天津醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法機制特點實證研究

（天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所 天津 300110）

天津市醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法工作起步于2012年，在嚴厲打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為過程中，積累了豐富的實踐經(jīng)驗。同時，隨著欺詐騙保手段和趨勢的變化，行政執(zhí)法工作機制也在不斷完善，進一步發(fā)揮實時監(jiān)控系統(tǒng)功能，強化各部門協(xié)同監(jiān)管，構(gòu)建了全面加強醫(yī)保監(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩闹贫润w系。

1 依托實時監(jiān)控，開展精準(zhǔn)執(zhí)法

面對全市每天數(shù)十萬計的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)，如何準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)隱藏其中的欺詐騙保行為，是天津醫(yī)保監(jiān)管面臨的第一道難題。靠人工核查無異于大海撈針，只有運用信息化手段和大數(shù)據(jù)分析，才能精準(zhǔn)定位、有的放矢。為此，天津在全市集中大數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，研發(fā)應(yīng)用了醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，層層設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，對全市就醫(yī)診療行為實行全過程、無盲區(qū)的網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，讓系統(tǒng)自動篩查、發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，為執(zhí)法人員開展精準(zhǔn)執(zhí)法提供信息化支撐。

1.1 典型案例

2017年3月，醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，天津市某一級民營定點醫(yī)療機構(gòu)，在短時間內(nèi)連續(xù)開具大量微波治療（各科）、遠紅外線宮頸治療等項目，且就診患者多為20-40歲中青年患者，診斷也基本雷同，存在重大違規(guī)嫌疑。執(zhí)法人員迅速對該醫(yī)療機構(gòu)予以立案，并組成檢查小組赴該機構(gòu)治療室進行現(xiàn)場檢查。

經(jīng)詢問，治療室醫(yī)師林某解釋該機構(gòu)微波治療（各科）按照10元/分鐘標(biāo)準(zhǔn)收費，而根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，微波治療（各科）收費標(biāo)準(zhǔn)為10元/次，故該機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定不符，存在重復(fù)收費的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~8.25萬元。

同時，執(zhí)法人員對該機構(gòu)治療室所用醫(yī)療器械及相關(guān)注冊、許可證書進行檢查，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)用于治療男性前列腺的WM-Ⅲ型電灼光治療儀，適用范圍為婦科宮頸糜爛、宮頸息肉的治療，儀器本身也不具備微波功能，而該機構(gòu)卻按照“微波治療（各科）”項目申報費用；該機構(gòu)用于治療婦科疾病的KHCH-I型紅光治療儀，適用范圍為促進傷口感染所致潰瘍的愈合，儀器本身也不具備遠紅外功能，而該機構(gòu)卻按照“遠紅外線宮頸治療”項目申報費用，存在串換診療項目的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~14.70萬元。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，執(zhí)法機關(guān)依據(jù)社會保險法、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，作出行政處罰決定，責(zé)令該機構(gòu)退回騙取的醫(yī)療保險基金22.95萬元，處騙取金額3倍的罰款，并終止相關(guān)醫(yī)師為參保人員服務(wù)，同時函告市社保中心依據(jù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定暫停其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

1.2 案例分析

在該案發(fā)現(xiàn)、調(diào)查過程中，實時監(jiān)控系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)篩查，精準(zhǔn)鎖定了疑似違規(guī)行為，為監(jiān)督檢查工作提供了明確導(dǎo)向。執(zhí)法人員根據(jù)大數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，采取線上線下相結(jié)合的方式，迅速出動，第一時間直奔疑似違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，對相關(guān)診療項目、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料等進行現(xiàn)場核實、固定證據(jù)，實現(xiàn)了對違法違規(guī)行為的精準(zhǔn)打擊。隨著執(zhí)法工作的深入開展，天津醫(yī)保監(jiān)督檢查所也不斷總結(jié)經(jīng)驗、把握規(guī)律，及時梳理違法違規(guī)風(fēng)險較高的診療項目，完善實時監(jiān)控系統(tǒng)功能，設(shè)置監(jiān)控主題庫，優(yōu)化監(jiān)控指標(biāo)，加強對違規(guī)趨勢、違規(guī)指數(shù)的分析，實行分類分級監(jiān)管，精確到醫(yī)保要素最小單位，并開發(fā)了移動式執(zhí)法終端，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了新的有力武器，使實時監(jiān)控系統(tǒng)更精準(zhǔn)、更實用、更智能。

