冠脈支架植入術(shù)后超聲隨訪價(jià)值分析

徐姍姍 周 彬 萬 琴

1 上饒市立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 上饒 334000

2 江西省人民醫(yī)院干部病房一部二區(qū)，江西 南昌 330000

冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease,CHD）的簡(jiǎn)稱，是臨床最為常見的心臟病類型之一[1]。發(fā)病原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈狹窄或閉塞，引發(fā)心肌供血不足發(fā)生缺血、缺氧甚至壞死[2]。CHD的死亡率較高，臨床多采用介入治療以擴(kuò)張動(dòng)脈血管，消除動(dòng)脈狹窄或閉塞，改善心肌缺血的狀態(tài)。隨著臨床診療技術(shù)的不斷提高，心臟介入治療的方式也在不斷的更新，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary stent implantation,PCSI）已成為CHD介入治療的重要方法[3-4]，與傳統(tǒng)的單純球囊擴(kuò)張術(shù)與裸支架置入術(shù)相比，有效降低了冠脈再狹窄率。但由于支架植入后的炎癥反應(yīng)、血管平滑肌增生、血管重構(gòu)等原因?qū)е滦g(shù)后仍存在一定比例的再狹窄發(fā)生率[5]。研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCI術(shù)后的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為5%～35%[6]，而術(shù)后再狹窄直接影響患者的預(yù)后效果。因此術(shù)后進(jìn)行隨訪檢查，了解PCSI的治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再狹窄直接關(guān)系到患者的安危。冠脈動(dòng)脈造影目前仍然是支架術(shù)后隨訪的主要方法，同時(shí)也是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PCSI術(shù)后冠脈管腔的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但冠脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)難度高，費(fèi)用昂貴，患者的接受度低。心室壁的運(yùn)動(dòng)情況能反映心肌局部的功能，超聲心動(dòng)圖能通過觀察左心室壁階段性運(yùn)動(dòng)失常進(jìn)行冠心病的診斷[8]。本次研究選取2016年7月至2017年7月本院收治的行單支狹窄冠脈支架植入術(shù)的冠心病50例患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用超聲心動(dòng)圖和冠脈動(dòng)脈造影進(jìn)行術(shù)后隨訪比較，以探討超聲心動(dòng)圖在冠脈支架植入術(shù)患者術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年7月本院收治的行單支狹窄冠脈支架植入術(shù)的50例患者作為研究對(duì)象，男性35例，女性15例，年齡56～85歲，平均年齡（68.7±3.8）歲，所有患者均接受單支狹窄冠脈支架植入術(shù)治療，其中45例患者植入1枚支架，5例患者植入2枚支架。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)臨床確診為CHD，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示單支病變冠脈狹窄≥80%達(dá)到重度狹窄，術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查均為竇性心律、無雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，檢查可見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，且與冠狀動(dòng)脈造影顯示的狹窄冠脈區(qū)域一致。排除超聲心動(dòng)圖檢查圖像不清以及既往有心肌病或心包疾病者。

1.2 方法

在冠脈支架植入術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和冠狀動(dòng)脈造影檢查。

冠脈造影檢查：選擇美國(guó)西門子Arits one數(shù)字化平板血管造影機(jī)，患者取仰臥位，采用改良Seldinger法進(jìn)行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，注入造影劑，先行主動(dòng)脈弓顯影，然后利用4 F導(dǎo)管超選動(dòng)脈，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。采集速度設(shè)置8幀/s，持續(xù)采集采集10 s的數(shù)據(jù)，選擇最佳位置進(jìn)行照片采集診斷。若冠脈狹窄≥50%為有血流動(dòng)力學(xué)意義，＜50%則沒有血流動(dòng)力學(xué)意義。術(shù)后再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)為支架內(nèi)或支架旁的鄰近血管的狹窄程度≥50%。

