醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)問題探討

（國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組 北京 100037）

醫(yī)保基金監(jiān)管關(guān)系群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，也是社會治理的重要內(nèi)容。新一輪醫(yī)療保障機構(gòu)改革啟動，將推動醫(yī)保法制機制重組重建。法者，治之始也。在機構(gòu)改革的關(guān)鍵時期探討醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法制建設(shè)問題，有利于從全面依法治國，促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制化、規(guī)范化角度，厘清醫(yī)?；鸨O(jiān)管職能職責(zé)，促進醫(yī)保基金監(jiān)管有法可依，依法行政，具有鮮明的時代特征與長遠(yuǎn)意義。

1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)是重大的時代命題

法律是治國之重器，注重法制自古有之。2000多年前的春秋戰(zhàn)國時期，法家就是諸子百家的主要流派之一，法家思想也是多個國家、多個朝代國家治理的主流思想。文明與法制相輔相成，法制是文明的基本保障。時代不同、領(lǐng)域不同，對法制建設(shè)的認(rèn)識，法制建設(shè)必要性、緊迫性、側(cè)重點有所不同。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是新成立醫(yī)療保障局的重要職能，是保障醫(yī)?；鸢踩淖詈笠坏婪谰€，加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)，形勢嚴(yán)峻、任務(wù)緊迫。

1.1 必要性

1.1.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的特殊性。醫(yī)保基金管理是公認(rèn)的世界性難題。難在何處？難在第三方付費機制作用下醫(yī)患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性。當(dāng)前，醫(yī)保待遇水平不斷提高，個人賬戶資金沉淀較多，醫(yī)保扶貧兜底措施相繼出臺，更增添了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的挑戰(zhàn)性。

1.1.2 醫(yī)保基金監(jiān)管行為的嚴(yán)肅性。根據(jù)國家醫(yī)保局三定方案，醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要職能包括：“擬訂醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法并組織實施。建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為”。職能規(guī)定首先即涉及法制建設(shè)。醫(yī)保涉及市場主體多、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)多，包括數(shù)十萬定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)等；涉及職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等13億參保人員；涉及基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等資金使用和經(jīng)辦服務(wù)；涉及萬億資金歸集、管理、使用。監(jiān)督管理具有糾偏、約束、處罰性質(zhì)，剛性強；不能是請客吃飯，你好我好；必須長牙帶刺，利害關(guān)系極大，必須強調(diào)有法可依，依法行政。

1.1.3 醫(yī)?；鸢踩闹匾?。2007年—2017年，我國GDP從24.67萬億增加到82.71萬億，年均增幅12.9%；同期醫(yī)保基金支出從1562億增加到1.44萬億元，年均增幅達(dá)24.9%，高于GDP增速12個百分點。隨著經(jīng)濟由高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長進入新常態(tài)，基金收入難以大幅提高；受老齡化進程加快，醫(yī)療技術(shù)進步，群眾醫(yī)療需求釋放等因素影響，醫(yī)?；鹬Ц秹毫υ絹碓酱螅糠值貐^(qū)當(dāng)期甚至累計收不抵支。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)，提升監(jiān)管效能，確?；鸷侠硎褂?，最大限度減少基金跑冒滴漏，是保障醫(yī)保制度可持續(xù)的基本要求。

1.2 緊迫性

1.2.1 欺詐騙保問題時有發(fā)生，沖擊社會道德底線，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢嚴(yán)峻。既有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接騙保，參保人與醫(yī)療機構(gòu)合謀騙保；也有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部人員參與騙保；一些發(fā)達(dá)地區(qū)的用人單位，通過虛構(gòu)勞動關(guān)系等方式參與騙保；還有一些不法分子利用異地就醫(yī)監(jiān)管空白點，借用基層醫(yī)療點多、面廣、信息化程度低等監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，專業(yè)化、團體化作案，騙取醫(yī)?；稹！敖t易，救末者難”，面對醫(yī)?；疬`規(guī)騙保多發(fā)頻發(fā)問題，加快法制建設(shè)，增強法治威懾力，刻不容緩。

1.2.2 機構(gòu)改革將分散在不同部門的醫(yī)保職能整合起來，成立國家醫(yī)保局，醫(yī)保局下專門設(shè)立基金監(jiān)管司，新機構(gòu)新職能新期待。國家層面機構(gòu)籌建與全新履職，需法制建設(shè)予以規(guī)范；地方機構(gòu)改革加快推進，2019年初將全面完成。清晰界定醫(yī)?；鸨O(jiān)管橫向與縱向職能職責(zé)邊界，正值重要窗口期，可取到事半功倍效果。不同層級醫(yī)保行政與經(jīng)辦管理側(cè)重不同，醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任、性質(zhì)也有所差別。如國家和省級層面決策，宏觀指導(dǎo)職能較強，市縣及以下直接為參保人提供參保、支付等服務(wù)，具體經(jīng)辦管理服務(wù)職能較重。如何將基金監(jiān)管法制思維體現(xiàn)于地方機構(gòu)改革，增強全國自上而下監(jiān)管體系的系統(tǒng)性、完整性，目前作為窗口期十分重要。

