冠脈介入治療并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

韋益春

【摘要】目的 探討冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。方法 回顧分析行冠脈介入治療患者320例，結(jié)果 發(fā)現(xiàn)36例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)積極治療均能治愈出院。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理管理，主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情觀察、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。系統(tǒng)有效的行圍手術(shù)期護(hù)理有利于手術(shù)順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥發(fā)生，是冠狀動(dòng)脈介入治療患者康復(fù)的基礎(chǔ)關(guān)鍵和保障。

【關(guān)鍵詞】冠狀介入治療；并發(fā)癥；觀察；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.33..02

冠狀動(dòng)脈介入治療作為一種“不開刀的手術(shù)”，在治療患者方面，實(shí)現(xiàn)了區(qū)別于內(nèi)科和外科治療不同手法的新興介入方法。經(jīng)橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈途徑的介入途徑，具有手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)[1]，但是手術(shù)常見并發(fā)癥的危害，也使得臨床護(hù)理工作必須謹(jǐn)慎，才能獲得治療的最終成功。本研究收集了我院心血管內(nèi)科自行冠狀介入治療320例，其中36例出現(xiàn)并發(fā)癥。現(xiàn)將其并發(fā)癥的觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2016年3月～2017年7月均為我院心血管內(nèi)科行PCI術(shù)患者320例，其中男218例，女102例，年齡33～84歲，行急診PTCA+支架植入51例，擇期PTCA+支架植入170例。不穩(wěn)定型心絞痛99例。其中并發(fā)癥發(fā)生情況：動(dòng)脈夾層5例，迷走神經(jīng)反射4例，冠狀動(dòng)脈穿孔2例，心律失常7例，出血8例，造影劑腎病5例，假性動(dòng)脈瘤3例，支架內(nèi)血栓3例。

1.2 方法

在局麻下行橈/股動(dòng)脈穿刺，冠脈造影后根據(jù)病變部位、性質(zhì)和程度選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)，術(shù)中肝素化，術(shù)后患者送至監(jiān)護(hù)病房觀察至少24小時(shí)，持續(xù)抗凝治療。

1.2.1 術(shù)中并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）動(dòng)脈夾層的觀察和護(hù)理。在冠脈支架治療中，需要球囊擴(kuò)張使病變部位血管重塑形，塑形過程中，內(nèi)膜的撕裂和內(nèi)膜與中膜的分離對(duì)增加血管內(nèi)徑具有重要的作用，但嚴(yán)重的內(nèi)膜撕裂及內(nèi)膜與中膜分離在造影中就表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈夾層。直徑小的夾層無臨床癥狀，無缺血性心電圖改變；直徑大的夾層導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛、大汗淋漓，嚴(yán)重則合并低血壓、休克。造影結(jié)果提示夾層風(fēng)險(xiǎn)高的患者，手術(shù)醫(yī)生使用球囊擴(kuò)張病變部位時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問病人的主訴，嚴(yán)密觀察意識(shí)及生命體征的變化，一旦造影發(fā)現(xiàn)夾層，配合醫(yī)生迅速植入支架并使用止痛等藥物。術(shù)后收治CCU病房，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄24 h出入量，給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予通便藥以保持大便通暢。本組發(fā)生5例，其中4例在夾層部位成功植入支架，1例因夾層引起持續(xù)劇烈疼痛，放棄治療。

（2）迷走神經(jīng)反射觀察和護(hù)理。血管迷走反射是急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后少見卻極危險(xiǎn)的并發(fā)癥[2]。一般發(fā)生在術(shù)中拔除鞘管時(shí)，主要表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、四肢發(fā)冷、胸悶、惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降等。本組4例均在拔除鞘管時(shí)發(fā)生，經(jīng)止痛，靜脈注射阿托品、多巴胺等處理后，患者心率、血壓恢復(fù)正常 。由于血管迷走反射常發(fā)生在拔除鞘管時(shí)，術(shù)前護(hù)士應(yīng)配好好阿托品、多巴胺等藥品，并在拔除鞘管前做好解釋工作，轉(zhuǎn)移其注意力，減少患者緊張情緒，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征、面色及神志的變化，一旦發(fā)生立即進(jìn)行救治。

（3）心律失常觀察和護(hù)理。心律失常一般發(fā)生急診冠狀動(dòng)脈介入治療中，缺血的心肌部分或者全部恢復(fù)血流灌注過程中發(fā)生。所以要求護(hù)士術(shù)前對(duì)患者的病史、診斷、心律要有所了解，并備好急救藥物，使搶救用物（除顫儀、臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈反搏儀）處于備用狀態(tài)；術(shù)中導(dǎo)絲、球囊支架通過病變部位時(shí)應(yīng)警惕心律失常隨時(shí)發(fā)生；做好隨時(shí)配合搶救的準(zhǔn)備。本組發(fā)生7例。其中室性心動(dòng)過速3例，靜脈注射胺碘酮后恢復(fù)心律；緩慢性心律失常2例，應(yīng)用阿托品后恢復(fù)心律；心臟停搏2例，經(jīng)心臟按壓，除顫術(shù)后恢復(fù)心律。

