快速康復(fù)外科理念在老年肺癌胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

陳霄云 王英芝 陳 英

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院心胸外科，浙江 臺(tái)州 317000)

電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)具有相同的治療效果，且對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且住院時(shí)間短〔1,2〕。肺癌多以老年患者為主，基礎(chǔ)疾病較多，且手術(shù)耐受差而術(shù)后恢復(fù)慢，研究顯示〔3,4〕，老年患者采取胸腔鏡手術(shù)能夠最大限度減小機(jī)體創(chuàng)傷、緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。快速康復(fù)外科(FTS)指的是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中多種圍術(shù)期相關(guān)處理措施，以減輕或阻斷手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)的新理念〔5〕。本研究探討FST理念在老年肺癌胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年8月至2014年8月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的擬行電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)老年患者89例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前行胸部CT平掃、增強(qiáng)及纖維支氣管鏡活檢明確診斷；②術(shù)前未接受放療或化療；③術(shù)前行心臟彩超、心電圖、肺功能、氣血分析及肝腎功能等檢查對(duì)患者手術(shù)耐受性進(jìn)行評(píng)估；④腫瘤直徑<6 cm，無(wú)周?chē)鞴俎D(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)患者；②合并嚴(yán)重心、肺功能不全患者；③合并機(jī)體其他器官功能障礙患者；④合并其他惡性腫瘤患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將89例患者隨機(jī)分為觀察組46例，對(duì)照組43例。觀察組男31例，女15例；年齡(67.17±8.31)歲；鱗癌33例，腺癌13例；TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，對(duì)照組男27例，女16例，平均年齡(66.84±7.96)歲；鱗癌34例，腺癌9例；TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期24例。兩組各臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。入組患者均自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行健康宣教，并告知術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及相應(yīng)注意事項(xiàng)。對(duì)照組術(shù)前采取常規(guī)呼吸道準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)禁食12 h，術(shù)前禁飲4 h；觀察組術(shù)前進(jìn)行咳嗽、咳痰及呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)前當(dāng)晚常規(guī)飲食，術(shù)前3 h給予300～500 ml糖水。

1.2.2術(shù)中方法 對(duì)照組術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液(>33 ml·kg-1·d-1)，術(shù)后補(bǔ)液1 500 ml/d；觀察組術(shù)中注意保溫，手術(shù)床使用變溫毯，保持患者體溫36℃左右，當(dāng)天限制補(bǔ)液≤33 ml·kg-1·d-1。此外兩組患者手術(shù)方法及術(shù)后胸管留置方法相同。

1.2.3術(shù)后處理 對(duì)照組術(shù)后未使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，采用疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)價(jià)量表(NRS)對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，若NRS評(píng)分≥4分，給予患者75～100 mg鹽酸布桂嗪肌注。觀察組術(shù)后預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)使用0.83 μg/ml舒芬太尼注射液+氟比洛芬酯注射液1 mg/ml，背景劑量4 ml/h，鎖定時(shí)間20 min。對(duì)照組術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管后下床活動(dòng)，術(shù)后前3 d補(bǔ)液量低于1 500 ml/d，飲水量不限制；觀察組術(shù)后前3 d每天補(bǔ)液量不超過(guò)500 ml，術(shù)后第2天則可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)、咳嗽及深呼吸。對(duì)照組按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胸管拔除，觀察組拔管指征：胸腔閉式引流瓶無(wú)漏氣，胸水量<200 ml/d，無(wú)血性、膿性、乳糜胸水，胸片提示肺基本復(fù)張?；颊咝厍灰鞴馨纬o(wú)明顯并發(fā)癥或并發(fā)癥已經(jīng)得到有效控制后可辦理出院。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況及住院情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后5 d NRS評(píng)分。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④術(shù)后1個(gè)月，采用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所指定的生存質(zhì)量量表(SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包含心理質(zhì)量、角色質(zhì)量、生理質(zhì)量及社會(huì)質(zhì)量4個(gè)維度，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況及住院情況比較 觀察組術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后5 d NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)后1 d NRS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)情況及住院情況比較