超聲心動(dòng)圖檢查：選擇飛利浦EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率選擇2～4 MHz,患者取左側(cè)臥位，充分暴露胸部，參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（American Association of Echocardiography, ASE）推薦的根據(jù)三個(gè)短軸切面和三個(gè)長(zhǎng)軸切面進(jìn)行劃分的16節(jié)段左室壁劃分法進(jìn)行探查心臟。重點(diǎn)觀察左室壁是否存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，并通過室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）、收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度以及室壁增厚率進(jìn)行分析。

室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）：節(jié)段運(yùn)動(dòng)正常1分，節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱2分，節(jié)段運(yùn)動(dòng)消失3分，節(jié)段運(yùn)動(dòng)反向4分，節(jié)段出現(xiàn)室壁瘤5分。并統(tǒng)計(jì)各階段數(shù)據(jù)，根據(jù)公式（WMSI＝各節(jié)段評(píng)分總和/節(jié)段總數(shù)）計(jì)算WMSI。WMSI得分1分為運(yùn)動(dòng)正常，得分2分及以上為運(yùn)動(dòng)異常。收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度：收縮期心內(nèi)膜向心運(yùn)動(dòng)幅度達(dá)到5 mm以上為運(yùn)動(dòng)正常；向心運(yùn)動(dòng)幅度2～5 mm以上為運(yùn)動(dòng)減弱；向心運(yùn)動(dòng)幅度不足2 mm為運(yùn)動(dòng)消失；室壁向外運(yùn)動(dòng)并變薄為運(yùn)動(dòng)反向；室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)方向與正常節(jié)段相反，并有轉(zhuǎn)折點(diǎn)為室壁瘤。室壁增厚率：室壁增厚率是左室后壁心肌收縮期的增厚程度，它不受臨近心肌運(yùn)動(dòng)的影響，可作為定量評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。計(jì)算方式為收縮期室壁厚度與舒張期室壁厚度的差值與舒張期室壁厚度的百分比。正常情況下室壁增厚率30%～60%，室壁增厚率＜30%為室壁運(yùn)動(dòng)異常。

1.3 觀察指標(biāo)

通過超聲心動(dòng)圖檢查觀察患者的WMSI、收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度以及室壁增厚率等室壁運(yùn)動(dòng)異常指標(biāo)在手術(shù)前后的變化情況。并以冠脈造影檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析超聲心動(dòng)圖在冠脈支架植入術(shù)患者術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者室壁運(yùn)動(dòng)異常在PCSI術(shù)后的變化情況

超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示50例患者在冠脈支架植入術(shù)后的WMSI低于手術(shù)前，而收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度以及室壁增厚率均較手術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 PCSI室壁運(yùn)動(dòng)異常術(shù)后的變化情況（±s）

表1 PCSI室壁運(yùn)動(dòng)異常術(shù)后的變化情況（±s）

時(shí)間 WMSI 收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度/mm 室壁增厚率/%PCSI術(shù)前 2.64±0.96 2.46±0.63 21.7±4.3 PCSI術(shù)后 1.72±0.31 4.28±0.92 32.6±4.8 t值 5.753 6.538 4.023 P值 0.003 0.001 0.017

2.2 超聲心動(dòng)圖與冠脈造影的隨訪結(jié)果比較

超聲心動(dòng)圖檢查顯示運(yùn)動(dòng)異常好轉(zhuǎn)37例，其中包括運(yùn)動(dòng)幅度恢復(fù)正常8例，而冠脈造影顯示支架通暢7例，剩余狹窄小于50%的25例，超聲診斷符合率為86.49%（32/37）；運(yùn)動(dòng)異常無明顯改變8例，其中包括運(yùn)動(dòng)異常加重2例，而冠脈造影顯示支架處狹窄無明顯變化5例，剩余狹窄小于50%的2例，狹窄加重或閉塞1例，超聲診斷符合率87.50%（7/8）；超聲顯示出現(xiàn)新的室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段5例，而冠脈造影顯示出現(xiàn)新的冠脈狹窄4例，超聲診斷符合率80.00%（4/5）。

