腸化），中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬心脾兩虛、肝胃不和、瘀毒內(nèi)停。治法：益氣和血，疏肝健脾，清熱解毒。方藥：生黃芪10 g，當歸10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，雞內(nèi)金10 g，焦麥芽10 g，蒲公英30 g，人工體外培育牛黃0.15 g，柴胡6 g，香櫞6 g，佛手10 g，冬瓜子30 g。中藥10劑，1劑/天，水煎400 mL，早晚溫服。

二診：服藥后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，乏力口苦，胃脘脹滿減輕，舌苔黃厚略減，但勞累后胃脘脹滿時作。上方加砂仁6 g，再進10劑。

三診：服藥后上述諸證均明顯減輕，乏力困倦已無。

四診：服藥已30劑，上述大部分癥狀明顯改善，時有因飲食不節(jié)致胃中不適，燒灼感?；颊咦孕形哥R復查。其結(jié)果：仍為慢性糜爛性胃炎、反流性食管炎（輕度）。病理切片：慢性炎癥（+）、腸化（-）、異型增生（-）。服藥月余，患者諸癥悉減，化驗改善，患者繼服中藥調(diào)理一段時間。1年后隨訪患者諸癥未犯。

按：現(xiàn)代醫(yī)學認為胃黏膜腸上皮化生與不典型增生或異型增生為癌前病變，在產(chǎn)生胃癌之前需經(jīng)過多年持續(xù)的癌前病變，早識別、早預防對降低胃癌的發(fā)生有著重要的意義。當前現(xiàn)代醫(yī)學對于胃癌前病變?nèi)狈τ行У闹委煼椒ā?/p>

本患者過度飲酒，嗜食肥甘厚味，再加情緒因素失控、脾失健運、胃失和降、肝失疏瀉，是本病的重要病因，祛除病因是本病的關鍵治療之一，也是預防為主，防治結(jié)合的重要體現(xiàn)。

4.2 糖尿病性壞疽 沈某，女，82歲，2015年4月6日初診。主訴：右下肢及足趾發(fā)黑疼痛半年，加重2個月。現(xiàn)病史：患者半年前右下肢紅腫脹痛，白天尤重逐漸行動受限，疼痛腫脹加重，逐漸連及足趾，2個月來右足趾發(fā)黑疼痛加重，經(jīng)外院多方會診治療效果不明顯，病情日漸加重晝夜疼痛難忍，面色 白無華，心悸，精神疲憊，胃納欠佳，口中穢臭，大便干燥，舌苔中黃質(zhì)紅，脈濡細。個人史：平素喜食肥甘厚味，患糖尿病44年伴高血壓、冠心病、腦梗死、慢性腎功不全、消化性潰瘍、高血脂、脂肪肝、貧血、泌尿系感染、低蛋白血癥、心衰等20多種疾病。輔助檢查：2010年7月CT查腦梗塞，彩超顯示雙側(cè)頸動脈斑塊，2011年4月攝片左側(cè)股骨頭壞死?；灒杭◆⒛蛩?、尿素氮均異常。中醫(yī)診斷：消渴脫疽，氣血兩虛、肝腎不足、瘀毒內(nèi)停。西醫(yī)診斷：糖尿病性壞疽、糖尿病足、腦梗塞、高血壓、慢性腎功不全等。治法：益氣補腎，活血解毒。處方：桃紅四物湯加減。藥物組成：生黃芪20 g，枸杞子30 g，山萸肉10 g，川芎12 g，丹參30 g，桃仁30 g，紅花10 g，桂枝10 g，蒲公英30 g，連翹30 g，酒大黃6 g，厚樸6 g，體外培育牛黃0.1 g，黃連6 g，陳皮6 g，炒白術(shù)10 g。10付。

2015年4 月16日復診。晝夜疼痛減輕，右下肢腫脹、足趾發(fā)黑未見改善，口重穢臭減輕，大便已通，但時有不暢，精神狀態(tài)向好，心悸好轉(zhuǎn)。唯喉中有痰，右側(cè)肢體活動不便?？紤]患者中風后遺癥致不遂，在上方基礎上加強化痰開竅之劑（基于患中風日久，多臟腑虛損，其氣漸衰，氣血津液運行輸布失常，致水濕停聚，痰濁內(nèi)生）。上方加冬瓜子30 g，再進10付，以后連續(xù)服用上方加減80付后，患者整體狀態(tài)回升，精神好轉(zhuǎn)，面色轉(zhuǎn)紅潤，心悸氣短減輕明顯，大便通暢，尤以右下肢及足趾顏色逐漸由紫黑色改變?yōu)榘导t色，并可以下地扶杖走路，睡眠飲食已基本正常，右下肢及足趾部已無疼痛感。在此基礎上，上方加減以調(diào)氣血，益肝腎，健脾胃，排瘀毒為主，至今病情穩(wěn)定，糖尿病足未再發(fā)展加重。

