24 h動態(tài)收縮壓與老年人尿微量白蛋白的相關(guān)性

程 平 李春慧 王淑華 趙海燕 楊 靜 鄭曉明 吳云濤

(開灤總醫(yī)院心內(nèi)科，河北 唐山 063000)

目前，血壓測量方法主要有診室血壓、家庭自測血壓、24 h動態(tài)血壓及較長時間內(nèi)多次測量診室血壓所得的隨診間血壓。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(24 h ABPM)已逐漸成為診斷高血壓、評估病情變化、選擇治療藥物的重要依據(jù)〔1〕。已有研究發(fā)現(xiàn)，24 h ABPM所得血壓對心腦血管事件〔2，3〕及靶器官損害〔4～6〕的預(yù)測價值優(yōu)于診室血壓。高血壓不僅是心腦血管事件的危險因素〔7，8〕，而且與視網(wǎng)膜、腎臟等小血管的結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)〔9，10〕。尿微量白蛋白(ALBU)是反映腎臟結(jié)構(gòu)損害的重要指標(biāo)〔11〕。Gaborieau等〔12〕報道，動態(tài)血壓與ALBU相關(guān)，血壓升高是蛋白尿的預(yù)測因子。但以上均為歐美國家的研究，國內(nèi)極少有關(guān)于老年人群動態(tài)血壓與ALBU關(guān)聯(lián)性的研究。而且Wei等〔13〕發(fā)現(xiàn)收縮壓(SBP)升高對靶器官損害的預(yù)測價值優(yōu)于舒張壓(DBP)。本研究分析24 h、日間、夜間SBP對老年人群ALBU的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006～2007年由開灤總醫(yī)院、開灤林西醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院、開灤唐家莊醫(yī)院、開灤范各莊醫(yī)院、開灤呂家坨醫(yī)院、開灤荊各莊醫(yī)院、開灤林南倉醫(yī)院、開灤錢家營醫(yī)院、開灤馬家溝醫(yī)院、開灤醫(yī)院分院共計11家醫(yī)院對開灤集團≥60歲在職及離退休職工進(jìn)行了第一次健康體檢，收集相關(guān)資料。此后分別于2008～2009、2010～2011年由參加第一次體檢的醫(yī)務(wù)人員在相同地點對同一人群按第一次體檢的時間順序分別進(jìn)行第二、三次健康體檢，調(diào)查內(nèi)容、人體測量、生化指標(biāo)檢測均同第一次健康體檢。在第三次健康體檢時采用整群抽樣的方法抽取在開灤總醫(yī)院、開灤林西醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院進(jìn)行健康體檢且年齡≥60歲的開灤集團離退休員工作為備選人群，而后按照該人群25%的比例隨機抽取作為研究對象，完成健康體檢項目并征得研究對象同意后重新預(yù)約時間進(jìn)一步行臥、立位血壓測量、頸部血管彩超檢查、24 h ABPM、脈搏波傳導(dǎo)速度檢查及微量尿蛋白檢測(第三次健康體檢)。實際入選2 464例組成研究隊列。完成24 h ABPM者1 838例，其中24 h ABPM資料不達(dá)標(biāo)者260例(日間資料不達(dá)標(biāo)者40例，夜間資料不達(dá)標(biāo)者220例)，ALBU資料缺失者182例，最終以1 396例分析24 h、日間、夜間SBP對ALBU的影響。按24 h SBP三分位數(shù)將研究對象分三組，隨24 h SBP增高，年齡、SBP、DBP、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、lg三酰甘油(TG)、lg C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及男性、吸煙、高血壓、服降壓藥比例均呈上升趨勢(P<0.01)，見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：身體無嚴(yán)重殘疾、能自立行走接受檢查者；認(rèn)知能力無缺陷，能完成問卷者；同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有瓣膜病及心肌病者；頻發(fā)期前收縮者(>6次/min)；心房顫動、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；2 w內(nèi)服用抗精神病藥物、抗帕金森藥物、抗抑郁癥藥物及鎮(zhèn)靜止痛藥物者。

