原位開(kāi)窗術(shù)治療主動(dòng)脈弓病變的技術(shù)應(yīng)用與進(jìn)展

李 旭 史振宇

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032

主動(dòng)脈弓是無(wú)名動(dòng)脈右側(cè)壁至左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)壁之間的主動(dòng)脈弓狀彎曲部。主動(dòng)脈弓發(fā)出的分支供應(yīng)上肢以及顱腦。由于其特殊的構(gòu)造，是主動(dòng)脈中受到應(yīng)力最大的部分，也是主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層的好發(fā)部位。常見(jiàn)的疾病包括主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈穿通型潰瘍以及主動(dòng)脈間壁血腫。由于弓部解剖情況復(fù)雜，以及弓部血管分支的重要性，需要評(píng)估手術(shù)方法對(duì)弓部分支及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注的影響。主動(dòng)脈弓部疾病治療歷經(jīng)了開(kāi)放性外科手術(shù)，雜交策略，到現(xiàn)今腔內(nèi)治療的轉(zhuǎn)變。1994年Dake首次報(bào)道使用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）技術(shù)修復(fù)降部主動(dòng)脈瘤[1]。腔內(nèi)治療技術(shù)出現(xiàn)后，其短期內(nèi)較低的死亡率、致殘率、低并發(fā)癥發(fā)生率使得應(yīng)用廣泛。由于主動(dòng)脈弓分支的存在，主動(dòng)脈弓腔內(nèi)治療時(shí)需要使用重建技術(shù)來(lái)保留弓上動(dòng)脈分支。當(dāng)前應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部的保留分支動(dòng)脈腔內(nèi)治療技術(shù)包括煙囪技術(shù)、分支技術(shù)、豁口技術(shù)、原位開(kāi)窗術(shù)、預(yù)開(kāi)窗、內(nèi)分支術(shù)。原位開(kāi)窗術(shù)最初作為保留左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery, LSA）血流的腔內(nèi)治療技術(shù)，后技術(shù)進(jìn)展，越來(lái)越多應(yīng)用于主動(dòng)脈弓病變。筆者結(jié)合原位開(kāi)窗術(shù)的技術(shù)進(jìn)展，探究原位開(kāi)窗術(shù)在弓部病變的應(yīng)用以及治療效果。

1 原位開(kāi)窗術(shù)的發(fā)展與基本步驟

2003年McWilliams首次在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明開(kāi)窗可行性[2]，2004年McWilliams在一個(gè)77歲的女性主動(dòng)脈弓囊狀動(dòng)脈瘤患者放置支架移植物后由于覆蓋了LSA，用導(dǎo)絲硬頭穿刺移植物，從而原位開(kāi)窗重建LSA[3]。2007年Cirdo也使用類(lèi)似技術(shù)保留主動(dòng)脈弓上分支[4]。2009年Murphy EH等[5]首次使用激光做為開(kāi)窗工具。原位開(kāi)窗術(shù)的主要步驟包括放置主動(dòng)脈移植物、穿刺、擴(kuò)大窗口、橋接分支移植物[6]。其主要機(jī)制是在完整的覆膜支架上使用針具或激光打開(kāi)一個(gè)窗口，使用球囊擴(kuò)大窗口，再將分支血管支架移植物與主體支架移植物相橋接，在隔絕主動(dòng)脈弓病變的基礎(chǔ)之上，保留其分支血流。

