血清胱抑素C水平與慢性心力衰竭患者房顫發(fā)生率的相關(guān)性

王錫惠 陶以嘉 騰名子 姜升陽(yáng)

(無(wú)錫市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇 無(wú)錫 214000)

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者房顫的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)心衰患者〔1,2〕，流行病學(xué)調(diào)查顯示，心衰患者的房顫患病率為10%～50%〔3〕；與心衰的嚴(yán)重程度有關(guān)〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，輕中度心衰患者房顫的發(fā)生率約為14%。另有研究顯示重度心衰需要心臟移植的患者中，房顫的患病率升高到20%～27%〔6〕。但是，并不是所有心衰的患者都會(huì)發(fā)生房顫。研究顯示〔7〕，對(duì)708例不伴房顫的心衰患者進(jìn)行為期4.2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22%(159例)的患者發(fā)生房顫，平均年房顫發(fā)病率約為5.4%，而且房顫發(fā)病率并不完全與心功能呈正比，提示可能還有其他的機(jī)制參與了心衰時(shí)房顫的發(fā)生。腎功能受損是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，但是，腎功能正?；蛘咻p度異常的心衰患者，房顫的發(fā)生情況卻鮮有報(bào)道。胱抑素(Cys)C是一種評(píng)價(jià)早期腎功能損害的新指標(biāo)。本研究對(duì)腎功能正?；蛘咻p度異常的心衰患者進(jìn)行多因素分析，探討血清CysC水平與房顫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取無(wú)錫市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科2015年1月至2016年7月心內(nèi)科住院的慢性心衰患者110例，男78例，女32例；年齡59～87歲。其中，合并房顫的患者40例，男25例，女15例，年齡57～85〔平均(67±24)〕歲，有高血壓病史23例，冠心病史24例，吸煙史26例；未合并房顫患者70例，男49例，女21例，年齡59～87〔平均(72±29)〕歲，有高血壓病史39例，冠心病史21例，吸煙史3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；腎功能顯示肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)均在正常范圍或輕度異常或BUN升高在1倍以內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；既往有腫瘤、甲狀腺疾病、膠原病等。兩組年齡、既往有高血壓、冠心病病史及吸煙史等均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),兩組性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2生化指標(biāo)檢測(cè) 患者入院時(shí)均抽取空腹靜脈血，監(jiān)測(cè)CysC，BUN、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、Cr、C反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)皮素(ET)-1等指標(biāo)。血清CysC測(cè)定采用免疫比濁法，試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司，儀器為Olympus公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，CysC與房顫的相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 心衰合并房顫組患者CysC、CRP、ET-1均高于心衰未合并房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組間GFR、Cr、BUN差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2CysC與房顫的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CysC與房顫顯著正相關(guān)(r=0.421,P<0.01),CysC與年齡(r=0.310,P<0.01)、GFR(r=-0.155，P<0.01)、Cr(r=0.377,P<0.01)、CRP(r=0.102,P<0.01)、ET-1(r=0.211,P<0.01)等相關(guān)，但與BUN、吸煙、高血壓病史等因素?zé)o關(guān)。此外，而房顫還與CRP(r=0.234,P<0.01)、ET-1(r=0.381,P<0.05)等因素相關(guān)。Logistics回歸分析結(jié)果也顯示，校正年齡、性別、CRP、ET-1等因素后，CysC與房顫顯著相關(guān)，是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=9.72，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

表2 慢性心衰患者房顫危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

CysC'為校正年齡、性別、CRP、ET-1等因素后的CysC

3 討 論

臨床上，慢性心衰的患者常合并心房顫動(dòng)，而且房顫時(shí)由于喪失了心房的泵血功能(約占整個(gè)心臟泵血功能的1/4)以及常伴隨快心室率，又常使心衰進(jìn)一步加重。心衰和房顫相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)，房顫發(fā)病率在中重度心衰患者中更高〔9〕。但是房顫的發(fā)病率并不完全與心功能呈正比，提示可能還有其他的機(jī)制參與了心衰時(shí)房顫的發(fā)生。而且有研究報(bào)道腎功能受損是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一〔10，11〕。但是腎功能正常或者輕度異常的心衰患者，其房顫的發(fā)生情況鮮有報(bào)道。

