桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方治療人工蕁麻疹淺析※

莫興群 唐秀江 王 興 覃昌興

（廣西壯族自治區(qū)河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外二科，廣西 河池 546300）

人工蕁麻疹 (urticaria factitia)又名皮膚劃痕癥，是蕁麻疹的特殊類型，是指搔抓或用鈍性物體在皮膚上輕壓劃過，數(shù)分鐘后沿抓痕或劃線出現(xiàn)的條狀風(fēng)團(tuán)樣隆起，部分病人伴瘙癢，不久即消退。其病理機(jī)制復(fù)雜，有研究[1]表明，IgE抗體介導(dǎo)了人工蕁麻疹的發(fā)生，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)人工蕁麻疹的患者肥大細(xì)胞存在某些功能的異常；張秋玲等[2]從“生物-醫(yī)學(xué)-社會發(fā)展”的角度，闡述了人工蕁麻疹的發(fā)病可能與精神抑郁癥狀及焦慮癥狀有關(guān)。無獨(dú)有偶，周小強(qiáng)等[3]學(xué)者的研究也表明，生活事件導(dǎo)致的心理應(yīng)激能夠引起人工蕁麻疹。該病程遷延，自然人群發(fā)病率為2%～5%[4]，多見于青壯年[5]，易反復(fù)發(fā)作，病程長，治療上藥物治療效果欠理想，一經(jīng)停藥即反復(fù)，給患者的心理及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。

本研究團(tuán)隊(duì)治療人工蕁麻疹三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為營衛(wèi)不和，陰陽不調(diào)，心神不寧是人工蕁麻疹的病機(jī)所在。以營衛(wèi)立法，著眼于和陰陽，輔以重鎮(zhèn)安神，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定了桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方，主要由桂枝湯加生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母、琥珀組成。我們前期的研究數(shù)據(jù)表明，桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方治療人工蕁麻疹療效確切，療程一般2月，停藥后不復(fù)發(fā)，治療期間患者無特殊不適。對照組（西替利嗪滴劑），停藥后7天內(nèi)即會復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方治療人工蕁麻疹的相關(guān)中醫(yī)機(jī)理做進(jìn)一步探索。

1 中醫(yī)關(guān)于蕁麻疹的論述

蕁麻疹相當(dāng)于中醫(yī)的“癮疹”“痦瘤”“赤白游風(fēng)”，中醫(yī)對本病的認(rèn)識很早，《素問·四時(shí)刺逆從論》中已有癮疹之名。《諸病源候論·風(fēng)瘙癢身體癮疹》曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癢癮疹。”《諸病源候論·風(fēng)候》：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏與肌肉，與熱氣并生?！薄夺t(yī)宗金鑒》此證俗名鬼飯疙瘩，由汗出受風(fēng)或臥露乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。又如《外科大成》曰：“游風(fēng)者，為肌膚倏然焮赤腫痛癢感，游走無定，風(fēng)熱壅滯，營衛(wèi)不宣，則喜行而數(shù)變矣?！比纭端貑枴罚骸帮L(fēng)邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”。病因不外乎體虛、風(fēng)邪、寒熱不當(dāng)、營衛(wèi)不和。

當(dāng)代各位醫(yī)家對于蕁麻疹病因病機(jī)的認(rèn)識，雖發(fā)于皮膚、部位在肌表營衛(wèi)，但發(fā)病原因與臟腑功能失調(diào)有密切關(guān)系，其發(fā)病原因多為：稟賦不耐，腠理失密，外感風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕之邪或飲食失節(jié)，過食辛辣、膏粱厚味之品，致脾胃失調(diào)，濕熱困脾，化熱動風(fēng)或衛(wèi)外不固，汗出受風(fēng)或外邪久郁化熱傷及陰液或平素體弱，氣血不足，加之風(fēng)邪外襲，郁于皮毛肌腠之間，以致內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，正邪相搏而發(fā)疹；或者精神緊張而肝郁不舒，氣血失和，風(fēng)邪內(nèi)伏而發(fā)病。