2 原位開(kāi)窗的類(lèi)型以及移植物類(lèi)型

2.1 當(dāng)前開(kāi)窗使用的技術(shù)分為鈍性開(kāi)窗以及物理開(kāi)窗

鈍性開(kāi)窗的代表為針具開(kāi)窗[7]，針具類(lèi)型常見(jiàn)的有：Outback re-entry catheter，TIPS 針，F(xiàn)uNeedle，trans-septal needle，Ross modified Colapinto needle。在放置支架移植物后，通過(guò)額外的鞘將針具輸送到弓部分支血管處進(jìn)行穿刺。針具穿刺具有操作時(shí)間短、隔絕血流時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。此外穿刺針顯像較好，開(kāi)窗效果直接，可通過(guò)術(shù)中突空感間接判斷破膜成功[7]，通過(guò)深度可調(diào)節(jié)裝置，在保證開(kāi)窗的成功率同時(shí)，盡量降低誤操作的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)已商品化的開(kāi)窗針具并不多，本中心研制的FuNeedle即是其中一種。安全性以及可重復(fù)性都得到了保證，F(xiàn)uNeedle具有以下的優(yōu)點(diǎn)：⑴適配0.018 in（1 in＝0.0254 m）系統(tǒng)；⑵3級(jí)可調(diào)節(jié)穿刺深度，減少穿刺過(guò)程中對(duì)血管壁的誤傷；⑶配合可調(diào)彎鞘可調(diào)節(jié)彎度，找到最佳的穿刺角度進(jìn)行開(kāi)窗[8]。而針具開(kāi)窗的局限性在于：⑴針刺導(dǎo)致窗口附近的部分纖維脫出，電鏡下可見(jiàn)明顯纖維斷裂[9]。⑵針刺過(guò)程如果出現(xiàn)對(duì)位不準(zhǔn)可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生潛在的損害；⑶當(dāng)前國(guó)內(nèi)應(yīng)用于原位開(kāi)窗的針具大部分都是非適應(yīng)癥，專(zhuān)用的開(kāi)窗針具并不多；⑷針刺開(kāi)窗時(shí)要保持針具與移植物垂直，部分患者重建目標(biāo)血管過(guò)度扭曲可能會(huì)導(dǎo)致開(kāi)窗過(guò)程出現(xiàn)困難[8]。

物理開(kāi)窗為激光開(kāi)窗、射頻開(kāi)窗，二者的原理基本一致，即同樣利用熱源實(shí)現(xiàn)穿刺[10]。最初應(yīng)用于開(kāi)窗的激光裝置為T(mén)urbo Elite laser ablation catheter[5，11]，后 Qin J等[12]提出了使用二極管激光開(kāi)窗。激光開(kāi)窗的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在激光提供了一種快速且可重復(fù)的原位開(kāi)窗的方法；激光纖維柔軟，可以通過(guò)各種復(fù)雜的主動(dòng)脈弓解剖；圍手術(shù)期卒中、內(nèi)漏、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。激光開(kāi)窗可能會(huì)對(duì)血管壁周?chē)M織產(chǎn)生損傷，而二極管激光對(duì)血管更具選擇性的作用并且其滲透范圍僅0.3 mm，對(duì)血管損傷可忽略[12]。但是兩項(xiàng)針對(duì)支架移植物的體外試驗(yàn)提出較高激光的能量會(huì)在窗口周?chē)粝挛慈诨暮谏圹E，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的短期結(jié)果并無(wú)異常，但值得關(guān)注[9，13]。相較于針刺開(kāi)窗，激光開(kāi)窗的對(duì)移植物的完整型損害程度更大，其實(shí)驗(yàn)中的移植物疲勞試驗(yàn)證明了這一點(diǎn)。雖然體內(nèi)的移植物疲勞試驗(yàn)無(wú)法進(jìn)行，但體外試驗(yàn)的結(jié)果也值得警惕。激光開(kāi)窗的局限性在于當(dāng)前關(guān)于開(kāi)窗用激光的種類(lèi)、波長(zhǎng)、能量的選擇尚未有最佳定論，激光對(duì)支架型人工血管（stent graft, SG）的穩(wěn)定性與完整性影響更大，疲勞試驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)[13]，在施加能量期間在激光尖端形成的湍流氣泡以及灼燒后可能產(chǎn)生的覆膜材料碎屑對(duì)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供有潛在影響[12]，即在重建左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery, LCCA）或無(wú)名動(dòng)脈（innominate artery, IA）過(guò)程中有潛在的引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[14]。射頻開(kāi)窗的最大問(wèn)題在于熱傳導(dǎo)開(kāi)窗會(huì)導(dǎo)致移植物產(chǎn)生較多碎屑，會(huì)大幅度提高患者卒中概率。并且射頻也和針刺開(kāi)窗一樣對(duì)解剖要求較高，若患者目標(biāo)血管扭曲程度較大，射頻探頭不能準(zhǔn)確置于SG，也會(huì)影響開(kāi)窗效果[15]。

