成都市完善多層次醫(yī)療保障體系的進(jìn)程與實(shí)效分析

（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

經(jīng)過(guò)多年探索和創(chuàng)新，成都市構(gòu)建起以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保為基礎(chǔ)，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的“四位一體”醫(yī)療保障體系。多層次的政策疊加效應(yīng)不斷釋放，人民群眾在醫(yī)療保障方面的獲得感不斷增加。

1 加強(qiáng)基本醫(yī)保制度建設(shè)，確保人人公平享有

1.1 做強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2001年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2009年整合經(jīng)辦管理資源，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，先后將靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)、農(nóng)民工綜合社會(huì)保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)并軌，建立了全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2018年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用人單位為工資總額的6.5%、職工個(gè)人為工資收入的2%。參保人員可享受門診特殊疾病、住院報(bào)銷及個(gè)人賬戶待遇。目前，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比為85%左右，年度最高支付限額為全市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的6倍（2018年為39.06萬(wàn)元）。

1.2 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2003年以來(lái)，成都市針對(duì)不同人群的醫(yī)療保障需求，按人員身份設(shè)計(jì)，先后建立起農(nóng)民工和失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院醫(yī)療互助金、城鎮(zhèn)居民和高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，補(bǔ)齊了制度缺漏，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。

2009年，通過(guò)整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，率先在國(guó)內(nèi)副省級(jí)城市中建立了城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、管理辦法全市統(tǒng)一。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置成人高、低檔和學(xué)生兒童檔三個(gè)檔次，2018年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年360元、180元和180元（學(xué)生兒童檔含大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)），財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年490元以上。參保人員可享受門診特殊疾病、住院費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用及門診統(tǒng)籌等報(bào)銷待遇。目前，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比為75%左右，年度最高支付限額為全市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍（2018年為23.35萬(wàn)元）。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)整合、制度政策及管理的統(tǒng)一，從內(nèi)涵上增強(qiáng)了制度的公平性、可持續(xù)性和凝聚力。截至2018年6月，成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1617.33萬(wàn)人，占1435.33萬(wàn)戶籍人口的112.68%，占1604.47萬(wàn)常住人口的100.80%，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民參保。

2 完善補(bǔ)充保險(xiǎn)，提升重點(diǎn)人群保障力度

2.1 大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)制度

為減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從1996年起，成都市相繼建立了不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不同待遇水平、針對(duì)不同醫(yī)療需求的三種城鎮(zhèn)職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年4月，通過(guò)對(duì)原有三種補(bǔ)充保險(xiǎn)整合完善，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全部納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋范圍。大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，個(gè)人繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為高低兩檔，2018年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為高檔每人490元、低檔每人245元。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的符合政策規(guī)定的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)高檔可以再報(bào)銷77%-90%，低檔可以再報(bào)銷38.5%-60%，年度報(bào)銷封頂線高檔為40萬(wàn)元，低檔為20萬(wàn)元。大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)是一項(xiàng)具有成都地方特色的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，深受城鄉(xiāng)群眾歡迎，參加這項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)人數(shù)連續(xù)8年與參加基本醫(yī)保的人數(shù)持平。2017年，享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)高檔待遇的達(dá)到334.44萬(wàn)人次，享受低檔待遇的21.15萬(wàn)人次，兩檔共支付大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金235518萬(wàn)元，有效減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.2 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度

成都市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)新增待遇。2014年，在不增加城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，直接從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬邪慈司I資標(biāo)準(zhǔn)6%的比例劃撥資金，參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)，單次住院或多次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)上年度成都市農(nóng)村居民年人均純收入的，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高低分段按60%-96%累進(jìn)支付，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，年度報(bào)銷無(wú)封頂線限制，充分發(fā)揮對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用的保障功能。2017年，享受這項(xiàng)待遇的城鄉(xiāng)居民達(dá)到18345人次，共支付大病保險(xiǎn)資金20800萬(wàn)元。

2.3 重特大疾病保險(xiǎn)制度

2016年，成都市建立了重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。通過(guò)招標(biāo)談判，首批遴選了26個(gè)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的臨床必需、療效確切、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的藥品，納入重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例70%，年度報(bào)銷封頂線為15萬(wàn)元。重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，通過(guò)與藥品供應(yīng)商的談判，直接降低了藥品價(jià)格，平均降價(jià)幅度為12.15%，最高降幅在全國(guó)最低價(jià)基礎(chǔ)上降價(jià)56.52%。到2018年6月，全市享受重特大疾病保險(xiǎn)待遇的參保患者達(dá)到17183人次，較好保障了這類患者看得起病。

2.4 特殊人群精準(zhǔn)保障政策

一是實(shí)行門診血透低自付。2015年，針對(duì)腎功能衰竭患者需長(zhǎng)期血透治療導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，成都市人社局通過(guò)改革支付方式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，實(shí)行按病種定額付費(fèi)。目前，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診血透治療，個(gè)人年均自付降低至1000元和2000元，全市19363名腎功能衰竭參保職工和城鄉(xiāng)居民均享受到低自付政策。

二是實(shí)行重性精神病人陽(yáng)光救助。2012年，對(duì)民政救助對(duì)象中的重性精神疾病患者實(shí)施陽(yáng)光救助，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)醫(yī)療保障制度合力，對(duì)重性精神病患者在定額范圍內(nèi)的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用予以全額報(bào)銷。

三是實(shí)行特殊疾病保障政策。2012年，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的緊密結(jié)合，對(duì)兒童白血病、先心病等疾患，不分目錄內(nèi)外，實(shí)行總費(fèi)用限定后的醫(yī)保定額報(bào)銷和民政定額救助；實(shí)施苯丙酮尿癥患兒定額補(bǔ)償，參?；純涸?—14歲期間發(fā)生的門診檢查費(fèi)用及專用藥品費(fèi)用、治療用食品費(fèi)用，按70%的比例報(bào)銷。2017年，享受特殊疾病保障政策的患兒1006人，極大減輕了他們的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 探索長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，補(bǔ)齊民生短板