2 營衛(wèi)之說

《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人氣受于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！庇钟小盃I衛(wèi)者，精氣也。”《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間而不休者，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰?！睜I氣柔順，衛(wèi)氣剛悍，二者陰陽內(nèi)外，互根互用，相反相成。許多慢性病遷延不愈及人的精神渙散與營衛(wèi)減弱密切相關(guān)?！端貑枴乎蝉氛摗吩疲骸熬珘纳袢ィ瑺I衛(wèi)不可復(fù)收。何者？嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，營泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！薄秱摗菲矫}法亦載：“陰陽相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖?，名曰?qiáng)也”。成無己注云：“陰陽相和，兩氣相抱，而不相戾，榮衛(wèi)流通，剛?cè)嵯嗟?，是為?qiáng)壯”，進(jìn)一步證實(shí)仲景已經(jīng)認(rèn)識到榮衛(wèi)流通是人體健康標(biāo)志之一。

3 陰陽之說

中醫(yī)陰陽學(xué)說起源于《易經(jīng)》，成熟于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)理論體系中最核心的基本理論當(dāng)屬陰陽學(xué)說。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”這句話指出，陰陽是自然界事物運(yùn)動變化的根本規(guī)律，人依賴于自然而生存，人的生命活動遵循自然陰陽運(yùn)動的基本規(guī)律，因此人之疾病發(fā)生的根本原因是“陰陽失調(diào)”，治療疾病必須抓住陰陽這個(gè)根本。又曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！薄端貑枴そ饏T真言論篇》：“陰中有陽，陽中有陰。”《素問·陰陽別論》：“謹(jǐn)熟陰陽，無與眾謀”，張介賓在《景岳全書》曰：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱陰陽既是相互對立制約，又是相互轉(zhuǎn)化，相依相召的?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸?jǐn)察其陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”《素問·陰陽離合論》曰：“陽予之正，陰為之主”，陽施予正氣，萬物方生；陰為主持，群形乃立?！端貑枴く懻摗吩弧瓣庩柹舷陆粻?，虛實(shí)更作，陰陽相移也?！本C合各家所言，陰陽是不可分離和孤立存在的，它們是互為根本，即相互包含，相互依存的。

4 桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方分析

4.1 桂枝湯為全方之主方 桂枝湯是為仲景群方之冠，是解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)第一方。王明炯等[6]認(rèn)為，桂枝湯中君藥桂枝，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表，能溫通上下內(nèi)外，透徹皮毛，下焦腎陽，中焦脾陽，上焦心陽皆能得到桂枝溫化以復(fù)陽氣。桂枝配芍藥，是于溫散中寓恢復(fù)營衛(wèi)之意，芍藥配桂枝，是固表中有微汗之道焉。生姜辛溫，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止嘔；大棗甘平，既能益氣補(bǔ)中，又可滋脾生津。姜棗相配，是為補(bǔ)脾和胃、調(diào)和營衛(wèi)的常用組方，共為佐藥。炙甘草調(diào)和藥性，和桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，和芍藥酸甘化陰以和營衛(wèi)，功兼佐使之用?？v觀全方，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。桂枝湯的主證為太陽中風(fēng)表虛，具有內(nèi)調(diào)臟腑和氣血，外調(diào)營衛(wèi)的作用，桂枝湯的配伍還具有協(xié)調(diào)陰陽，溫通血脈的作用。甄維等[7]認(rèn)為桂枝湯具有解肌和營，補(bǔ)中益氣，升降氣機(jī)，疏肝理氣，溫通經(jīng)脈五大功效。陳濤等[8]總結(jié)各家學(xué)說強(qiáng)調(diào)選用桂枝湯時(shí)可借助六經(jīng)辨證或者臟腑辨證，臟腑辨證應(yīng)著眼于調(diào)和營衛(wèi)、脾胃、陰陽。

4.2 重鎮(zhèn)安神藥為全方之佐藥 《素問·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！卑彘9]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)得出，龍骨、磁石等重鎮(zhèn)安神藥可以有效緩解患者瘙癢不適感，改善睡眠。龍骨、琥珀，性味甘平，入心、肝經(jīng)，質(zhì)重而鎮(zhèn)，有鎮(zhèn)驚安神功效，主治心神不寧，心悸失眠，健忘等癥。磁石、珍珠母，性味咸，寒，入心、肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚安神，味咸入腎，又有益腎之功，故能顧護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，安神定志。牡蠣，咸，微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，重鎮(zhèn)安神，常用龍骨相須為用。沈冬等[10]自擬重鎮(zhèn)活血搜風(fēng)湯（磁石20 g，牡蠣母20 g，石決明20 g，桃仁10 g，紅花10 g，烏梢蛇10 g，秦艽10 g，漏蘆10 g）治療結(jié)節(jié)性癢疹取得顯著效果，明顯改善了患者的瘙癢癥狀。