2 強化違規(guī)通報，形成監(jiān)管合力

為進一步發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多部門職能作用，強化聯(lián)合監(jiān)管工作機制，天津建立了醫(yī)保違法違規(guī)案件通報和報告制度，對于違法事實清楚、證據(jù)確鑿，依法作出行政處罰決定的案件，及時向違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)的行業(yè)主管部門和上級主管部門通報或報告，建議相關(guān)部門依規(guī)依紀予以黨紀政紀和執(zhí)業(yè)資格處理，形成聯(lián)動監(jiān)管的合力。

2.1 典型案例

2017年9月，醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，天津市某公立醫(yī)院部分醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師存在超量開藥、重復(fù)開藥、虛開檢查等疑似違規(guī)行為，遂予以立案調(diào)查。經(jīng)查，該院醫(yī)師張某、王某長期為多名參保人員開具厄貝沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦片、氯沙坦鉀片、替米沙坦片等同種類藥品，最多超處方天數(shù)達250多天，存在重復(fù)收費的違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~7.26萬元。同時，執(zhí)法人員調(diào)取該院檢驗科、放射科、心電圖室信息儲存系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與上傳申報數(shù)據(jù)進行比對，發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)師趙某、劉某為參?；颊唛_具的計算機X線成像、心電圖、血常規(guī)等大量檢查項目，實際并未開展，而相關(guān)醫(yī)師亦未核實患者實際治療檢查情況，存在虛開檢驗項目的違規(guī)行為，涉及基本醫(yī)療保險金支出5.82萬元。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，執(zhí)法機關(guān)依據(jù)社會保險法、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)療保險金13.08萬元，處騙取金額3倍的罰款，并終止相關(guān)醫(yī)師為參保人員服務(wù)的資格。同時，將案件主要事實、行政處理處罰情況向該院上級主管部門進行通報，并抄送同級紀檢部門。該院上級黨委高度重視，立即責(zé)令該院作出書面檢查和切實整改，對原主管醫(yī)療的副院長、醫(yī)?？崎L予以警告處分，對存在醫(yī)保違規(guī)問題的10名直接責(zé)任人予以嚴肅問責(zé)，在全系統(tǒng)進行通報批評，并扣除年度績效，對情節(jié)嚴重的2名醫(yī)師終止醫(yī)保服務(wù)資格，并予以解聘。

2.2 案例分析

在該案處理過程中，醫(yī)保管理部門與醫(yī)療管理部門聯(lián)合發(fā)力，對存在違法違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，不僅處以經(jīng)濟處罰，還從黨紀政紀方面進行了問責(zé)，在全市公立定點醫(yī)療機構(gòu)中引起了廣泛關(guān)注，形成了有力震懾，發(fā)揮了警示教育的作用。2018年上半年，天津醫(yī)保累計向市衛(wèi)計委、醫(yī)改辦、市場監(jiān)管局、市社會組織管理局，以及各區(qū)衛(wèi)計委、市場監(jiān)管局、人社局等部門通報違規(guī)違法案件26起，涉及醫(yī)療機構(gòu)47家，并抄送紀檢部門6次，抄送區(qū)政府3次，形成了全社會共同監(jiān)管的良好態(tài)勢，取得了顯著效果。今后，天津醫(yī)保還將定期把案件查處、問責(zé)情況向市委、市政府報告，進一步完善醫(yī)保違法違規(guī)的責(zé)任追究體系，強化黨紀政紀追責(zé)，督促各級定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師自覺規(guī)范診療行為，共同維護好醫(yī)療保險運行秩序。