這里需要指出的是，由于不同于預(yù)開(kāi)窗，無(wú)論是針具開(kāi)窗還是激光開(kāi)窗，都存在開(kāi)窗部位無(wú)法事先確定的問(wèn)題，可能會(huì)出現(xiàn)窗口距金屬支架較近，導(dǎo)致無(wú)法有效擴(kuò)張窗口，從而影響分支支架輸送的情況。

2.2 擴(kuò)大窗口

當(dāng)前原位開(kāi)窗擴(kuò)大窗口的主流方式為球囊擴(kuò)張，分為非順應(yīng)性球囊以及切割球囊兩大類(lèi)。非順應(yīng)性球囊相較切割球囊，其產(chǎn)生的破損較小[9]。切割球囊最先應(yīng)用于冠脈手術(shù)中擴(kuò)張狹窄的冠脈，通過(guò)自身攜帶的刀片，在膨脹的同時(shí)，利用刀片切割周?chē)M織[9]。而在原位開(kāi)窗術(shù)使用切割球囊之后，移植物窗口橫徑異常增大，窗口周?chē)w維斷裂較多[9]，與原位開(kāi)窗術(shù)追求的保持移植物穩(wěn)定性與完整性不符。除外球囊類(lèi)型外，窗口破損情況還與擴(kuò)張球囊的直徑、擴(kuò)張時(shí)壓力、型號(hào)等相關(guān)。此外擴(kuò)大窗口過(guò)程也會(huì)對(duì)移植物產(chǎn)生影響，使用切割球囊與非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后，電鏡下觀察到移植物都出現(xiàn)了明顯的纖維斷裂，而切割球囊的破壞程度比非順應(yīng)性球囊更高；切割球囊并不僅僅會(huì)破壞移植物結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大過(guò)程中產(chǎn)生的纖維碎屑也會(huì)增大栓塞風(fēng)險(xiǎn)[9]。無(wú)論使用何種球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后的移植物與未擴(kuò)張的移植物相比，疲勞試驗(yàn)效果表現(xiàn)較差[13]。

2.3 主動(dòng)脈支架

當(dāng)前應(yīng)用于原位開(kāi)窗的主動(dòng)脈支架主要為：Zenith TX2，Anaconda，Talent 和 Endurant。

在兩項(xiàng)體外的原位開(kāi)窗試驗(yàn)中，Jayet J等[13]指出單纖維覆膜支架排布緊致，不易變形，但是開(kāi)窗過(guò)程中一旦重構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致更多纖維破裂，而臨床觀點(diǎn)認(rèn)為并不緊密的織物型覆膜支架移植物由于使用低密度纖維，其完整性更容易受破壞形成遲發(fā)性3型內(nèi)漏。Eadie LA等[16]認(rèn)為Zenith支架在抗撕裂強(qiáng)度和破裂強(qiáng)度方面表現(xiàn)最好，使用相同壓力的球囊，在Zenith支架上開(kāi)的窗直徑最小。然而，由于無(wú)法獲得足夠大的導(dǎo)管直徑，因此無(wú)法使用傳統(tǒng)的球囊。Zenith織物擴(kuò)大窗口需要進(jìn)一步使用切割球囊或高壓球囊存在對(duì)潛在移植物完整性的損害。而ePTFE（聚四氟乙烯）材料的覆膜支架，當(dāng)前主流的觀點(diǎn)仍是針具開(kāi)窗，但Lin提出準(zhǔn)分子激光設(shè)備是目前針對(duì)ePTFE最好的開(kāi)窗方式，因?yàn)樗３至诵逝c無(wú)毒之間的最佳平衡[9]，然而ePTFE材質(zhì)的支架在使用激光開(kāi)窗過(guò)程會(huì)產(chǎn)生有害物質(zhì)，因此當(dāng)前最佳建議仍是針具開(kāi)窗。由于目前并未有人體植入支架后，支架穩(wěn)定性與完整性受損的案例報(bào)道，筆者認(rèn)為這與使用原位開(kāi)窗術(shù)的患者較少以及遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間較短有關(guān)，在較短隨訪時(shí)間內(nèi)，無(wú)法觀察到移植物出現(xiàn)異常。