1.3流行病學(xué)調(diào)查、人體測量指標(biāo) 流行病學(xué)調(diào)查及人體測量指標(biāo)見本課題組已發(fā)表文獻(xiàn)〔14〕。血壓測量方法為：研究對象于體檢當(dāng)日上午7：00～9：00進(jìn)行血壓測量，測量前30 min禁止吸煙或飲茶、咖啡，背靠靜坐15 min。采用經(jīng)校正的汞柱式血壓計測量右側(cè)肱動脈血壓。SBP讀數(shù)取柯氏音第1音，DBP讀數(shù)取柯氏音第5音。連續(xù)測量3次，每次測量間隔1～2 min，取平均值。吸煙定義為近1年平均每天至少吸1支煙；飲酒定義為近1年平均每天飲白酒(酒精含量50%以上)100 ml，持續(xù)至少1年以上；體育鍛煉定義為有氧運動(如步行、慢跑、球類運動、游泳等)≥3次/w，≥30 min/次。

表1 研究對象的一般情況

1.424 h ABPM 采用經(jīng)歐洲CE、美國FDA、中國SFDA認(rèn)證的Sun Tech Oscar2動態(tài)血壓監(jiān)測儀以及美國Spacelabs Ultralite 90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行測量，測量前嚴(yán)格檢查監(jiān)測裝置，保證格式化和更換新電池。測量時要教會受試者對袖帶松緊、移位的處理，讓受試者自己或家屬檢查，保證袖帶位置準(zhǔn)確，松緊合適，防止太緊造成受試者血管過度擠壓等不良后果。強調(diào)測壓時上臂不動，盡可能保持手臂伸直和靜止?fàn)顟B(tài)，測壓后可正?；顒?；保護(hù)裝置不受外撞和浸濕等。動態(tài)血壓監(jiān)測期間，受試者可正常生活、活動、休息。睡眠時應(yīng)防止上臂袖帶位置變化或被軀干壓迫造成血壓讀數(shù)不準(zhǔn)確。動態(tài)血壓監(jiān)測的有效血壓讀數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的70%以上，或日間成功讀數(shù)≥10次或夜間成功讀數(shù)≥5次〔15〕，測量血壓空白時段不應(yīng)超過2 h。日間時間6：00AM～10：00PM，夜間時間10：00PM～6：00AM。動態(tài)血壓要求6：00AM～10：00PM每15 min測量1次，10：00PM～6：00AM每30 min測量1次。

1.5實驗室檢測 于體檢當(dāng)日上午7：00～9：00抽取空腹肘靜脈血5 ml，分離并提取血清，用于生化指標(biāo)檢測。生化測定指標(biāo)包括：血清FPG、TG及CRP、血肌酐(Cr)等。統(tǒng)一用日立7600自動生化分析儀檢測上述生化指標(biāo)，由同一組專業(yè)檢驗師操作。

1.6ALBU檢測 由專業(yè)人員采用上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的Uppergold U2金標(biāo)斑點法定量讀數(shù)儀測定，收集研究對象晨尿，經(jīng)過封閉、加樣、洗滌、加金標(biāo)液等步驟(操作過程中注意吸頭只吸專用試劑，防止交叉污染)，測得ALBU含量。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗、F檢驗、線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.124 h動態(tài)SBP分組的ALBU情況 按照24 h、日間、夜間SBP三分位數(shù)分別將研究對象分為三組，24 h SBP第一、二、三分位組lgALBU分別為(1.09±0.37)、(1.17±0.39)、(1.33±0.52)mg/L；日間SBP第一、二、三分位組lgALBU分別為(1.10±0.38)、(1.17±0.41)、(1.32±0.50)mg/L；夜間SBP第一、二、三分位組lgALBU分別為(1.10±0.37)、(1.18±0.39)、(1.32±0.52)mg/L。表明隨著24 h、日間、夜間SBP升高，lgALBU增加(P均<0.001)。

2.224 h動態(tài)SBP與ALBU的偏相關(guān)分析 校正年齡、性別后的偏相關(guān)分析顯示：24 h、日間、夜間SBP與ALBU均呈正相關(guān)(r分別為0.239、0.232、0.224，均P<0.001)。