3 組織專項檢查，落實屬地責(zé)任

目前，天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所是全市唯一一家開展醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的專業(yè)機構(gòu)，執(zhí)法人員不到50人。而全市定點醫(yī)藥機構(gòu)有1600余家、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）4.2萬名、參保人員達1070余萬，僅靠市醫(yī)保監(jiān)督所一支執(zhí)法隊伍，明顯力量不足。而社會保險法第七十七條明確規(guī)定，縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

因此，全市各區(qū)人力社保行政部門也承擔(dān)著加強醫(yī)保監(jiān)管的法定職責(zé)。為此，天津在出臺《關(guān)于加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》中，專門規(guī)定要發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用，強化屬地監(jiān)管職能，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實施監(jiān)督檢查，并配合市人力社保行政部門開展專項檢查，切實做到守土有責(zé)、守土盡責(zé)。

為落實醫(yī)保監(jiān)管主體責(zé)任，天津建立了定期開展專項檢查的工作機制，由市人社局聯(lián)合市、區(qū)兩級醫(yī)保行政管理部門，圍繞重點工作開展專項監(jiān)督檢查。2018年初，參保群眾反映“買藥難、取藥難”問題比較突出，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在積極配合衛(wèi)生計生部門保障群眾用藥權(quán)益的同時，主動出擊，組織開展了打擊非法倒賣藥品專項行動。各相關(guān)部門在市人力社保局領(lǐng)導(dǎo)下，集中行動，統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合。市醫(yī)保監(jiān)督所依托醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)篩查鎖定重點檢查對象，制定監(jiān)督檢查實施方案，并負責(zé)監(jiān)督檢查業(yè)務(wù)培訓(xùn)、三級定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查、立案案件查處和案件移送等工作。各區(qū)社保分中心負責(zé)聯(lián)系各區(qū)人社局，組成聯(lián)合檢查組，負責(zé)三級以下定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查、門特鑒定資料調(diào)取等工作。市社保中心負責(zé)專項檢查視頻會議安排、各檢查組情況匯總、協(xié)議處理、違法違規(guī)線索移交等工作。共計組成25個檢查小組，出動142名執(zhí)法人員，在兩周內(nèi)對150余家定點醫(yī)藥機構(gòu)和120余名疑似虛假門特人員，進行了執(zhí)法檢查，并通過信息共享、聯(lián)合檢查、案件會商等形式，開展聯(lián)合辦案，初步形成了市、區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。

專項檢查過程中，對違法違規(guī)事實清楚、證據(jù)確鑿的案件，天津醫(yī)保啟動了快速反應(yīng)機制，突出“短平快”，及時下達應(yīng)急“止損”通知書，防止基金損失。對查實存在承包、出租科室，虛假申報，私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等八種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，實行“一票否決”機制，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。通過專項檢查和聯(lián)合辦案工作機制，做到立案一批、教育一批、處罰一批、公示通報一批，有效發(fā)揮了市、區(qū)兩級監(jiān)管合力，凈化了醫(yī)藥市場環(huán)境，保障人民群眾權(quán)益，維護醫(yī)?；鸢踩?。

4 加強行刑銜接，打擊欺詐犯罪

2014年4月，全國人大常務(wù)委員會通過了刑法第266條解釋，明確了社會保險欺詐處理的刑法適用問題。2015年2月，人社部、公安部聯(lián)合發(fā)布通知，要求進一步規(guī)范和加強社保欺詐案件查處移送工作，健全行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接機制。為全面貫徹落實兩部通知要求，天津醫(yī)保積極與公安部門溝通，建立了醫(yī)保欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制，定期與市公安刑事偵查局召開聯(lián)席會議，就證據(jù)的采集和效力、罪與非罪的判定以及移送的形式和內(nèi)容等進行深入研討，并積極聯(lián)動查辦案件，開展聯(lián)合執(zhí)法行動，將一批涉嫌犯罪的大案要案及時移送公安機關(guān)，并配合公安部門積極開展打擊虛假偏癱門特專項行動，嚴厲追究有關(guān)人員的刑事責(zé)任，充分利用刑法武器打擊欺詐騙保違法犯罪行為。