2.4 分支支架

常用的分支支架：Viabahn，F(xiàn)luency plus，Palmaz，Express LD，Omnilink，Jostent，Racer。不同類(lèi)型的支架區(qū)別較大，如移植物制作材料、支架屬性等。原位開(kāi)窗的分支動(dòng)脈支架可以增加主動(dòng)脈覆膜支架的穩(wěn)定性，減少主體支架移位的發(fā)生概率。隔絕主體支架和主動(dòng)脈間的間隙，降低Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率，同時(shí)分支支架隔絕分支動(dòng)脈與假腔間的連接，也避免Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生，從而促進(jìn)假腔和瘤腔內(nèi)的血栓形成和機(jī)化，有助于主體支架的充分?jǐn)U張和主動(dòng)脈血管壁的重塑[12]。國(guó)內(nèi)由于缺少球擴(kuò)覆膜支架，所以一般使用自膨式覆膜支架內(nèi)襯球擴(kuò)裸支架。

3 主動(dòng)脈弓疾病原位開(kāi)窗術(shù)的治療效果

Murphy EH等[5]應(yīng)用激光開(kāi)窗為1例胸壁損傷合并LSA損傷的男性患者行原位開(kāi)窗術(shù)重建LSA，患者最終恢復(fù)。2013年，Redlinger RE Jr等[11]首次報(bào)道使用激光原位開(kāi)窗術(shù)治療主動(dòng)脈弓部疾病，在治療的22例患者中，有1例患者死于術(shù)后主動(dòng)脈氣管瘺，術(shù)后隨訪中2例患者出現(xiàn)II型內(nèi)漏，使用再介入彈簧圈栓塞法消除內(nèi)漏，另有1例Mafan綜合癥患者在植入移植物后受支架裸端影響出現(xiàn)SINE（支架造成的新發(fā)破口，又稱(chēng)逆行型夾層撕裂），最后該患者接受開(kāi)放性主動(dòng)脈根部置換術(shù)，最終恢復(fù)。

Tse LW等[10]在2015年使用射頻技術(shù)進(jìn)行開(kāi)窗，但射頻開(kāi)窗技術(shù)成功率較低，僅為60%，在接受射頻開(kāi)窗治療的患者中，盡管并發(fā)癥發(fā)生率不高，但其低技術(shù)成功率限制了射頻技術(shù)的應(yīng)用。成功率較低的原因可能與射頻的能量調(diào)整不足以及不同支架移植物的厚度相關(guān)。

Qin J等[12]在2017年發(fā)布了首個(gè)激光開(kāi)窗的大宗病例報(bào)道，接受治療的患者中原發(fā)疾病主要為Stanford B型夾層與主動(dòng)脈間壁血腫，整體治療效果較好，24例患者技術(shù)全部成功，僅一位患者死于嚴(yán)重的肺炎，未出現(xiàn)卒中、內(nèi)漏、截癱等相關(guān)并發(fā)癥。

Shang于2018年發(fā)布了針刺原位開(kāi)窗的病例系列報(bào)道，10例患者中，有8例患者都使用弓上3分支重建，2例患者因LSA扭曲嚴(yán)重，就按計(jì)劃使用弓上雙開(kāi)窗重建LCCA與IA。這是目前關(guān)于針刺開(kāi)窗重建多分支的數(shù)量最大的病例報(bào)告。10例患者手術(shù)全部成功，且無(wú)卒中、截癱、內(nèi)漏等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)[7]。這說(shuō)明在原位開(kāi)窗術(shù)在主動(dòng)脈弓部病變的巨大應(yīng)用前景，尤其是累及IA的夾層，多為Stanford A型夾層，由于特殊的解剖構(gòu)造，一般由心外科醫(yī)生采取開(kāi)放手術(shù)治療，若采取TEVAR術(shù)治療，其錨定區(qū)大多位于Zone 0，而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為Zone 0為腔內(nèi)治療禁區(qū)，原位開(kāi)窗術(shù)為累及IA的主動(dòng)脈弓部疾病治療提供了新思路。