3 討論

CHD患者主要表現(xiàn)為胸痛、心率失常，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心力衰竭、猝死，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。PCI是目前最為有效的CHD治療方法，它應(yīng)用支架技術(shù)開通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈，能有效提高心肌灌注，改善心肌缺血的情況，從而改善心功能，降低死亡率[10-11]。但術(shù)后由于炎癥反應(yīng)、血管重構(gòu)等因素可能會(huì)發(fā)生再狹窄，影響治療效果，因此術(shù)后需要進(jìn)行隨訪檢查，了解冠狀動(dòng)脈狹窄的改善情況，評(píng)估PCSI的治療效果。目前臨床PCSI術(shù)后隨訪的常用方法包括冠脈動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲、磁共振冠狀動(dòng)脈血管成像等[12]。冠脈動(dòng)脈造影是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)PCSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)性檢查，且操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受到限制[13]。血管內(nèi)超聲也為有創(chuàng)性檢查，且還可能引起冠脈痙攣或損失而誘發(fā)再狹窄，而磁共振冠狀動(dòng)脈血管成像雖然無創(chuàng)，但成像質(zhì)量容易受到呼吸、心搏以及不銹鋼支架的影響，臨床術(shù)后隨訪應(yīng)用均存在一定的局限性[14]。

臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常則是心肌缺血最早期的特征之一[15]。而超聲心動(dòng)圖正是依據(jù)這一特點(diǎn)進(jìn)行CHD的診斷。它能對(duì)左心室短軸實(shí)現(xiàn)360°全角度成像，全方位實(shí)時(shí)顯示不同水平上左心室的各室壁的運(yùn)動(dòng)情況，并能對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行量化定量評(píng)估[16]。正常情況下，心室在收縮時(shí)心肌會(huì)增厚，心肌發(fā)生缺血或者壞死時(shí)，心肌增厚幅度降低甚至無法增厚，在超聲心動(dòng)圖圖像可見左心室存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，室壁增厚率下降。PCSI術(shù)后隨著心肌血運(yùn)的重建，心肌灌注逐漸恢復(fù)，原本處于頓抑或冬眠狀態(tài)的心肌可能逐漸恢復(fù)正常功能，狹窄節(jié)段的心肌功能得到改善，超聲心動(dòng)圖上也可見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常得以改善或恢復(fù)[17]。因此也有學(xué)者采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行PCSI術(shù)后效果的隨訪評(píng)估[18]。本次研究對(duì)PCSI患者采用超聲心動(dòng)圖隨訪發(fā)現(xiàn)，PCSI術(shù)后，WMSI明顯低于手術(shù)前，而收縮期心內(nèi)膜的向心運(yùn)動(dòng)幅度以及室壁增厚率均較手術(shù)前明顯增加，室壁運(yùn)動(dòng)異常的情況明顯改善。其中8例運(yùn)動(dòng)幅度恢復(fù)正常，經(jīng)分析資料發(fā)現(xiàn)多為急性發(fā)病，并在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效治療的患者，狹窄及時(shí)解除后，缺血部分心肌的功能和運(yùn)動(dòng)幅度得以完全恢復(fù)。而運(yùn)動(dòng)異常無明顯改變的8例患者經(jīng)了解多為高齡，長(zhǎng)期合并有糖尿病等基礎(chǔ)病，心肌長(zhǎng)期慢性血流較少，心肌缺血時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)或未能及時(shí)治療的患者，心肌受損累計(jì)已造成不可逆的損失，因此在解除狹窄或梗阻后，其心肌功能和運(yùn)動(dòng)幅度也沒有明顯的改善[19]。與冠狀動(dòng)脈造影隨訪結(jié)果比較，符合率均在80%以上，準(zhǔn)確性較好，結(jié)果與付曉燕[20]的研究一致，表明超聲心動(dòng)圖通過觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的變化能較好反映出PCSI術(shù)患者術(shù)后的心肌功能和冠脈狹窄的改善情況，因而可用于PCSI術(shù)患者的術(shù)后隨訪。超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，安全性高，可重復(fù)檢查，且價(jià)格低廉，方便臨床隨訪應(yīng)用。

綜上，運(yùn)用超聲心動(dòng)圖能較好的評(píng)估冠脈支架植入術(shù)的療效，且操作方便，安全性好,在患者術(shù)后隨訪中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。