1.3 可行性

1.3.1 “全面依法治國”是“四個全面”戰(zhàn)略布局的法治保障。黨的十八屆四中全會通過全面推進依法治國若干重大問題的決定。十九大報告進一步明確，全面依法治國是國家治理的一場深刻革命。有法可依、依法行政，成為政府履職基本遵循，醫(yī)保基金監(jiān)管不能例外。

1.3.2 黨中央國務(wù)院加強醫(yī)保基金監(jiān)管要求明確，社會各方形成廣泛共識，有利于加快醫(yī)保基金監(jiān)管立法進程。醫(yī)?；鹗玛P(guān)群眾救命錢安全完整。長生疫苗案件，中央政治局常委會專門聽取匯報，作出處理決定，強調(diào)對一切危害人民生命安全的違法犯罪行為堅決重拳打擊，對不法分子堅決依法嚴(yán)懲，對監(jiān)管失職瀆職行為堅決嚴(yán)厲問責(zé)，顯示了黨中央國務(wù)院對類似的欺詐、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為進行懲治的決心，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺位、失位、越位、錯位進行問責(zé)的鮮明態(tài)度。這對醫(yī)保基金監(jiān)管部門既是警示也是啟示。責(zé)任部門需增強危機意識。

2 推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)需關(guān)注的幾個問題

針對目前醫(yī)保法制體系不完善、執(zhí)法監(jiān)管力量嚴(yán)重不足等實際，醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)，可以突出以下幾個方面內(nèi)容：

2.1 建立和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律政策體系，實現(xiàn)有法可依

“沒有規(guī)矩，不成方圓?！贬t(yī)保基金監(jiān)管立法滯后，成為基金監(jiān)管短板。目前，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，尚未在國家層面建立獨立、完整、可操作性強的醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)體系。在省級層面，僅有湖南、安徽、上海、寧夏等少數(shù)省、市、自治區(qū)以政府令形式出臺了醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法。由于立法滯后，地方實踐普遍感到對醫(yī)保違規(guī)違法行為調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等面臨法律授權(quán)不夠、職能職責(zé)不清、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明等問題。亟需推進醫(yī)保基金監(jiān)管立法進程，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管活動提供法制保障，增強醫(yī)保監(jiān)管部門執(zhí)法的權(quán)威性和規(guī)范性，增強對醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的威懾力。

需通過立法，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體、對象、內(nèi)容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規(guī)的形式確定下來。2018年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號），明確了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一些基本范疇，如積極發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，加強對醫(yī)療費用的調(diào)控；全面推開醫(yī)療保險智能監(jiān)控，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式；嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對騙取套取醫(yī)保資金行為依法依規(guī)加大懲處力度，保障醫(yī)保基金安全。這些內(nèi)容，可以作為開展立法的重要參考。

2.2 加強監(jiān)管力量，實現(xiàn)依法行政

有問題沒有及時發(fā)現(xiàn)就是失職，發(fā)現(xiàn)問題沒有及時提示和處置就是瀆職。執(zhí)法、監(jiān)管力量弱，及時發(fā)現(xiàn)、及時處置違法違規(guī)行為難以到位。目前看，僅天津、上海、寧夏有專門的監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)，絕大部分地區(qū)沒有專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法隊伍，主要靠行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)開展基金監(jiān)管。而行政和經(jīng)辦部門人員嚴(yán)重不足。不僅人員少，還需兼顧從基金征繳到支付全業(yè)務(wù)流程，從養(yǎng)老、醫(yī)保到工傷生育等五個險種。一些基層機構(gòu)沒有專門的監(jiān)管人員，一人多崗，難以全面履行監(jiān)管責(zé)任。自上而下成立專門的監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、充實專門執(zhí)法力量，賦予其立案、調(diào)查、處罰權(quán)，成為基金監(jiān)管真正“長牙帶刺”的迫切需要。

2.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管績效

破解監(jiān)管難題需要人員和授權(quán)，更需要創(chuàng)新。一是方法創(chuàng)新，比如加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立自上而下的智能監(jiān)控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數(shù)據(jù)人工智能的智能監(jiān)控體系轉(zhuǎn)變。二是方式創(chuàng)新，變被動監(jiān)管為主動預(yù)警、風(fēng)險監(jiān)管、主動出擊，將違法違規(guī)行為遏制在萌芽階段。三是體系創(chuàng)新，清晰界定各層級、各相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，形成現(xiàn)場與非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、自查與抽查、人工與非人工監(jiān)督檢查相結(jié)合、相補充，全方位、立體化的監(jiān)管模式。壓實基層監(jiān)管責(zé)任，加強人員培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力。通過監(jiān)管方式創(chuàng)新，實現(xiàn)問題早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統(tǒng)性風(fēng)險。治標(biāo)與治本相結(jié)合，建立健全監(jiān)管長效機制。