整體而言，原位開(kāi)窗在主動(dòng)脈弓部病變的應(yīng)用日趨進(jìn)步，在降低死亡率的同時(shí)控制相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率。Wang L等[8]報(bào)道稱(chēng)6例患者采用可調(diào)節(jié)穿刺裝置修復(fù)主動(dòng)脈弓病變?nèi)砍晒Γ?例患者出現(xiàn)輕度卒中，1例患者出現(xiàn)II型內(nèi)漏，隨訪期間消失。使用可調(diào)節(jié)裝置的優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)解剖復(fù)雜程度最高的LSA，可以調(diào)整角度垂直作用于移植物表面，從而進(jìn)行開(kāi)窗[8]。若角度為銳角，在穿刺過(guò)程中極易造成移植物自身?yè)p壞，并破壞其完整性[17]。腔內(nèi)治療原位開(kāi)窗術(shù)在主動(dòng)脈弓病變獲得巨大進(jìn)展，但是要明確針對(duì)主動(dòng)脈弓疾病使用TEVAR術(shù)是非適應(yīng)癥，但這并不應(yīng)阻礙原位開(kāi)窗術(shù)在主動(dòng)脈弓部的應(yīng)用，尤其是急診手術(shù)中，其中一個(gè)優(yōu)勢(shì)就是一旦分支血管重建過(guò)程失敗，可以迅速轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)或者更為保守的去分支術(shù)或煙囪技術(shù)[17]。另外原位開(kāi)窗術(shù)應(yīng)用于急診手術(shù)的另一個(gè)重要原因是可以使用現(xiàn)有的主動(dòng)脈支架以及分支支架，而不需要定制和復(fù)雜的術(shù)前測(cè)定。與一般急診中常使用的煙囪技術(shù)以及去分支技術(shù)相比，煙囪技術(shù)的局限性在于無(wú)法解決的溝槽漏以及煙囪技術(shù)只能解決三大分支中一支的問(wèn)題[18]。多分支煙囪支架安全性需要密切關(guān)注，其伴發(fā)的溝槽漏對(duì)患者的影響更大[19]，而去分支技術(shù)的局限性在于在現(xiàn)今提倡微創(chuàng)治療理念，開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷與之相伴的感染風(fēng)險(xiǎn)及較高的卒中率。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于原位開(kāi)窗術(shù)的適用范圍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)學(xué)者不僅用于急診，在擇期手術(shù)患者中也有應(yīng)用[7]。因原位開(kāi)窗術(shù)相較預(yù)開(kāi)窗與分支技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，穿刺時(shí)間短，可有效保證弓上血流供應(yīng)，在擇期手術(shù)中應(yīng)用也越來(lái)越多。但國(guó)外學(xué)者認(rèn)為ISF作為非治療適應(yīng)癥，且開(kāi)窗程序可能會(huì)對(duì)移植物造成潛在的損害[9]，僅推薦在急診手術(shù)中可適用，擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)使用更為可靠的分支技術(shù)以及預(yù)開(kāi)窗術(shù)。而今，主動(dòng)脈弓病變急診手術(shù)采用原位開(kāi)窗術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)。

4 原位開(kāi)窗術(shù)與其他技術(shù)比較

目前應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部疾病的腔內(nèi)治療方式有煙囪技術(shù)、分支技術(shù)、內(nèi)分支技術(shù)、豁口技術(shù)、預(yù)開(kāi)窗術(shù)以及原位開(kāi)窗術(shù)。以下簡(jiǎn)要分析原位開(kāi)窗術(shù)與其他技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)以及治療效果。