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較 (分，

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異〔4例(8.70%)vs 6例(13.95%)，χ2=0.202，P>0.05〕，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 觀察組術(shù)后心理質(zhì)量、角色質(zhì)量、生理質(zhì)量及社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討 論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，能夠明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)〔6〕。2001年丹麥醫(yī)師首次提出FTS概念，并在多種手術(shù)患者當(dāng)中探索其應(yīng)用的臨床可行性及優(yōu)越性〔7，8〕。近年來(lái)，我國(guó)引進(jìn)FTS概念，并在胃、結(jié)直腸及甲狀腺等相關(guān)手術(shù)中進(jìn)行了研究，并取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果〔9，10〕。但是由于老年患者具有其自身獨(dú)特的特性，運(yùn)用FTS對(duì)患者術(shù)后康復(fù)是否有效，目前并無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)〔11〕。本文結(jié)果顯示FTS理念應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌患者圍術(shù)期能夠有效促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間并降低患者住院費(fèi)用，這與相關(guān)臨床研究結(jié)果相似〔12〕。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著差異，可能是由于隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，且醫(yī)院在預(yù)防并發(fā)癥方面已經(jīng)做了多項(xiàng)工作，患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)得到了明顯降低〔13，14〕。胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮，從而引發(fā)患者心率、血壓及血糖升高，影響患者術(shù)后的主動(dòng)咳嗽排痰及術(shù)后早期下床活動(dòng)，尤其對(duì)于老年患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者康復(fù)影響尤為重要〔15，16〕。相關(guān)研究支持〔17，18〕，對(duì)于胸腔引流管的拔除時(shí)間，在不影響手術(shù)效果及不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提之下，盡早拔管有助于緩解患者術(shù)后疼痛，并促進(jìn)術(shù)后自主咳嗽，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明FTS能夠有助于患者術(shù)后疼痛的減輕，主要由于FTS對(duì)患者術(shù)后康復(fù)更為有利，在促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)的同時(shí)，有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。其可能的原因是FTS減輕老年肺癌患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)。

1冒維海,石書(shū)宏,陳義榮,等.快速康復(fù)外科在精神患者急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014;24(14):69-71.

2張小紅,何紅燕,何 紅,等.快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)外科手術(shù)患者恢復(fù)效率及護(hù)理滿(mǎn)意度的影響〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014;18(4):18-21.

3Hung MH,Chan KC,Liu YJ,etal.Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer using epidural anesthesia and intercostal blockade:a retrospective cohort study of 238 cases〔J〕.Medicine(Baltimore),2015;94(13):727-30.

4首志雄,鄭達(dá)武,羅永香,等.快速康復(fù)外科理念在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的臨床價(jià)值〔J〕.中華消化外科雜志,2014;13(6):456-60.

5高強(qiáng)方.胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期疼痛物質(zhì)及炎性介質(zhì)變化研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2015;30(8):1174-6.

6Hwang Y,Kang CH,Kim HS,etal.Comparison of thoracoscopic segmentectomy and thoracoscopic lobectomy on the patients with non-small cell lung cancer:a propensity score matching study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2015;48(2):273-8.

7王才英,殷章紅,賀桂文,等.快速康復(fù)理念對(duì)肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015;23(19):2744-6.

8魏秀峰,李 印,孫海波,等.快速康復(fù)外科模式對(duì)食管癌術(shù)后患者近期生活質(zhì)量的影響〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2014;30(12):705-10.

9趙澤文,仲小舟,趙至成,等.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的臨床價(jià)值〔J〕.中華消化外科雜志,2014;13(6):461-3.

10Li F,Jiang G,Chen Y,etal.Curative effects of different sequences of vessel Interruption during the completely thoracoscopic lobectomy on early stage non-small cell lung cancer〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2015;21(6):536-43.

11張榮榮,徐朱慧.強(qiáng)化護(hù)患交流對(duì)肺癌患者圍術(shù)期希望水平及自我效能的影響〔J〕.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2016;23(22):81-2.

12方忠民,藍(lán) 斌,楊彥龍,等.快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2015;36(8):1226-9.

13于占武,劉永煜,楊成良,等.胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期機(jī)體免疫與應(yīng)激狀態(tài)變化〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014;20(4):501-3,506.

14Kato M,Onishi H,Furugaki K,etal.New approach to complete video-assisted thoracoscopic lobectomy in T2 and T3 non-small cell lung cancer〔J〕.Anticancer Res,2015;35(6):3585-9.

15徐達(dá)夫,尤振兵,田文澤,等.快速康復(fù)外科的應(yīng)用對(duì)食管癌患者應(yīng)激指標(biāo)的影響〔J〕.中華胃腸外科雜志,2014;17(7):721-3.

16邵 卓,金 鋼,胡先貴,等.快速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華外科雜志,2014;52(3):208-9.

17Srisomboon C,Koizumi K,Haraguchi S,etal.Thoracoscopic surgery for non-small-cell lung cancer:elderly vs.Octogenarians〔J〕.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2013;21(1):56-60.

18陳有東.胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激程度及血清MIR指標(biāo)的變化〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014;20(8):1108-10,1113.