不典型急性心肌梗死的臨床分析

王銀環(huán)

（山西焦煤西山煤電集團(tuán)公司古交礦區(qū)總醫(yī)院，山西太原 030200）

急性心肌梗死（AMI）是由于持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死，主要表現(xiàn)為持久劇烈的胸痛，具有極高的致死率，嚴(yán)重威脅患者的生命。大多AMI患者具有較典型的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，診斷比較容易。不典型AMI是相對于典型AMI來說的一種心臟疾病，不典型表現(xiàn)多為癥狀和心電圖不典型。但大量的臨床實(shí)踐證明，約30%的AMI患者臨床癥狀不典型，25%的AMI患者無明顯特征性的心電圖異常，極易導(dǎo)致漏診、誤診，耽誤治療最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)選取我院2015年3月-2017年12月確診的56例不典型AMI患者，對其進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對不典型AMI的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年3月-2017年12月確診的56例不典型AMI患者，其中男42例，女14例，年齡41歲-78歲，平均年齡（52.3±3.5）歲。既往史：冠心病史22例，高血壓病史15例，糖尿病史11例，腦梗病史5例，無特殊病史3例。所有病例均符合2007年ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，為不典型急性心肌梗死患者。

1.2 方法 對每例患者的主訴、癥狀、體征、發(fā)病時(shí)間、既往病史等進(jìn)行總結(jié)、歸類，采集每例患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)其中的特殊性和規(guī)律性。

2 結(jié)果

56例患者中，23例患者臨床癥狀不典型，其中表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉的有9例，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難的有6例，表現(xiàn)為頭暈，上肢麻木無力，神志不清、嗜睡的有2例，以牙痛、咽痛、頸肩痛、左上肢困痛的有4例，無胸悶、胸痛及其他部位疼痛的有2例。

30例患者心電圖表現(xiàn)不典型，其中胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖R波遞增不良或逆向遞增5例，即Rv1＞Rv2、Rv2＞Rv3或Rv3＞Rv4；右胸導(dǎo)聯(lián)V1R波振幅增大，伴有ST段壓低和T波高聳2例；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓3例，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波2例，原無q波導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)小q波有1例，ST段下移伴頻發(fā)室性早搏3例，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例，碎裂QRS波1例，缺血性J波2例，新近出現(xiàn)的II°AVB 1例，Qv3-Qv6未達(dá)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但Q波深度和寬度大于下一導(dǎo)聯(lián)的Q波，即Qv3＞Qv4、Qv4＞Qv5、Qv5＞Qv6的1例，V3-V5導(dǎo)聯(lián)U波倒置2例，心電圖偽正常改變2例，非持續(xù)性室性心動過速2例。

3例患者臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)均不典型，其中1例以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，心電圖為II° AVB；1例以咽痛為首發(fā)癥狀，心電圖為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；1例以暈厥為首發(fā)癥狀，心電圖為非持續(xù)性室性心動過速。

3 討論

典型AMI具有持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，血清心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，診斷并不困難。不典型的AMI患者的臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)個(gè)體差異較大，是導(dǎo)致誤診的常見原因。

通過對本文患者資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不典型AMI患者具有多種臨床表現(xiàn)和不特征心電圖表現(xiàn)，現(xiàn)將分析總結(jié)如下：（1）以消化系統(tǒng)發(fā)病的，其主要機(jī)制可能為心臟后下壁存在豐富的迷走神經(jīng)傳入感受器，發(fā)生AMI后，心肌缺血缺氧，刺激迷走神經(jīng)，引發(fā)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。（2）以呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)病的，機(jī)制可能為，AMI時(shí)心肌收縮力下降，導(dǎo)致肺淤血可引起咳嗽、咯痰、氣喘、呼吸困難等[2]。（3）以神經(jīng)系統(tǒng)為發(fā)病的，機(jī)制考慮為，AMI后心搏量和心排血量下降，腦組織發(fā)生缺氧缺血，進(jìn)而引起頭痛、頭暈等腦血管疾病癥狀。（4）不典型AMI患者疼痛部位不典型，多發(fā)生在咽喉、下頜部、頭頸部，可誤診為咽喉炎、牙痛、頭痛或頸肩部疼痛等[3]。（5）若患者未出現(xiàn)胸痛癥狀，則多合并有糖尿病、高血壓等，導(dǎo)致疼痛感消失。高齡患者主要是因?yàn)橥从X神經(jīng)功能下降，痛閾值上升，造成無痛性急性心肌梗死，主要臨床癥狀為呼吸困難和心力衰竭等，將胸痛掩蓋，引起誤診和漏診。心電圖一直是診斷AMI的重要手段之一，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)心電圖仍存在一定的假陽性及假陰性，對于ST段抬高型AMI有特異性，但對于不典型AMI心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)常與心肌梗死范圍、部位、次數(shù)、面積、穿壁深度、探查電極位置、探查時(shí)間等因素影響有關(guān)。如多支血管嚴(yán)重病變，多個(gè)部位的壞死，損傷電流的相互綜合抵消，心電圖表現(xiàn)為正常。冠狀動脈在短暫閉塞后的自發(fā)再通，心電圖未能捕捉到異常時(shí)候的變化。梗死面積過小（直徑≤25 mm），特殊部位的梗死（高側(cè)壁、后壁和后基底部）等，常規(guī)心電圖多觀察不到異常。若患者原有慢性心內(nèi)膜下心肌缺血，已有ST段下移和T波倒置時(shí)，心肌梗死時(shí)ST段抬高和T波直立高聳互相抵消而使心電圖表現(xiàn)為正常，稱“偽?；?。

綜上所述，不典型AMI患者的早期診斷可受多種因素影響，臨床癥狀也是多種多樣，故臨床醫(yī)師不能僅靠患者的癥狀和體征而做出相應(yīng)器官系統(tǒng)疾病的診斷而誤診，應(yīng)熟悉不典型AMI的臨床表現(xiàn)及心電圖的不典型改變，及早作出正確診斷，以降低患者的死亡率，改善預(yù)后。