跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療中植骨方案的選擇

李輝 栗樹偉 王東

1 跟骨骨折的流行病學(xué)調(diào)查

跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，約占跗骨骨折的60%，約75%波及距下關(guān)節(jié)面。其中又以青壯年多見，其高發(fā)年齡段在36～40歲，男性多發(fā)，在我國，男女比例約為5.13∶1[1]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，建筑業(yè)中的墜落傷及交通傷所致的跟骨骨折越來越多，且由于跟骨骨折的高致殘率，給無數(shù)家庭帶來災(zāi)難，使得跟骨骨折的治療愈發(fā)受到重視。

2 跟骨的解剖特點

跟骨是人體中最大的跗骨，是構(gòu)成足弓的重要結(jié)構(gòu)。正常足弓由內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓及足橫弓構(gòu)成，而內(nèi)外側(cè)縱弓的構(gòu)成又同時依賴于跟骨，其上部的距下關(guān)節(jié)面是足弓的主要活動部分，是影響整個跟距關(guān)節(jié)活動的重要結(jié)構(gòu)。因此跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性對于維持正常足弓的重要性是不言而喻的。

跟骨不規(guī)則的形態(tài)構(gòu)成了4個關(guān)節(jié)面，分別為跟距后關(guān)節(jié)面、跟距中關(guān)節(jié)面、跟距前關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面。其中跟距后關(guān)節(jié)面是4個關(guān)節(jié)面中最大的，也是最主要的負(fù)重關(guān)節(jié)面。跟距中關(guān)節(jié)面通過載距突與距骨接觸，而跟距前關(guān)節(jié)面通常與跟距中關(guān)節(jié)面融合共同成為距骨重要的支撐結(jié)構(gòu)。在組成距下關(guān)節(jié)面的3個關(guān)節(jié)面中，后關(guān)節(jié)面是跟骨骨折手術(shù)治療中需要著重關(guān)注的，術(shù)中應(yīng)盡量做到解剖復(fù)位。

在跟骨骨折的復(fù)位中，bohler角是最需要糾正的，是判斷跟骨骨折復(fù)位的重要標(biāo)志，其正常范圍在20°～40°，是跟骨前突最高點和跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面最高點連線與跟骨結(jié)節(jié)上緣至跟距后關(guān)節(jié)面切點連線的夾角。gissane角又稱十字角，是跟骨外緣兩條皮質(zhì)柱延長線的夾角，正常范圍在95°～105°，是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)中觀察跟距后關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要標(biāo)志。

3 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型及治療

跟骨骨折分型種類繁多，目前應(yīng)用較為廣泛的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型方法是Sanders分型方法，1995年Sanders等[2]基于跟骨CT掃描的軸位及冠狀位，將涉及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折分為4型，I型是指一切無移位的骨折；II型是指波及距下關(guān)節(jié)面兩個部分的骨折，根據(jù)原發(fā)骨折線通過的位置又可分為IIA、IIB及IIC；III型是指距下關(guān)節(jié)面有兩條骨折線通過的復(fù)雜跟骨骨折，可進一步分為IIIAB、IIIAC和IIIBC；IV型為粉碎嚴(yán)重的骨折。目前基于此分型普遍認(rèn)同的治療方法為，I型或一般狀況較差不能耐受手術(shù)的，可以選擇保守治療，方法眾多，如：手法復(fù)位、石膏固定、彈力繃帶包扎等；II型及III型常需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，部分II型跟骨骨折，距下關(guān)節(jié)面損傷不嚴(yán)重的，可以選擇撬撥復(fù)位空心螺釘或克氏針內(nèi)固定，大部分II及III型骨折還是需要行切開復(fù)位內(nèi)固定的。而IV型屬于損傷嚴(yán)重的跟骨骨折，骨折粉碎重、關(guān)節(jié)面缺失，內(nèi)固定愈后欠佳，多數(shù)于一期或二期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[3-4]。

4 植骨爭議

由于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中垂直暴力的作用，致使跟距后關(guān)節(jié)面塌陷，Bohler角的減小和Gissane角增大，跟骨寬度的增寬及跟骨高度的丟失，因此在骨折復(fù)位及距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)中，常常造成跟骨體的骨缺損，對于骨缺損是否需要植骨治療目前仍存在爭議。

4.1 支持植骨

支持者認(rèn)為植骨可以支撐起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，同時植骨有骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)優(yōu)勢，對骨折的早期愈合有刺激作用，使得患者可以早期進行功能鍛煉，有國外學(xué)者研究表明，通過切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者術(shù)后即可進行功能鍛煉，3周可逐漸負(fù)重訓(xùn)練，且經(jīng)過長期對比研究植骨組與非植骨組，發(fā)現(xiàn)跟骨bohler角的丟失差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此他們認(rèn)為在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中使用植骨治療，對于bohler角的恢復(fù)有積極意義[5-6]。陳林等[7]經(jīng)過2年的隨訪對比研究SandersIII、IV型跟骨骨折術(shù)中植骨與否的遠(yuǎn)期效果，發(fā)現(xiàn)植骨組在負(fù)重時間上要早于非植骨組，且不植骨組在bohler角丟失上大于植骨組，分析原因后，他們認(rèn)為是由于大部分患者于術(shù)后1年拆除鋼板，由于內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋，骨小梁會根據(jù)應(yīng)力方向重建，且由于不植骨骨缺損處被纖維軟組織替代，壓力骨小梁較正常跟骨骨質(zhì)少，形成所謂的“空腔效應(yīng)”，當(dāng)失去鋼板、螺釘支撐后，跟骨組織會再次塌陷重構(gòu)。因此趙宏謀等[8]認(rèn)為植骨可以更好的恢復(fù)bohler角，使患者早期即可負(fù)重功能鍛煉，改善生活質(zhì)量。此外，還有國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，植骨材料填充骨缺損，可以填塞空腔，減小血腫形成的機會，減少切口滲出，從而降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[9-10]。