5 相關(guān)藥理研究

5.1 桂枝湯的相關(guān)藥理 桂枝湯是臨床常用的復(fù)方之一，其組方簡單，但活性成分十分復(fù)雜，施學(xué)麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的機(jī)制與11β-羥類固醇脫氫酶1型（11β-HSD1） 有一定的相關(guān)性，研究者通過反向分子對接技術(shù)發(fā)現(xiàn)11β-HSD1是桂枝湯的潛在靶點(diǎn)。袁海建等[12]研究表明，桂枝湯對實(shí)驗(yàn)隊(duì)伍的汗腺分泌、體溫、免疫功能、胃腸蠕動及血壓有雙向調(diào)節(jié)的作用，還可以發(fā)揮抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥理作用。冷治文等[13]發(fā)現(xiàn)，桂枝湯也具有較好的鎮(zhèn)靜作用。此外，桂枝湯中的單味中藥也具有多種活性成分。甘草有強(qiáng)心、抗炎、抗過敏之功。陳紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)桂枝、芍藥兩味藥的不同劑量均可使酵母所致發(fā)熱大鼠的體溫降低，同時(shí)能使安定所致低體溫大鼠體溫回升，提示桂枝湯中桂枝、芍藥對體溫有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用；生姜對體溫調(diào)節(jié)僅有單向升溫作用；大棗有一定程度的單向解熱作用。

5.2 重鎮(zhèn)安神藥的相關(guān)藥理 按照“生物-醫(yī)學(xué)-社會發(fā)展”理論，社會心理因素在人工蕁麻疹的病因中占有一席之地，精神焦慮更容易導(dǎo)致人工蕁麻疹。所以，人工蕁麻疹的治療，從抗焦慮、抗抑郁出發(fā)是有據(jù)可循的。重鎮(zhèn)安神藥的主要有效成分為無機(jī)鹽、糖類，基本藥理作用是鎮(zhèn)靜，聯(lián)合藥理作用包括抗腫瘤、抗氧化、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、影響心血管系統(tǒng)[15]。吳露婷等[16]總結(jié)出，重鎮(zhèn)安神藥具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗癲癇、抗驚厥。龍骨和磁石為中藥常用藥對之一，有學(xué)者研究[17]表明，龍骨、磁石水煎劑對小鼠有鎮(zhèn)靜催眠作用，且同濃度的龍骨鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)于磁石，機(jī)理可能是通過降低腦組織內(nèi)某些單胺類遞質(zhì)的含量，從而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制的過程。李影等[18]通過A甲基旁酪氨酸（APTM）誘導(dǎo)小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)，證明珍珠母不同炮制品均具有抗抑郁作用。珍珠母富含鈣、鐵、鈉、鉀等微量元素，這些微量元素可抑制神經(jīng)和骨骼肌興奮，作用于睡眠期，主要影響快動眼睡眠期[19]。

人工蕁麻疹是多因素作用的結(jié)果，既包括遺傳、免疫調(diào)節(jié)，也涉及精神、心理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗組胺藥、白三烯抗體拮抗劑，對頑固性慢性蕁麻疹，雙倍或三倍抗組胺藥，使用免疫抑制藥、糖皮質(zhì)激素等都是蕁麻疹指南推薦的手段。但是，大部分患者存在停藥后病情反復(fù)，除此之外，嗜睡、頭暈等副作用明顯，患者依從性差。況且，臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)顯示抗組胺藥對人工蕁麻疹患者效果并不顯著，且不良反應(yīng)多，停藥后即反復(fù)。中藥復(fù)方湯劑在治療人工蕁麻疹方面逐漸顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床上應(yīng)用桂枝湯加重鎮(zhèn)安神藥組方治療人工蕁麻疹取得了良好的效應(yīng)，使得人工蕁麻疹患者擺脫了對抗組胺藥的長期依賴，還他們一片無瘙癢的寧靜生活，大大地提高了該人群患者的生活質(zhì)量。