2.3影響ALBU的多因素線性回歸分析 以連續(xù)性ALBU作為因變量，分別以24 h、日間、夜間SBP作為自變量，行多因素線性回歸分析，校正診室SBP、年齡、性別、BMI、FPG、TC、lgTG、lgCRP、吸煙、飲酒、體育鍛煉、服降壓藥后結(jié)果顯示，24 h、日間、夜間SBP均分別與ALBU正相關(guān)(均P<0.001)，24 h、日間、夜間SBP每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，ALBU分別增加12.93、12.61、11.56 mg/L。見表2。

表2 影響ALBU的多因素線性回歸分析

3 討 論

腎臟是高血壓損傷的主要靶器官之一。ALBU是發(fā)現(xiàn)高血壓早期腎病最敏感、最可靠的診斷指標(biāo)。已有大量研究發(fā)現(xiàn)〔10，12，13，16〕，血壓與ALBU之間存在相關(guān)性。而24 h ABPM逐漸成為高血壓診斷和藥物治療的重要依據(jù)，各國指南也在積極推薦24 h ABPM〔2，17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著24 h、日間、夜間SBP升高，lgALBU明顯增加。Oliveras等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，微量蛋白尿組的24 h、夜間SBP均高于正常組。校正年齡、性別后的偏相關(guān)分析也顯示，24 h、日間、夜間SBP與ALBU均呈正相關(guān)(P均<0.001)，且相關(guān)性由大到小依次為24 h、日間、夜間SBP。Kanaoka等〔19〕對高血壓慢性腎病人群的研究也發(fā)現(xiàn)，24 h、日間、夜間SBP與ALBU均呈正相關(guān)。Stergiou等〔20〕對未經(jīng)治療高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，夜間SBP與尿白蛋白排泄率呈正相關(guān)(r=0.26，P<0.05)。這些結(jié)果表明，ALBU與動態(tài)血壓水平有關(guān)。本文24 h SBP與ALBU關(guān)聯(lián)最強，日間SBP次之，夜間SBP最弱。Wei等〔13〕對1 047例未經(jīng)降壓治療的高血壓人群的研究發(fā)現(xiàn)，24 h SBP與ALBU/Cr呈線性正相關(guān)(β=1.27 mg/mmol，P<0.001)。Kanno等〔10〕對843例日本岡山人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，24 h、日間、夜間SBP升高均增加蛋白尿的風(fēng)險，而診室SBP升高不是其危險因素。然而Oliveras等〔18〕在對診室和24 h動態(tài)血壓與ALBU關(guān)聯(lián)的研究發(fā)現(xiàn)，夜間SBP升高是ALBU的危險因素，且與ALBU的關(guān)聯(lián)優(yōu)于24 h和診室SBP。雖然Oliveras等〔18〕的研究與我們的結(jié)果不太一致，但以上研究結(jié)果均提示，24 h動態(tài)SBP與ALBU密切相關(guān)。

高血糖狀態(tài)時ALBU明顯增加，可能是血糖升高導(dǎo)致腎小球高灌注和高壓，使腎小球基底膜受損的結(jié)果〔21〕。提示臨床上對于血糖較高者，應(yīng)積極控制血糖并避免使用對腎臟有損害的藥物，以免增加腎損傷。

本研究提示高血壓、高血糖對腎臟的損傷作用不容忽視。所以對于老年人群，要積極監(jiān)測并控制24 h血壓和FPG，使血壓和血糖維持在正常水平，防止腎臟損害。但本研究也有一定的局限性：①對象以男性為主，男女比例不均衡可能會對結(jié)果有一定影響，尚需在其他樣本人群中驗證結(jié)果；②為橫斷面研究，僅能提示動態(tài)SBP與ALBU存在關(guān)聯(lián)，無法說明因果關(guān)系；③沒能明確二者關(guān)聯(lián)的確切機制；④僅適用于老年人群，難以推廣到所有人群。

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