按：本患者年老體弱，患有多種慢性病和并發(fā)癥，患者 （患20余種?。┎》N多、病程長、年齡大?；疾∑陂g病情多次反復，病情危重經(jīng)救治有所好轉(zhuǎn)和緩解。但留有嚴重并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)下肢壞死，高度致殘。從中西醫(yī)來看均屬疑難病，病程遷延，變化莫測，難以治愈。在病機上是本虛標實 （虛、痰、瘀、毒均有），在治療上扶正氣為先，祛邪通絡為主。其中桂枝、大黃，寒溫并用，桂枝外散風寒，內(nèi)溫經(jīng)脈。大黃蕩滌胃腸，通腑祛瘀。桂枝、大黃均能入血分，故二藥同用，可攻逐瘀熱。該患者平素嗜食肥甘之味較多。日久積聚成實。二藥配伍以溫為主，以下次之，大黃僅桂枝半量。川芎、丹參、桃仁：丹參苦泄血滯，為涼血活血祛瘀要品，川芎之功重在活血行氣。桃仁是方中主藥，長于破血行瘀，所以本方又寓意桃核證所見的瘀熱互結(jié)，脫疽之證。連翹、公英、黃連清熱解毒，消腫散結(jié)，為火毒瘡瘍要藥。 《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心，尤以黃連，連翹善清心火、瀉濕熱，善散血中之氣聚，為瘡家圣藥之稱”。

孫老認為關鍵之藥為體外培育牛黃（天然牛黃替代產(chǎn)品），被譽為“百草精華，中藥精品”，解毒開竅，對脫疽有舉足輕重之要，畫龍點睛之妙。因為痰瘀毒貫穿本病始末，解毒開竅，活血化痰是治療本病重要手段，而且牛黃可以抑制血栓形成和抗氧化作用。

本病是本虛標實之證，以氣血兩虛、肝腎不足為本，濕熱、瘀毒為標。虛、痰、瘀是導致本病的直接病因。氣虛不統(tǒng)血，血滯脈道為瘀；腎元不足，脾虛生濕，聚而成痰。痰濁所過阻礙氣血，而致瘀；痰瘀互結(jié)，筋脈四末失養(yǎng)，而出現(xiàn)四肢疼痛，晝輕夜重，瘀久成毒，腐蝕筋脈肌肉，則為脫疽（糖尿病性壞疽）。本病正氣虛損，耗傷氣血，痰瘀互結(jié)，久病入絡。根據(jù)以上分析益氣養(yǎng)血，補益肝腎為主兼解毒化瘀，利濕化痰，使正氣恢復，邪氣漸退，壞死麻木的肢體得以恢復，自主行走。

4.3 胃癌 梁某某，男，75歲，于2016年2月3日因進食哽咽1個月就診。患者于同年1月出現(xiàn)進食困難，伴嘔吐胃內(nèi)容物及白色黏液痰涎，就診于某三級醫(yī)院，化驗檢查前列腺特異抗原6.23 ng/mL，血清CA19-9測定27.19 μ/mL，癌胚抗原11.10 ng/mL，肌酐117 μmol/L。PET-CT檢查，食道下段噴門、胃底及胃小彎側(cè)胃壁增厚及代謝活躍，符合惡性腫瘤表現(xiàn)。診斷為食管胃結(jié)合部腺癌，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴高血壓、反流性食管炎、腎功能不全。院方認為手術(shù)意義不大，患者拒絕手術(shù)，故來我院內(nèi)科治療。患者面色黧黑，神疲乏力，骨瘦如柴，進食梗阻嘔吐，納少腹脹，便溏而黏滯，舌苔淡黃而厚，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：噎嗝，證屬脾腎兩虛，痰濕內(nèi)停，瘀毒內(nèi)結(jié)。治療以健脾益腎，利濕化痰，解毒散結(jié)為法。處方：生黃芪30 g，當歸10 g，桃仁10 g，炒白術(shù)10 g，焦山楂10 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，連翹30 g，陳皮6 g，枸杞子30 g，冬瓜子30 g，清半夏9 g，酒大黃6 g，厚樸6 g，丹參10 g，體外培育牛黃0.1 g。10劑。

二診：10天后，進食梗阻癥狀改善，可進半流食，嘔吐、便溏減輕，原方繼服10劑。三診，神疲乏力減輕，嘔吐未再發(fā)作，食欲增加，仍嘔吐少量黏液，舌淡紅，舌質(zhì)淡潤，脈沉細，原方去冬瓜子加炒谷芽30 g，10劑。四診，服藥60劑，在307醫(yī)院腹部CT檢查，腹腔淋巴結(jié)較前縮小，胃壁明顯變薄，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原方基礎上隨癥加減，服藥至今，帶癌生存良好，雖是胃癌晚期，生活質(zhì)量較高，心態(tài)平和，病情穩(wěn)定。

