經(jīng)尿道1 470納米半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)灌注液吸收的臨床研究*

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

由于前列腺增生癥患者常合并心、腦、肺等疾病，術(shù)中即使少量灌洗液的吸收也可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，一些療效顯著、并發(fā)癥少的新技術(shù)不斷產(chǎn)生，如綠激光[1]、鈥激光[2]、銩激光[3]和半導(dǎo)體激光[4]等已廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療，然而，因術(shù)中存在前列腺靜脈竇開(kāi)放、包膜穿孔等因素，液體吸收很難完全避免，由于沖洗液使用等滲生理鹽水，液體吸收造成循環(huán)超負(fù)荷不易早期發(fā)現(xiàn)。針對(duì)1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)中灌注液吸收的相關(guān)研究目前尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，筆者采用乙醇 標(biāo)記法監(jiān)測(cè)該手術(shù)中灌洗液吸收量，初步探索1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2016年12月本院收取的32例前列腺增生患者為研究對(duì)象，年齡（72.2±8.2）歲，前列腺大?。?6.0±41.3）ml，均有典型性的進(jìn)行性排尿困難病史，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）大于4 ng/ml患者予以經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，排除前列腺癌，尿動(dòng)力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱，全部患者符合前列腺增生癥診斷。有下列情況也予以排除：①術(shù)中灌注未超過(guò)10 min而終止的手術(shù)；②患有嚴(yán)重肝病的患者；③乙醇過(guò)敏的患者；④肺氣腫患者；⑤存在交流障礙難以配合者。

1.2 灌注液的配制

在每1 000.0 ml無(wú)菌生理鹽水中加入12.8 ml無(wú)水乙醇作為灌注液，使灌注液中的乙醇終濃度為1.0%，在每次手術(shù)前即配即用[5]。

1.3 手術(shù)方式

選擇腰硬聯(lián)合麻醉，所有患者由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，采用武漢奇致公司生產(chǎn)的1 470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，通過(guò)直輸光纖傳輸能量，激光輸出功率為150 W，使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的26F回流式膀胱鏡和自動(dòng)灌注泵系統(tǒng)。術(shù)中以乙醇濃度為1%的生理鹽水為介質(zhì)，設(shè)定汽化功率為100～150 W，在精阜平面前列腺黏膜下環(huán)形汽化標(biāo)記，在膀胱頸口5、7點(diǎn)處分別縱行切開(kāi)，依序汽化前列腺組織，深達(dá)前列腺包膜，使前列腺尖部成杯口狀。見(jiàn)圖1。

圖1 1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)過(guò)程Fig.1 Progress on vaporization of prostate via 1 470 nm diode laser

1.4 灌注 液吸收的測(cè)定

采用青島天鷹1號(hào)呼出氣體酒精檢測(cè)儀（圖2），在手術(shù)開(kāi)始及整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用酒精檢測(cè)儀每隔10 min測(cè)定呼氣末乙醇濃度。囑手術(shù)患者直接向酒精檢測(cè)儀吹氣，根據(jù)HAHN公式[5]ABStot=∑（2 140+3 430×EB-ethanolIi）×△EB-ethanol+（44+ 806×EB-ethanolIi）（ABStot：總吸收量，EB-ethanolIi：每10 min間期的起始呼出氣乙醇濃度，△EB-ethanol：每10 min間期呼 出氣乙醇濃度的變化值），計(jì)算灌注液吸收量。

圖2 酒精濃度檢測(cè)儀Fig.2 The alcohol concentration detector

1.5 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、灌注液吸收量、術(shù)中呼吸循環(huán)狀態(tài)、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、尿管保留時(shí)間和術(shù)后排尿情況及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)全部成功，病理結(jié)果均為前列腺增生。手術(shù)時(shí)間平均（57.6±32.9）min，灌注液使用量平均（21.5±9.9）L，5例監(jiān)測(cè)到灌注液吸收，吸收量平均為（156.8±111.7）ml，術(shù)后膀胱沖洗 時(shí)間平均（20.1±5.5）h，尿管留置時(shí)間平均（4.1±0.7）d，患者術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)面色潮紅、心率與呼吸加快等乙醇中毒癥狀，無(wú)大出血、包膜穿孔和心肺功能衰竭發(fā)生，32例患者獲隨訪3個(gè)月，排尿情況較術(shù)前明顯改善，無(wú)尿道狹窄、尿失禁及二次出血發(fā)生。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的灌注液吸收途徑有靜脈內(nèi)、外兩通道，前者直接從被切開(kāi)的前列腺靜脈血管和靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)，后者經(jīng)破裂的前列腺包膜漏出到膀胱周?chē)g隙和腹膜后間隙蓄積后經(jīng)毛細(xì)血管或淋巴管吸收[6]，但有時(shí)即使穿孔很小甚至沒(méi)有穿孔，也可有液體經(jīng)該途徑吸收[7]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為（7.0%～14.0%），因灌注液吸收產(chǎn)生電切綜合征致病率為2.5%～20.0%，死亡率0.6%～5.0%[8]。目前，綠激光前列腺汽化術(shù)、鈥激光前列腺剜除術(shù)、銩激光前列腺汽化術(shù)和半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)已廣泛開(kāi)展，盡管前列腺切除手術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，但術(shù)中存在前列腺靜脈竇開(kāi)放、包膜穿孔和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，液體吸收依然很難完全避免，沖洗液使用等滲生理鹽水，液體吸收造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)重不易早期發(fā)現(xiàn)，增加了心肺腦等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。HERMANNS等[9]研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒(méi)有包膜穿孔、靜脈竇開(kāi)放等情況下，大功率綠激光行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)也存在液體吸收，他們?cè)?0例手術(shù)患者中，22例出現(xiàn)液 體吸收，19例（86.4%）未出現(xiàn)臨床癥狀，3例（13.6%）因沖洗液吸收出現(xiàn)臨床癥狀需要給予相關(guān)治療。所以，前列腺增生術(shù)中灌注液的吸收問(wèn)題應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。