（4）冠狀動(dòng)脈穿孔觀察和護(hù)理。冠狀動(dòng)脈穿孔是造影劑經(jīng)明確的冠狀動(dòng)脈撕裂處流至血管外。冠狀動(dòng)脈穿孔是冠脈介入治療中少見但非常重要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，?？晌＜盎颊呱?。一旦發(fā)生應(yīng)配合醫(yī)生持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張，遵醫(yī)囑使用魚精蛋白中和肝素，同時(shí)準(zhǔn)備好心包穿刺包，詢問患者有無惡心、胸悶、氣促，觀察心率有無增快，血壓有無下降。本組發(fā)生2例，持續(xù)低壓力球囊擴(kuò)張，并使用魚精蛋白中和肝素，破口封閉后，術(shù)后送CCU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。未引起心包填塞。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

（1）出血及皮下血腫的觀察和護(hù)理。出血和皮下血腫是術(shù)后最常見并發(fā)癥，絕大多數(shù)在穿刺部位，偶爾在胃腸道或腹膜后間隙。主要發(fā)生原因與患者本身因素、使用抗凝劑及動(dòng)脈壓迫止血不當(dāng)引起。局部皮下血腫一般不需要特殊治療，可自行吸收，較大的血腫可手術(shù)取出。此外，術(shù)前常規(guī)檢查凝血時(shí)間及血小板功能；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)估失血量，觀察穿刺部位及介入路徑的異常情況；術(shù)后除注意觀察穿刺部位出血外，還應(yīng)注意身體各個(gè)部位有無出血傾向，密切監(jiān)測(cè)血壓、神志，復(fù)查凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)。如有發(fā)生，暫時(shí)停用抗凝治療。本組發(fā)生8例，其中1例因出血導(dǎo)致右前臂腫脹壓迫尺神經(jīng)，患者出現(xiàn)右手持握功能障礙，經(jīng)止血、消腫及功能鍛煉后治愈出院。

（2）假性動(dòng)脈瘤觀察和護(hù)理。假性動(dòng)脈瘤是一個(gè)包裹性的血腫，它與動(dòng)脈相通，常表現(xiàn)為局部搏動(dòng)性腫塊，伴有雜音和震顫。多因穿刺部位太低和多次穿刺動(dòng)脈造成。大部分直徑小的假性動(dòng)脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內(nèi)凝血酶注射和外科修復(fù)等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。此情況一旦發(fā)生，立即行局部按壓1～2 h后加壓包扎，使患者制動(dòng)24 h，待包塊消失后行血管超聲檢查，動(dòng)脈瘤的觀察上應(yīng)注意與動(dòng)-靜脈瘺區(qū)別，前者表現(xiàn)為穿刺局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊和收縮期雜音，后者表現(xiàn)為連續(xù)性雜音。本組發(fā)生3例，通過壓迫的方法痊愈出院。。

（3）造影劑腎病觀察和護(hù)理。術(shù)前根據(jù)患者的年齡，病情，肝功能、腎功能的情況對(duì)患者造影劑腎病發(fā)病做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心里輔導(dǎo)，減少患者的焦慮心理，向患者講解水化療法的必要性，增強(qiáng)病人的依從性。術(shù)中盡量減少造影劑的輸入量。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)尿量，及時(shí)留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)腎功能的情況；認(rèn)真聽取患者

的主訴，觀察有無乏力、尿少、水腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

（4）急診支架內(nèi)血栓形成觀察和護(hù)理。支架內(nèi)血栓形成主要與患者病情特點(diǎn)、術(shù)中操作有關(guān)、手術(shù)用藥有關(guān)。一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，特別是行急診冠狀動(dòng)脈治療的患者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后心前區(qū)仍有胸痛癥狀，心電圖有明顯的心肌缺血改變。因此，術(shù)后要認(rèn)真聽取患者的主訴，嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖的變化，急診支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，應(yīng)配合做好溶栓、血栓抽吸、做好重新植入支架準(zhǔn)備、并按醫(yī)囑應(yīng)用替羅非班。本組發(fā)生2例，1例加強(qiáng)溶栓治療后，患者胸痛癥狀在6小時(shí)后消失，心電圖ST段回落；1例4小時(shí)后送介入室行血栓抽吸術(shù)；2例均治愈出院。

3 討 論

在基層醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備相對(duì)短缺，所以要求護(hù)士具備有扎實(shí)?？谱o(hù)理知識(shí)和熟練的專業(yè)技能，而且要求護(hù)士不斷的加強(qiáng)提高自己的溝通交流能力。做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病情觀察、術(shù)后常規(guī)護(hù)理和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。認(rèn)為系統(tǒng)有效的圍手術(shù)期護(hù)理才有利于手術(shù)順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥

發(fā)生，是冠狀動(dòng)脈介入治療患者康復(fù)的基礎(chǔ)關(guān)鍵和保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 王立姿.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)后重度股動(dòng)脈出血的相關(guān)因素分析.中華護(hù)理雜志，2003，38（1）：16.

[2] 馬長(zhǎng)生，蓋魯粵.介入心臟病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：2-5.

本文編輯：吳宏艷endprint