2017年2月，市政府出臺(tái)了《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案》（成府函〔2017〕22號(hào)），從保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的重度失能人員基本照護(hù)需求入手，于2017年7月1日正式啟動(dòng)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。創(chuàng)新構(gòu)建多元籌資、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、待遇分級(jí)、照護(hù)多樣、社商合作的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度體系，初步取得了百姓受益、業(yè)內(nèi)認(rèn)可、媒體關(guān)注的成效。目前，制度平穩(wěn)運(yùn)行，有效減輕了長(zhǎng)期重度失能人員家庭的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了人民群眾獲得感，促進(jìn)了社會(huì)的和諧穩(wěn)定。截至2018年6月30日，成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)共受理失能評(píng)估申請(qǐng)22959人，16013人通過(guò)評(píng)估并享受待遇，參保人員每年人均繳費(fèi)180元，為每位重度失能人員提供每年最高21552元的保障。

4 思考和啟示

4.1 充分認(rèn)識(shí)多層次醫(yī)療保障體系與新時(shí)代的主要矛盾的關(guān)系

黨的十九大作出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”的科學(xué)判斷。指出發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，已經(jīng)成為滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要的主要制約因素。應(yīng)該看到，發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題在醫(yī)療保障領(lǐng)域同樣存在，基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展不協(xié)調(diào)、銜接不緊密，就是突出表現(xiàn)之一。從表面看，以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的我國(guó)多層次補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)有盡有，但其發(fā)展緩慢、保障功能過(guò)弱是不爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了過(guò)重的責(zé)任，人民群眾的多樣化需求難以得到滿足。為此，黨的十九大明確提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系?！边@是解決包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題的根本之道。我們應(yīng)該清醒地看到，疾病譜的變化、醫(yī)療服務(wù)的不確定性、醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療需求的多樣化等因素的交織與疊加，尤其需要建立健全多層次醫(yī)療保障體系。大力發(fā)展以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，使之與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成協(xié)調(diào)配套、緊密銜接的整體功能和優(yōu)勢(shì)，是解決新時(shí)代的新矛盾、不斷滿足人民醫(yī)療保障方面的美好生活需要的必然要求，我們應(yīng)該從貫徹落實(shí)十九大精神的高度來(lái)看待發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。

4.2 充分認(rèn)識(shí)發(fā)展多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)與完善全民醫(yī)保制度的關(guān)系

國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的2018年下半年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的通知，提出“加快完善全民醫(yī)保制度”，并將制定完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革方案 、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)兩項(xiàng)任務(wù)一并納入“加快完善全民醫(yī)保制度”之中。這就清楚地表明，在完善全民醫(yī)保制度中，“多層次”是不可或缺的，只要是基本保險(xiǎn)，必然要求補(bǔ)充保險(xiǎn)與之相配套，以解決基本保險(xiǎn)“保不了”的特殊需求。大力發(fā)展以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，就是滿足基本保險(xiǎn)“保不了”的特殊需求。這就要求科學(xué)把握基本保險(xiǎn)與以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)之間的關(guān)系，二者不可混淆，基本保險(xiǎn)不可去做補(bǔ)充保險(xiǎn)的事，不可把基本醫(yī)保變成一個(gè)“口袋制度”，把非基本需求也裝進(jìn)去，這樣只會(huì)加大基本醫(yī)保的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，擠壓補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展空間，導(dǎo)致兩敗俱傷的結(jié)局。由此可見(jiàn)，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)不光是商保系統(tǒng)的事，政府部門、醫(yī)保系統(tǒng)和其他相關(guān)各界都有責(zé)任。要提高站位，把發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)作為解決新時(shí)代的新矛盾、不斷滿足人民美好生活需要的戰(zhàn)略問(wèn)題來(lái)抓；要厘清基本保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，二者只能銜接互補(bǔ)，不可混淆。

4.3 充分認(rèn)識(shí)做強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障體系整體發(fā)展的關(guān)系

在多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，是醫(yī)療保障體系可持續(xù)的決定因素。成都市建立的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)特殊人群的精準(zhǔn)保障政策等，是發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度優(yōu)勢(shì)和管理優(yōu)勢(shì)逐步建立起來(lái)的。如引導(dǎo)和動(dòng)員基本醫(yī)保參保人員參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)，確保了大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保規(guī)模，強(qiáng)化了其保障能力；對(duì)腎功能衰竭、重性精神疾病、白血病患者等特殊人群實(shí)施的精準(zhǔn)保障政策，也都是以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)的?；踞t(yī)保的基礎(chǔ)性作用越重要，越要按照“更加公平更可持續(xù)”的目標(biāo)要求加強(qiáng)其建設(shè)，加強(qiáng)建設(shè)的根本路徑就是按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成全民覆蓋、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為多層次的醫(yī)療保障體系奠定堅(jiān)實(shí)可靠的基本制度基礎(chǔ)。我國(guó)的全民基本醫(yī)保制度盡管取得了“舉世無(wú)雙的杰出成就”（國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)語(yǔ)），但還不能說(shuō)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型”的“四更”醫(yī)保目標(biāo)。一方面，目前的全民醫(yī)保，還存在法制不健全、補(bǔ)充保險(xiǎn)滯后等短板；另一方面，擴(kuò)面中的應(yīng)保盡保、支付機(jī)制改革、醫(yī)保監(jiān)管等，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，永遠(yuǎn)在“路”上。因此，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的“四更”目標(biāo)尚需努力。