(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科,安徽 蕪湖 241000)
由于前列腺增生癥患者常合并心、腦、肺等疾病,術(shù)中即使少量灌洗液的吸收也可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,一些療效顯著、并發(fā)癥少的新技術(shù)不斷產(chǎn)生,如綠激光[1]、鈥激光[2]、銩激光[3]和半導(dǎo)體激光[4]等已廣泛應(yīng)用于前列腺增生的治療,然而,因術(shù)中存在前列腺靜脈竇開放、包膜穿孔等因素,液體吸收很難完全避免,由于沖洗液使用等滲生理鹽水,液體吸收造成循環(huán)超負(fù)荷不易早期發(fā)現(xiàn)。針對1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)中灌注液吸收的相關(guān)研究目前尚未見報(bào)導(dǎo),筆者采用乙醇 標(biāo)記法監(jiān)測該手術(shù)中灌洗液吸收量,初步探索1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)手術(shù)安全性。
選取2016年5月-2016年12月本院收取的32例前列腺增生患者為研究對象,年齡(72.2±8.2)歲,前列腺大小(66.0±41.3)ml,均有典型性的進(jìn)行性排尿困難病史,前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)大于4 ng/ml患者予以經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢,排除前列腺癌,尿動(dòng)力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱,全部患者符合前列腺增生癥診斷。有下列情況也予以排除:①術(shù)中灌注未超過10 min而終止的手術(shù);②患有嚴(yán)重肝病的患者;③乙醇過敏的患者;④肺氣腫患者;⑤存在交流障礙難以配合者。
在每1 000.0 ml無菌生理鹽水中加入12.8 ml無水乙醇作為灌注液,使灌注液中的乙醇終濃度為1.0%,在每次手術(shù)前即配即用[5]。
選擇腰硬聯(lián)合麻醉,所有患者由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成,采用武漢奇致公司生產(chǎn)的1 470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng),通過直輸光纖傳輸能量,激光輸出功率為150 W,使用德國Storz公司生產(chǎn)的26F回流式膀胱鏡和自動(dòng)灌注泵系統(tǒng)。術(shù)中以乙醇濃度為1%的生理鹽水為介質(zhì),設(shè)定汽化功率為100~150 W,在精阜平面前列腺黏膜下環(huán)形汽化標(biāo)記,在膀胱頸口5、7點(diǎn)處分別縱行切開,依序汽化前列腺組織,深達(dá)前列腺包膜,使前列腺尖部成杯口狀。見圖1。
圖1 1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)過程Fig.1 Progress on vaporization of prostate via 1 470 nm diode laser
采用青島天鷹1號呼出氣體酒精檢測儀(圖2),在手術(shù)開始及整個(gè)手術(shù)過程中使用酒精檢測儀每隔10 min測定呼氣末乙醇濃度。囑手術(shù)患者直接向酒精檢測儀吹氣,根據(jù)HAHN公式[5]ABStot=∑(2 140+3 430×EB-ethanolIi)×△EB-ethanol+(44+ 806×EB-ethanolIi)(ABStot:總吸收量,EB-ethanolIi:每10 min間期的起始呼出氣乙醇濃度,△EB-ethanol:每10 min間期呼 出氣乙醇濃度的變化值),計(jì)算灌注液吸收量。
圖2 酒精濃度檢測儀Fig.2 The alcohol concentration detector
觀察手術(shù)時(shí)間、灌注液吸收量、術(shù)中呼吸循環(huán)狀態(tài)、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、尿管保留時(shí)間和術(shù)后排尿情況及并發(fā)癥等。
本組32例手術(shù)全部成功,病理結(jié)果均為前列腺增生。手術(shù)時(shí)間平均(57.6±32.9)min,灌注液使用量平均(21.5±9.9)L,5例監(jiān)測到灌注液吸收,吸收量平均為(156.8±111.7)ml,術(shù)后膀胱沖洗 時(shí)間平均(20.1±5.5)h,尿管留置時(shí)間平均(4.1±0.7)d,患者術(shù)中呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,無面色潮紅、心率與呼吸加快等乙醇中毒癥狀,無大出血、包膜穿孔和心肺功能衰竭發(fā)生,32例患者獲隨訪3個(gè)月,排尿情況較術(shù)前明顯改善,無尿道狹窄、尿失禁及二次出血發(fā)生。