測(cè)量經(jīng)尿道前列腺增生手術(shù)中灌注液吸收的方法有血清鈉法、稱體重法、測(cè)容積法及示蹤劑標(biāo)記法等[10]，現(xiàn)在最常用的是以乙醇作為示蹤劑的呼氣濃度測(cè)定法，即每10 min測(cè)定一次手術(shù)患者呼氣含量中的乙醇濃度，根據(jù)HAHN公式了解術(shù)中灌注液吸收情況。歐洲于1994年證實(shí)1.0%乙醇標(biāo)記的灌洗液對(duì)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的灌洗及監(jiān)測(cè)是安全及可靠的，研究發(fā)現(xiàn)，液體的吸收與呼出氣乙醇濃度之間有良好的相關(guān)性，液體吸收與前列腺靜脈的開(kāi)放和血液的流失成一定比例[11]，少量液體吸收大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，但灌洗液吸收至一定量時(shí)會(huì)對(duì)患者的心肺等造成嚴(yán)重影響，并且與高齡高危前列腺手術(shù)中的致病率與致死率密切相關(guān)[12]。

1 470 nm半導(dǎo)體激光能夠被水及血紅蛋白雙重吸收，組織穿透深度為2.0～3.0 mm，凝固厚度為0.4～0.6 mm，熱損傷小，具有良好的組織消融和止血效果，是應(yīng)用于良性前列腺增生激光治療的新方法[13]。為了證實(shí)1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)中灌注液的吸收情況，筆者在手術(shù)中使用含有1.0%濃度乙醇等滲鹽水作為灌注液，測(cè)定呼氣末乙醇濃度，計(jì)算灌注液吸收量。32例手術(shù)患者中，5例出現(xiàn)灌注液吸收，術(shù)中無(wú)包膜穿孔發(fā)生，其中2例出現(xiàn)靜脈竇開(kāi)放，吸收量分別為241.5和304.2 ml，患者無(wú)臨床不適癥狀，故未中止手術(shù)，1例前列腺患者，盡管術(shù)中未出現(xiàn)包膜穿孔和靜脈竇開(kāi)放，但手術(shù)時(shí)間達(dá)120 min，檢測(cè)到灌注液吸收量為125.0 ml，全部手術(shù)患者未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適癥狀。1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)灌注液的吸收顯著低于良性前列腺增生、經(jīng)尿道前列腺綠激光手術(shù)，可能原因是該激光在汽化前列腺組織過(guò)程中，能量被前列腺動(dòng)靜脈中的膠原質(zhì)和水吸收，致使膠原纖維快速萎縮，閉塞了動(dòng)靜脈，在創(chuàng)面止血的同時(shí)，也阻止了灌注液的吸收[14]；手術(shù)中通過(guò)光纖頭端的擺動(dòng)可以精準(zhǔn)汽化前列腺組織的范圍和深度，避免了因包膜穿孔引起灌注液吸收的發(fā)生，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)灌洗液的吸收仍有一定的發(fā)生率；對(duì)于高齡及大體積前列腺患者，術(shù)中以汽化切除前列腺組織后可以通暢排尿即可，不需要達(dá)到外科包膜，避免了長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和包膜血管的開(kāi)放；另外，灌注液的吸收與灌注液的總量及膀胱腔內(nèi)的高壓也有一定的關(guān)系[15]。

本研究結(jié)果表明1.0%乙醇標(biāo)記法安全、簡(jiǎn)便，可用于經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)灌洗液吸收的定量監(jiān)測(cè)，以期及早發(fā)現(xiàn)灌洗液的吸收可能對(duì)心肺腦造成的不良影響，及時(shí)終止手術(shù)或積極治療，有效提高患者圍術(shù)期的安全。

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