按：本病關鍵在于脾胃虛弱，痰瘀互結(jié)，胃氣上逆，患者年高體弱，水濕內(nèi)停，運化無力，水濕內(nèi)停，運化無力，濕聚為痰，阻于中焦，胃氣上逆，飲食難下，嘔吐黏液，氣機郁滯致瘀血內(nèi)結(jié)，脾虛傷陽，日久傷腎。本病胃癌晚期，病位在胃，與肝、脾、腎關系密切，本病既有痰瘀癥積邪實一面，又有氣血大虧脾胃虛弱一面，本虛標實，治療原則攻補兼施，重在益氣養(yǎng)血，健脾調(diào)胃，佐以清熱解毒軟堅散結(jié)。現(xiàn)患者服藥1年余，生活質(zhì)量較高，帶癌生存，病情穩(wěn)定。

5 結(jié)語

體外培育牛黃具有清心、豁痰開竅、涼肝息風、清熱解毒等功效，用于治療熱性病神昏、中風痰迷、痙厥抽搐、癲癇發(fā)狂、口舌生瘡、臃腫疔瘡等癥。體外培育牛黃是國家一類新藥，藥學研究表明體外牛黃的性狀、結(jié)構(gòu)、成分及含量，藥理及臨床療效與天然牛黃基本一致，無明顯不良反應[5]。體外培育牛黃可作為天然牛黃的理想替代品。

（本文編輯：張文娟 本文校對：顧紅巖 收稿日期：2018-05-08）

鹿角的品種

注意：目前國內(nèi)人工飼養(yǎng)的鹿，多用于生產(chǎn)鹿茸，無鹿角商品，故商品鹿角來源于野生鹿，其次為鹿角脫盤。我國野生梅花鹿極少，故商品中所見鹿角基本多為馬鹿的角。

鹿角，為常用中藥。系鹿科動物馬鹿和梅花鹿的雄鹿已長成骨化的角或鋸茸后翌年春季脫落的角莖（在春季自然脫落的角，質(zhì)量最優(yōu)）。分別習稱“馬鹿角”“梅花鹿角”。“鹿角脫盤”目前商品中主要以馬鹿角和鹿脫盤為主。

“馬鹿角”，為鹿科動物馬鹿Cervus elaphus Linnaeus．已骨化的角。多呈分枝狀，通常分成4～6叉，全長50～120 cm，主枝彎曲，直徑 3～6 cm，角柄長 2.5～3.5 cm，基部具盤狀突起，習稱“珍珠盤”。周邊常有稀疏細小的孔洞。側(cè)枝多向一側(cè)伸展，第一枝習稱“眉叉”，與珍珠盤相距接近，與主干成直角或鈍角伸出；第二枝靠近眉叉處伸出，習稱“坐地分枝”；第三枝（叉）距第二叉較近。表面灰褐色至灰黃色，有光澤，中下部常具疣狀突起，并有長短不等的斷續(xù)縱棱，習稱“苦瓜棱”，角尖平滑。質(zhì)硬，斷面外圈骨質(zhì)白色至淡褐色，中部多呈灰褐色至青灰色，具蜂窩狀孔。無臭，味微咸。

“梅花鹿角”，為鹿科動物梅花鹿Cervus niphon Temminch.已骨化的角。呈分枝狀，通常3～4分叉，全長30～60 cm，直徑 2.5～5 cm，主枝稍向后彎曲，側(cè)枝多向兩側(cè)伸展，枝端漸細。角柄長2～3 cm，眉叉與“珍珠盤”相距較近，第二叉與眉叉相距較遠。主枝略方圓，末端常分成2叉或不分叉。表面黃棕色至灰棕色，枝端灰白色。枝端以下具明顯骨釘，骨釘斷續(xù)排列成縱棱，習稱“苦瓜棱”。頂部灰白色至灰黃色，有光澤。質(zhì)硬，斷面骨密質(zhì)白色，習稱“絲瓜瓤”中心部骨松質(zhì)，灰色，并有細蜂窩狀。

鹿角托盤，呈盔狀或扁盔狀，直徑3～6 cm，高1.5～4 cm，表面灰褐色至灰黃色，有光澤，中部具蜂窩狀細孔。底面平坦，蜂窩狀，多呈黃白色至黃棕色。珍珠盤周邊常有稀疏細小的孔洞。上面略平或呈不規(guī)則的半球形，質(zhì)堅硬，斷面處圈骨質(zhì)，灰白色，中部類白色。無臭，味微咸。

——摘自祝之友教授 《神農(nóng)本草經(jīng)藥物解讀——從形味性效到臨床（2）》，人民衛(wèi)生出版社，2017.