經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的灌注液吸收途徑有靜脈內(nèi)、外兩通道,前者直接從被切開的前列腺靜脈血管和靜脈竇進(jìn)入血循環(huán),后者經(jīng)破裂的前列腺包膜漏出到膀胱周圍間隙和腹膜后間隙蓄積后經(jīng)毛細(xì)血管或淋巴管吸收[6],但有時(shí)即使穿孔很小甚至沒有穿孔,也可有液體經(jīng)該途徑吸收[7]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為(7.0%~14.0%),因灌注液吸收產(chǎn)生電切綜合征致病率為2.5%~20.0%,死亡率0.6%~5.0%[8]。目前,綠激光前列腺汽化術(shù)、鈥激光前列腺剜除術(shù)、銩激光前列腺汽化術(shù)和半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)已廣泛開展,盡管前列腺切除手術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展,但術(shù)中存在前列腺靜脈竇開放、包膜穿孔和手術(shù)時(shí)間長等因素,液體吸收依然很難完全避免,沖洗液使用等滲生理鹽水,液體吸收造成循環(huán)負(fù)荷過重不易早期發(fā)現(xiàn),增加了心肺腦等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。HERMANNS等[9]研究發(fā)現(xiàn),即使在沒有包膜穿孔、靜脈竇開放等情況下,大功率綠激光行經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)也存在液體吸收,他們在50例手術(shù)患者中,22例出現(xiàn)液 體吸收,19例(86.4%)未出現(xiàn)臨床癥狀,3例(13.6%)因沖洗液吸收出現(xiàn)臨床癥狀需要給予相關(guān)治療。所以,前列腺增生術(shù)中灌注液的吸收問題應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。
測量經(jīng)尿道前列腺增生手術(shù)中灌注液吸收的方法有血清鈉法、稱體重法、測容積法及示蹤劑標(biāo)記法等[10],現(xiàn)在最常用的是以乙醇作為示蹤劑的呼氣濃度測定法,即每10 min測定一次手術(shù)患者呼氣含量中的乙醇濃度,根據(jù)HAHN公式了解術(shù)中灌注液吸收情況。歐洲于1994年證實(shí)1.0%乙醇標(biāo)記的灌洗液對于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的灌洗及監(jiān)測是安全及可靠的,研究發(fā)現(xiàn),液體的吸收與呼出氣乙醇濃度之間有良好的相關(guān)性,液體吸收與前列腺靜脈的開放和血液的流失成一定比例[11],少量液體吸收大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀,但灌洗液吸收至一定量時(shí)會(huì)對患者的心肺等造成嚴(yán)重影響,并且與高齡高危前列腺手術(shù)中的致病率與致死率密切相關(guān)[12]。
1 470 nm半導(dǎo)體激光能夠被水及血紅蛋白雙重吸收,組織穿透深度為2.0~3.0 mm,凝固厚度為0.4~0.6 mm,熱損傷小,具有良好的組織消融和止血效果,是應(yīng)用于良性前列腺增生激光治療的新方法[13]。為了證實(shí)1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)中灌注液的吸收情況,筆者在手術(shù)中使用含有1.0%濃度乙醇等滲鹽水作為灌注液,測定呼氣末乙醇濃度,計(jì)算灌注液吸收量。32例手術(shù)患者中,5例出現(xiàn)灌注液吸收,術(shù)中無包膜穿孔發(fā)生,其中2例出現(xiàn)靜脈竇開放,吸收量分別為241.5和304.2 ml,患者無臨床不適癥狀,故未中止手術(shù),1例前列腺患者,盡管術(shù)中未出現(xiàn)包膜穿孔和靜脈竇開放,但手術(shù)時(shí)間達(dá)120 min,檢測到灌注液吸收量為125.0 ml,全部手術(shù)患者未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適癥狀。1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)灌注液的吸收顯著低于良性前列腺增生、經(jīng)尿道前列腺綠激光手術(shù),可能原因是該激光在汽化前列腺組織過程中,能量被前列腺動(dòng)靜脈中的膠原質(zhì)和水吸收,致使膠原纖維快速萎縮,閉塞了動(dòng)靜脈,在創(chuàng)面止血的同時(shí),也阻止了灌注液的吸收[14];手術(shù)中通過光纖頭端的擺動(dòng)可以精準(zhǔn)汽化前列腺組織的范圍和深度,避免了因包膜穿孔引起灌注液吸收的發(fā)生,但隨著手術(shù)時(shí)間的延長灌洗液的吸收仍有一定的發(fā)生率;對于高齡及大體積前列腺患者,術(shù)中以汽化切除前列腺組織后可以通暢排尿即可,不需要達(dá)到外科包膜,避免了長時(shí)間手術(shù)和包膜血管的開放;另外,灌注液的吸收與灌注液的總量及膀胱腔內(nèi)的高壓也有一定的關(guān)系[15]。
本研究結(jié)果表明1.0%乙醇標(biāo)記法安全、簡便,可用于經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)灌洗液吸收的定量監(jiān)測,以期及早發(fā)現(xiàn)灌洗液的吸收可能對心肺腦造成的不良影響,及時(shí)終止手術(shù)或積極治療,有效提高患者圍術(shù)期的安全。
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