血清CysC是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在機(jī)體內(nèi)分布廣泛，生理作用為保護(hù)細(xì)胞膜免受內(nèi)源性或者外源性的蛋白酶水解，在動(dòng)脈壁蛋白溶解活性和抗蛋白溶解活性平衡中發(fā)揮著重要作用，排泄途徑主要為經(jīng)過(guò)腎臟排泄，因此可以間接反映腎小球的濾過(guò)功能，而且研究證實(shí)血清CysC在反映腎功能變化方面較Cr、BUN相比更敏感，可以在腎臟病變?cè)缙诰湍軌虬l(fā)現(xiàn)異常，因此如果血清CysC升高，而Cr、BUN正常，常提示早期的腎損傷，這個(gè)指標(biāo)最初被用于評(píng)估老年人的腎功能。有學(xué)者通過(guò)觀察51例不同腎臟病導(dǎo)致的輕度腎功能損傷發(fā)現(xiàn)，血CysC水平在GFR下降至88 ml·min-1·1.73 m-2時(shí)即明顯升高，而Cr水平在GFR下降至75 ml·min-1·1.73 m-2時(shí)才開(kāi)始升高。因此血CysC是較Cr更敏感的診斷指標(biāo)，能更早地反映出腎功能異常?；A(chǔ)研究證實(shí)，血清CysC由于并不由腎小管上皮細(xì)胞分泌，而且它能自由通過(guò)腎小球，在近曲小管被完全重吸收并且分解代謝，因此理論上CysC的血清濃度并不受性別、年齡、疾病等因素的影響〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)血清CysC與年齡、CRP、ET-1等相關(guān)，這可能是與CysC可以在一定程度上反映心衰的病情嚴(yán)重程度，而后者又與年齡、CRP、ET-1等因素相關(guān)。因此，可以認(rèn)為CysC與年齡、CRP、ET-1等因素的相關(guān)性可能是間接的。有臨床研究證實(shí)〔13〕，在心衰患者中，血清CysC與膽紅素、BNP、肌鈣蛋白T等指標(biāo)相比能更好地反映急性心衰患者的預(yù)后，血清CysC水平越高，心衰患者的死亡率也就越高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清CysC與GFR、Cr呈正相關(guān)，提示血清CysC可以反映腎功能異常，心衰合并房顫患者與心衰不合并房顫患者相比，GFR、Cr等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而前者的血清CysC水平卻顯著高于后者，提示在腎功能無(wú)明顯異常(基于GFR、Cr、BUN)的心衰患者，血清CysC 的水平與房顫的相關(guān)性更高，能更好地篩選出心衰房顫高危患者。說(shuō)明血清CysC的水平與房顫的發(fā)生發(fā)展可能存在某種關(guān)聯(lián)，而且這種關(guān)聯(lián)很有可能是通過(guò)炎癥來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

血清CysC與房顫相關(guān)性的機(jī)制目前并不清楚?；谀壳暗膰?guó)內(nèi)外研究結(jié)果，推測(cè)可能有以下兩個(gè)原因：首先，本研究證實(shí)，血清CysC水平與年齡、CRP、ET-1等因素相關(guān)，而后者幾個(gè)因素在以往的研究中都被證實(shí)與房顫顯著相關(guān)，即高齡、炎癥與血管內(nèi)皮功能紊亂都可以促進(jìn)房顫的發(fā)生與維持，血清CysC很可能通過(guò)介導(dǎo)炎癥、損害血管內(nèi)皮功能等因素間接參與了房顫的發(fā)??；其次，前面曾提到，血CysC是反映早期腎功能異常的敏感指標(biāo)，慢性心衰患者由于腎臟灌注不足以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的過(guò)度激活，導(dǎo)致常伴有腎功能異常，而目前研究表明腎功能異?；颊哂捎趦?nèi)環(huán)境失衡常存在體內(nèi)高炎癥負(fù)荷、內(nèi)毒素血癥、氧化應(yīng)激等〔14〕。這些因素都可以促進(jìn)房顫的發(fā)生，而且腎功能異常的患者常伴有腎素、血管緊張素、醛固酮等水平升高，可以進(jìn)一步導(dǎo)致心臟的結(jié)構(gòu)重塑如心房心室纖維化，心房、心室增生肥大等，而且目前的多項(xiàng)研究也證實(shí)這種結(jié)構(gòu)改變?cè)谛乃ズ喜⒛I功能異常的患者中更常見(jiàn)〔15〕。當(dāng)然，以上兩個(gè)原因都是間接因素，血清CysC在房顫的發(fā)生發(fā)展中究竟發(fā)揮著什么具體的作用，它是否也通過(guò)某種途徑直接參與了房顫發(fā)病的病理生理過(guò)程?還需要進(jìn)一步的臨床、基礎(chǔ)研究去證實(shí)。

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