4.1 典型案例

2016年3月，醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，天津市某民營醫(yī)院手術(shù)費用呈異常增長趨勢，大量患者存在診斷雷同、費用相近，且參保單位和刷卡時間均相對集中等情況，存在斂存社會保障卡的重大違規(guī)嫌疑。市醫(yī)保監(jiān)督檢查所立即對此立案調(diào)查，執(zhí)法人員調(diào)取該院外科手術(shù)記錄進行核查，并前往相關(guān)患者的參保單位逐一約談核實。

經(jīng)查，42名參保職工承認從未使用過社?？ㄔ谠撛壕驮\，也沒有在該院做過手術(shù)，相關(guān)手術(shù)記錄均系偽造，故該院存在偽造參保人員就診記錄的違法違規(guī)行為，騙取醫(yī)?；鸸灿?4.64萬元。同時發(fā)現(xiàn)，部分職工曾將本人社?？ń唤o劉某、馮某、王某和其他社會人員套取個人賬戶金額，存在詐騙犯罪的重大嫌疑。

因此，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所在依法作出行政處理決定的同時，及時將該案件移送屬地公安機關(guān)并抄送人民檢察院。公安機關(guān)立案后迅速成立專案組，根據(jù)相關(guān)線索，對斂取社保卡的社會人員，以及該院工作人員王某、楊某等20余人進行刑事拘留。經(jīng)審訊，上述人員對其在院方負責(zé)人的授意下，斂取社?？ā⒕幵焓中g(shù)病歷、騙取醫(yī)?；鸬男袨楣┱J不諱。公安機關(guān)隨即對該院進行搜查取證，并通過會計師事務(wù)所對該院的財務(wù)賬簿進行審計，對其騙取的醫(yī)?；鹆飨蜻M行核證，最終確定該院斂取300余張社會保障卡，騙取醫(yī)保基金60余萬元的犯罪事實。在案件偵查過程中，共計刑事拘留涉案人員21人，逮捕 8人，網(wǎng)上追逃2人。目前，人民檢察院已對相關(guān)犯罪嫌疑人向人民法院提起公訴，依法追究相關(guān)犯罪嫌疑人的刑事責(zé)任。

4.2 案例分析

該案最初由人力社保部門在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中篩查出疑似違規(guī)行為，并在案件調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)了涉嫌犯罪的相關(guān)線索，依法移送公安機關(guān)后，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所積極配合專案組開展數(shù)據(jù)分析、政策咨詢、證據(jù)收集等工作。公安機關(guān)充分發(fā)揮刑事偵查手段的優(yōu)勢，第一時間采取了刑事強制措施，通過搜查鎖定了相關(guān)證據(jù)材料，全面查實了犯罪事實，一舉偵破了這一重大刑事案件。兩部門密切配合、精準(zhǔn)對接、優(yōu)勢互補，不僅極大地提升了案件查處效率，也對犯罪嫌疑人形成強大震懾。可以說，行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制的建立，為更好地懲處違法行為、震懾犯罪分子奠定了堅實的法制基礎(chǔ)，對依法維護醫(yī)?；鸢踩瓦\行秩序具有重要意義。今后，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所將進一步加強與公安部門的溝通聯(lián)系，依托行刑銜接工作機制，充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，嚴厲打擊和有效震懾醫(yī)療保險欺詐犯罪行為。

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查是一項專業(yè)性、復(fù)合性很強的行政執(zhí)法工作，涉及到醫(yī)保政策、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)，以及醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通，甚至是公安、司法等多個部門。隨著全民醫(yī)保制度的建立完善，我國在醫(yī)保全覆蓋上取得了舉世矚目的成就。下一步，在深化國家醫(yī)保制度改革進程中，全面推動醫(yī)療保險的精細化監(jiān)督管理，盡快制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法和行政執(zhí)法規(guī)程，建立健全醫(yī)療保險基金安全防控機制，確保醫(yī)療保險健康可持續(xù)發(fā)展，是新時代賦予醫(yī)保管理部門的新使命，也是醫(yī)保管理部門面對新挑戰(zhàn)應(yīng)有的新?lián)?dāng)。