4.1 煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù)是放置多枚平行支架來(lái)重建血管。因其可以使用現(xiàn)成支架移植物，且操作簡(jiǎn)單，在原位開(kāi)窗術(shù)普及之前作為主動(dòng)脈弓部疾病腔內(nèi)治療急診的首選。與原位開(kāi)窗術(shù)一樣，煙囪技術(shù)主要應(yīng)用于急診，圍手術(shù)期死亡率低[20]。但是煙囪技術(shù)的弊端也十分明顯，平行支架間無(wú)法避免的I型內(nèi)漏（溝槽漏），各支架規(guī)格不同其支架徑向支撐力也不同，有潛在的塌陷風(fēng)險(xiǎn)[19]，當(dāng)前應(yīng)用煙囪技術(shù)主要重建LSA，多分支重建無(wú)論是短期效果（術(shù)后卒中）還是遠(yuǎn)期效果（內(nèi)漏率）都較差[20]。由于煙囪技術(shù)的高內(nèi)漏率，導(dǎo)致再介入率升高，加重患者的經(jīng)濟(jì)及健康負(fù)擔(dān)。但在沒(méi)有條件開(kāi)展ISF的醫(yī)療單位，煙囪技術(shù)可作為現(xiàn)成的技術(shù)來(lái)治療急診患者。

4.2 分支技術(shù)

分支技術(shù)是通過(guò)術(shù)前測(cè)量患者主動(dòng)脈的相關(guān)參數(shù)，再由廠商定制支架。定制時(shí)間需要3～4周，因此限制了分支技術(shù)在急診患者中使用，當(dāng)前分支技術(shù)主要應(yīng)用于平診患者。與原位開(kāi)窗術(shù)相比，分支技術(shù)有以下特點(diǎn)：⑴由于分支技術(shù)的分支部分是置于目標(biāo)重建動(dòng)脈中，因此一般應(yīng)用于真性胸主動(dòng)脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）患者，主動(dòng)脈夾層的患者由于真腔狹小，并沒(méi)有放置分支支架的條件；⑵分支技術(shù)圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（內(nèi)漏、卒中等）都較低；⑶單分支支架操作簡(jiǎn)單，在低風(fēng)險(xiǎn)患者身上也能實(shí)現(xiàn)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，但多分支支架死亡率與致殘率較高[21]；⑷部分分支支架有塌陷可能，導(dǎo)致分支閉塞腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；⑸分支支架特有的錨定環(huán)結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)支架整體的抗扭轉(zhuǎn)能力，防止支架移位，但需要平衡徑向應(yīng)力過(guò)大導(dǎo)致對(duì)血管壁的損傷以及徑向應(yīng)力過(guò)小導(dǎo)致內(nèi)漏的關(guān)系。

4.3 內(nèi)分支技術(shù)

內(nèi)分支技術(shù)是分支技術(shù)的改良，需要術(shù)前測(cè)量患者主動(dòng)脈的相關(guān)參數(shù)，再由廠商定制，所以也不能應(yīng)用急診。其特點(diǎn)如下：⑴與分支技術(shù)不同，內(nèi)分支技術(shù)分支支架在支架內(nèi)腔側(cè)，不受真腔大小限制因此可應(yīng)用于夾層患者；⑵內(nèi)分支支架構(gòu)造貼服性更好，內(nèi)漏發(fā)生率低；⑶存在分支閉塞導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前應(yīng)用內(nèi)分支的病例較少，短期效果良好，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。其安全性有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。

4.4 預(yù)開(kāi)窗術(shù)

預(yù)開(kāi)窗術(shù)涵蓋兩種類(lèi)型，一種與分支技術(shù)一致，術(shù)前測(cè)量患者的主動(dòng)脈弓數(shù)據(jù)，由廠商進(jìn)行定制稱(chēng)為預(yù)開(kāi)窗。另一種為臺(tái)上預(yù)開(kāi)窗，在輸送支架進(jìn)入主動(dòng)脈之前可視化條件下進(jìn)行開(kāi)窗。廠商預(yù)開(kāi)窗支架與原位開(kāi)窗術(shù)相比有以下特點(diǎn)：⑴需要廠商定制，不能用于急診患者；⑵窗口是由廠家一體化定制，不會(huì)有原位開(kāi)窗術(shù)對(duì)支架結(jié)構(gòu)的潛在損害的問(wèn)題；⑶輸送過(guò)程中需要將預(yù)留的窗口與分支動(dòng)脈對(duì)齊，由于是DSA下操作，不能像原位開(kāi)窗術(shù)一樣從目標(biāo)血管直接介入操作，操作難度較原位開(kāi)窗術(shù)高。