4.2 反對植骨

反對者認(rèn)為，跟骨以網(wǎng)狀多孔的松質(zhì)骨為主，本身血運豐富，且骨缺損區(qū)多位于松質(zhì)骨區(qū)，再生能力強，只要鋼板及螺釘維持好皮質(zhì)骨區(qū)良好的對位，植骨與否并不影響骨折的愈合及足踝功能的恢復(fù)。而且植入的骨塊不穩(wěn)定，常被壓入中立三角區(qū)，反而影響關(guān)節(jié)面的復(fù)位，還有可能壓迫腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，影響足踝功能的恢復(fù)[11]。此外，盡管國內(nèi)外學(xué)者通過長期隨訪對比發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年左右，植骨組bohler角丟失率較非植骨組低，但術(shù)后功能評分及疼痛程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6-7]。所以，術(shù)中植骨與否并不影響足踝功能的恢復(fù)，且植骨有可能引起傷口并發(fā)癥，延長治療周期，增加患者負(fù)擔(dān)[12]。覃勇志、張堅若、張路等[13-15]認(rèn)為植骨在術(shù)后跟骨骨折恢復(fù)及足踝功能恢復(fù)中并不比不植骨有優(yōu)勢，他們通過對比兩組足踝功能評分及術(shù)后bohler角、gissane角及跟骨高度、寬度，發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5 植骨材料的選擇

植骨材料多種多樣，目前臨床常用的有自體骨、同種異體骨及人工骨材料。（1）自體骨優(yōu)勢明顯，其擁有良好的骨誘導(dǎo)性及生物力學(xué)特性，且無免疫排斥，取材方便，經(jīng)濟實用。但是其缺點同樣明顯，供骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時間的延長，可供骨量有限等缺點，使得自體骨的應(yīng)用范圍逐漸減小。（2）同種異體骨擁有相當(dāng)一部分的自體骨的優(yōu)勢，如擁有一定的生物活性及生物力學(xué)特性等，也有其特有的優(yōu)勢，異體骨來源豐富，可給予骨缺損區(qū)足夠的骨量填充，但是由于其有少量的免疫源性，使得異體骨的使用容易出現(xiàn)切口感染及免疫排斥反應(yīng)，進一步導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。（3）人工骨材料供應(yīng)量大，易應(yīng)用，材料及形態(tài)多種多樣，可應(yīng)用于不同形狀、不同大小的骨缺損區(qū)，且無免疫源性，可以提供良好的生物力學(xué)支撐。唐堅等[16]認(rèn)為人工骨材料在組織相容性上明顯優(yōu)于異體骨，是良好的骨填充材料。蔣定華等[17]通過對比研究不同植骨材料對骨折愈合的影響，發(fā)現(xiàn)在23例術(shù)后患者中，9例應(yīng)用異體骨移植的患者出現(xiàn)創(chuàng)口滲液，而使用人工骨移植的患者則未發(fā)生切口并發(fā)癥，說明人工骨材料在組織相容性上有明顯優(yōu)勢。

6 小結(jié)

在跟骨骨折的手術(shù)治療中關(guān)鍵在于復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，糾正bohler角、gissane角，恢復(fù)跟骨高度及寬度，鋼板擺放應(yīng)注意保證距下關(guān)節(jié)面下有螺釘支撐，關(guān)節(jié)面下的螺釘應(yīng)利用載距突與跟骨內(nèi)側(cè)面穩(wěn)定相連，梅炯及俞關(guān)榮等[18]認(rèn)為載距突在跟骨骨折中極少移位，而且載距突骨質(zhì)密、皮質(zhì)厚，其完整的結(jié)構(gòu)可以在內(nèi)側(cè)形成支撐后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定支持點。對于植骨與否目前仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭議不斷，Schepers等[19]主張若跟骨關(guān)節(jié)面塌陷超過5 mm就應(yīng)當(dāng)予以植骨治療，譚紅略等[20]則認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)面恢復(fù)，bohler角糾正后空腔大于2 cm3或維持關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，就應(yīng)當(dāng)植骨以防關(guān)節(jié)面再次塌陷。但是現(xiàn)階段在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療中，復(fù)位后的骨缺損是否需要植骨及缺損多大需要植骨，術(shù)中通常取決于術(shù)者的經(jīng)驗。當(dāng)前大部分此類研究樣本量均較小，要進一步驗證仍需要大樣本隨機對照研究。就目前而言，筆者認(rèn)為，當(dāng)跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位及bohler角恢復(fù)后，骨缺損較大，關(guān)節(jié)面難以維持，患者又對術(shù)后生活質(zhì)量要求較高，有植骨訴求則應(yīng)當(dāng)予以植骨治療；在植骨材料的選用上，由于人工骨材料良好的生物相容性及較好的可塑性，更傾向于使用人工骨材料，但是術(shù)中植骨不宜填塞過緊，以免由于植骨材料過多，反而影響關(guān)節(jié)面的復(fù)位，對神經(jīng)、肌腱造成不必要的壓迫，影響足踝功能恢復(fù)。

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