雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響

楊 軼

北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院藥劑科，北京 100076

近年來，急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）成為醫(yī)院臨床較為常見的心血管疾病之一，病死率非常高，治愈較為困難[1]。臨床治療AMI最有效的方式是經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention,PCI），術(shù)后通常行氯吡格雷和阿司匹林實施雙聯(lián)抗血小板治療，但是聯(lián)合療法會加劇消化道異常反應(yīng)，甚至有出血風(fēng)險，額外使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPI）有可能規(guī)避這種風(fēng)險[2]。選擇2017年6月至2018年6月期間本院收治的66例AMI患者，采用泮托拉唑聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林對AMI患者行PCI術(shù)后干預(yù)，觀察聯(lián)合療法的預(yù)后效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院選取2017年2月至2018年2月接受PCI手術(shù)治療的AMI患者66例，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會（2007年）制訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照隨機(jī)數(shù)字法，將所有入選患者均分為觀察組（n＝33）和對照組（n＝33）。其中觀察組男性18例，女性15例，年齡53～69歲，平均年齡（62.21±4.28）歲，15例合并高血壓，10例合并高血糖，8例合并高血脂；對照組男性19例，女性14例，年齡55～70歲，平均年齡（61.94±4.57）歲，17例合并高血壓，9例合并高血糖，7例合并高血脂。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：⑴年齡≥18周歲；⑵胸痛每次發(fā)作半小時以上，且服用硝酸甘油治療無效；⑶心電圖檢查表明相鄰2個（或以上）導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；⑷體內(nèi)血清肌鈣蛋白I濃度升高，心肌酶偏高一般超過2倍正常上限）；⑸發(fā)病時間在6 h以內(nèi)；⑹入院并接受PCI支架置入手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴近期發(fā)生過嚴(yán)重的創(chuàng)傷或接受過手術(shù)，或出現(xiàn)腦出血、消化道出血等活動性出血現(xiàn)象，有確診的消化道潰瘍病史、凝血功能障礙等；⑵有嚴(yán)重的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)小于或等于40%）、腎功能不全等；⑶對不銹鋼、碘造影劑、氯吡格雷、阿司匹林等藥物產(chǎn)生過敏；⑷近1個月內(nèi)使用PPI藥物進(jìn)行治療；⑸未簽署同意書。經(jīng)患者及其家屬知情同意，由本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過，2組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

入院前仔細(xì)詢問AMI患者的病史，記錄準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，開展全面的生化檢查，對病情進(jìn)行明確的診斷。按照中國PCI治療指南（2012簡本）[6]上有關(guān)內(nèi)容，選擇合適的手術(shù)方式，給予AMI患者急診PCI、溶栓或抗凝治療后擇期PCI手術(shù)，置入支架治療。

2組患者于術(shù)前使用負(fù)荷劑量的阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片，均為300 mg/次頓服；后以100 mg/d阿司匹林腸溶片、75 mg/d氯吡格雷進(jìn)行維持治療，并給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)輔助治療。觀察組在此基礎(chǔ)上第1天起使用泮托拉唑腸溶片口服，40 mg/d，治療4周后劑量調(diào)整為20 mg/d，并持續(xù)服用治療6個月。

1.3 療效評價

通過電話隨訪或門診復(fù)查，2組患者均于術(shù)后隨訪6個月，準(zhǔn)確記錄隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）、上消化道出血、支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生情況。按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會制定的支架內(nèi)血栓定義（2007年）[7]，觀察并記錄對患者支架內(nèi)血栓形成情況：⑴確定支架內(nèi)血栓是指發(fā)生急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)，采用造影、尸檢等手段表明有支架內(nèi)血栓；⑵很可能的支架內(nèi)血栓是指PCI術(shù)后30 d內(nèi)由于任何不明確原因造成患者死亡；⑶可能的支架內(nèi)血栓值是指PCI術(shù)后30 d后患者出現(xiàn)任何不明原因的死亡。其中，MACE的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為患者發(fā)生再發(fā)心肌梗死、心源性死亡、嚴(yán)重心律失常和繼發(fā)心力衰竭等情況。消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為大出血（可見明顯出血，血紅蛋白下降量超過50 g/L）、小出血（血紅蛋白下降量30～50 g/L）、輕微出血（血紅蛋白下降量低于30 g/L）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MACE的發(fā)生情況比較