臺(tái)上預(yù)開(kāi)窗則與原位開(kāi)窗術(shù)更為相似，由主刀醫(yī)生本人定制，開(kāi)窗過(guò)程對(duì)支架都有潛在的結(jié)構(gòu)損害可能性。不同點(diǎn)在于臺(tái)上預(yù)開(kāi)窗為可視化下開(kāi)窗，可以避免在金屬支架附近開(kāi)窗，原位開(kāi)窗則在DSA下開(kāi)窗，操作難度較臺(tái)上預(yù)開(kāi)窗高。

4.5 豁口技術(shù)

與預(yù)開(kāi)窗術(shù)類(lèi)似，豁口支架的誕生源于為增加弓部的錨定區(qū)，并保留分支血管供應(yīng)。目前有兩種方式制造開(kāi)口，一種是根據(jù)患者情況于術(shù)中剪除第一節(jié)覆膜。第二種則為定制開(kāi)口支架。對(duì)解剖要求以及定制要求都較高。對(duì)比預(yù)開(kāi)窗術(shù)，豁口支架放置更加容易，只需豁口對(duì)準(zhǔn)血管分支即可。若病變發(fā)生于小彎處，使用豁口技術(shù)更為適宜。

5 原位開(kāi)窗術(shù)的技術(shù)展望

當(dāng)前原位開(kāi)窗的發(fā)展方向有以下兩個(gè)方面，一是尋找更適合開(kāi)窗的支架移植物。目前使用的移植物多是用于降主動(dòng)脈瘤的支架，作為非適應(yīng)癥，本身并不常應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層。且不同類(lèi)型的移植物遠(yuǎn)期效果目前仍在探索中。對(duì)于最合適的支架，目前尚未有定論。不同的制作材料，不同的支架結(jié)構(gòu)，在開(kāi)窗后的穩(wěn)定性以及安全性都不盡相同，因此探索更多適合開(kāi)窗的支架移植物是當(dāng)前的一大研究方向。二是尋找更好的開(kāi)窗方式。當(dāng)前由于射頻技術(shù)的加熱效果會(huì)對(duì)移植物周?chē)睦w維產(chǎn)生不同程度影響，目前主流的開(kāi)窗方式仍是針具開(kāi)窗以及激光開(kāi)窗。但是二者并未達(dá)到統(tǒng)一。針刺會(huì)導(dǎo)致SG部分纖維脫出，激光會(huì)在窗口周?chē)纬蔁坪圹E[13]。目前關(guān)于二極管激光的臨床治療效果較好，但是病例數(shù)量少，遠(yuǎn)期效果不明確，需要更大樣本的病例報(bào)道以及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[12]。而針具穿刺作為當(dāng)前開(kāi)窗方式的主流，受限于穿刺角度選擇以及適合針具的鞘的選擇，仍然有進(jìn)一步提升的空間。

綜上所述，當(dāng)前主動(dòng)脈弓部疾病尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，涉及主動(dòng)脈弓部的腔內(nèi)原位開(kāi)窗術(shù)的療效是值得肯定的，當(dāng)前已成為急診主動(dòng)脈弓疾病的一線治療方式，尤其是身體較差，無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)或者自身弓部解剖結(jié)構(gòu)變異較大的患者，但是存在支架結(jié)構(gòu)受損以及一定的卒中發(fā)生率等問(wèn)題。不過(guò)由于目前國(guó)內(nèi)缺乏商業(yè)化的分支與預(yù)開(kāi)窗支架，對(duì)于擇期手術(shù)，原位開(kāi)窗術(shù)仍有不可替代的作用。