觀察組心肌梗死1例（3.03%）、緊急靶血管運重建1例（3.03%），對照組心肌梗死2例（6.06%）、緊急靶血管運重建2例（6.06%），2組均無心性死亡、腦卒中。2組患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 2組消化道出血和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生情況比較

2組均無支架內(nèi)血栓形成出現(xiàn)。觀察組消化道出血的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組均無支架內(nèi)血栓形成，見表1。

3 討論

AMI是日常心血管疾病中具有代表性的一種危重癥，有發(fā)病急、發(fā)展快速、預(yù)后較差、病死率較高等特點[9]。據(jù)相關(guān)資料研究表明，AMI是目前全球患者在醫(yī)院發(fā)生病死人數(shù)最高的疾病[10]，每年因患有AMI死亡患者達(dá)到300萬人，同時約有400萬的患者每天受到AMI疾病的折磨，其生命健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。目前，我國患有心血管疾病的患者中，約有四分之一患者是AMI，尤其是老年人群，因此，AMI已經(jīng)成為威脅社會公共健康的主要因素之一[11]。其發(fā)病的主要因素是穩(wěn)定性差的冠狀動脈在血管內(nèi)皮功能紊亂、機(jī)械應(yīng)力、炎癥刺激等條件下出現(xiàn)斑塊破裂，逐步形成血栓，使冠狀動脈變窄甚至閉塞，造成心肌細(xì)胞出現(xiàn)急性缺血及壞死[12]。

目前，臨床常用治療AMI的最常用方法是PCI，當(dāng)PCI支架置入后，使原先狹窄、閉塞的冠狀動脈再次暢通，然后快速恢復(fù)心肌組織的細(xì)胞供血，防止心肌細(xì)胞功能長時間損失[13]。通常，血小板的聚集、活化及形成血栓是AMI致病、進(jìn)展的關(guān)鍵，但是PCI術(shù)后患者也有可能出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流的功能障礙，甚至形成支架內(nèi)血栓形和發(fā)生MACE等不良事件[14]。采用阿司匹林與氯吡格雷開展雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為AMI患者經(jīng)PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。馮六六等[15]研究表明PCI術(shù)后采用常規(guī)的雙聯(lián)抗血小板治療，能降低AMI患者的心血管事件出現(xiàn)的概率，但容易發(fā)生患者的出血風(fēng)險，從而影響患者的康復(fù)質(zhì)量和預(yù)后。PPI是有效預(yù)防及治療消化道損傷的藥物之一，有研究確認(rèn)將PPI與雙聯(lián)抗血小板療法結(jié)合，可以顯著降低應(yīng)激性消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率[16]。

泮托拉唑是第三代PPI，常用治療消化道出血，具有不可逆性的特點[17]。在本文中，采用泮托拉唑聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林對行PCI術(shù)后AMI患者進(jìn)行治療，探討患者的不良反應(yīng)、消化道出血情況。經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，2組患者發(fā)生心性死亡、心肌梗死、腦卒中、緊急靶血管運重建等MACE發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明加用PPI治療PCI術(shù)后AMI患者，不會增加MACE發(fā)生情況，安全性無差異。此外，加用PPI治療的AMI患者消化道出血的發(fā)生率顯著低于未加用PPI的患者（P＜0.05），且2組均無支架內(nèi)血栓形成，說明PPI能有效減輕PCI術(shù)后AMI患者的消化道出血情況，而且不會增加支架內(nèi)血栓形成，不影響患者的預(yù)后。但是，本研究的樣本數(shù)較少，還需要進(jìn)一步大規(guī)模的驗證研究。綜上所述，AMI患者在PCI術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療過程中，加用泮托拉唑能既能有效防止消化道出血的出現(xiàn)，也不會增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，不影響患者的預(yù)后。