2.4 暢通監(jiān)管渠道，促進共同治理

一是促進部門聯(lián)動。加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成綜合監(jiān)管局面。全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。應(yīng)充分運用騙保入刑規(guī)定，加強與司法等部門協(xié)調(diào)，促進行刑銜接，增強威懾力。二是暢通投訴、舉報等渠道，促進社會監(jiān)管。《關(guān)于開展社會保險基金社會監(jiān)督試點的意見》明確，在依法強化社會保險基金行政監(jiān)督的同時，要進一步加強社會的直接監(jiān)督，引導(dǎo)社會各方面積極規(guī)范有序地參與社會保險基金監(jiān)督工作，進一步推進政務(wù)公開。社會各方面均可根據(jù)各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險基金社會監(jiān)督，依法享有社會監(jiān)督權(quán)利，履行社會監(jiān)督義務(wù)，承擔(dān)社會監(jiān)督責(zé)任。三是通過信用評價與誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律。

3 基本關(guān)系

推進醫(yī)保監(jiān)管法制建設(shè)，需圍繞健康中國建設(shè)總目標(biāo)和醫(yī)改任務(wù)總要求，在立法、實踐過程中深入調(diào)查研究，充分發(fā)揚民主，推動公眾參與，借鑒國際經(jīng)驗，并處理好幾個基本關(guān)系：

3.1 繼承與發(fā)展的關(guān)系

協(xié)調(diào)性是立法的基本原則，包括新法與舊法的協(xié)調(diào)、同位法律之間的協(xié)調(diào)、上位法與下位法的協(xié)調(diào)、政策或規(guī)范性文件與法律法規(guī)的協(xié)調(diào)等。尤其是要處理好與社會保險法等已有法律法規(guī)的協(xié)調(diào)與銜接。同時，需充分借鑒地方基金監(jiān)管法制建設(shè)的成果。目前，有杭州、天津、上海、寧夏、河北、湖南等省、市、自治區(qū)，以政府令形式出臺了醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面的法律法規(guī)，在加強基金監(jiān)管方面發(fā)揮了重要作用。需在全面梳理現(xiàn)有相關(guān)法律、規(guī)章和政策規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保事業(yè)發(fā)展及機構(gòu)改革的新實際，明確增改存廢要求，排出輕重緩急順序，有條不紊推進立法進程。

3.2 頂層設(shè)計與基層探索的關(guān)系

一是要加強頂層設(shè)計，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)工作規(guī)劃，可以通過人大、政府等出臺相應(yīng)法律法規(guī)，如修訂社會保險法等基本法律，出臺專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理條例或辦法等。二是要為地方探索留出時間和空間。由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展差異大，基金監(jiān)管的一些基本概念、職能職責(zé)、監(jiān)督管理流程規(guī)范、處理處罰方式、處罰程度力度等還存在一些爭議，推動地方積極探索形成共識，有利于推進國家層面立法工作。

3.3 監(jiān)管立法與醫(yī)保立法的關(guān)系

是通過人大制定或修改基本法，還是通過國務(wù)院制定條例？是先圍繞醫(yī)保整體立法，還是先從基金監(jiān)管局部立法突破？這兩個問題需權(quán)衡協(xié)調(diào)。既要體現(xiàn)工作需要，急用為先；又需考慮時機條件，先易后難?？傮w看，醫(yī)保領(lǐng)域一攬子立法十分重要，如能出臺醫(yī)療保障基本法，并于基本法中對基金監(jiān)管予以規(guī)范，最為徹底。但考慮到制定基本法形成共識難、協(xié)調(diào)周期長，基金監(jiān)管又刻不容緩，如果短期內(nèi)難以出臺醫(yī)?；痉梢?guī)章，不妨將醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保綜合立法的突破點。

3.4 司法、行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系

從地方實踐看，司法、行政和經(jīng)辦在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面都發(fā)揮重要作用。界定各自職能邊界，加強司法、行政、經(jīng)辦監(jiān)督管理銜接，成為發(fā)揮監(jiān)管總體效能的重要內(nèi)容?？傮w看，司法側(cè)重打擊違法行為，行政側(cè)重于處理違規(guī)行為，經(jīng)辦側(cè)重于管理基于平等協(xié)商的協(xié)議。實踐中，三種行為邊界往往難以區(qū)分，尤其是獲取案件線索、調(diào)查取證、處理處罰等，離不開三方的協(xié)同。這就需要在立法、執(zhí)法上處理好三者關(guān)系，加強銜接，形成合力。

醫(yī)療保險經(jīng)辦的財政保障不確定

醫(yī)療保險是一項公共政策，兼具政府工具作用。雖然社會保險法明確了縣級以上人民政府在社?；鸪霈F(xiàn)支付不足時給予補貼，但對于實行“以收定支”籌資原則的醫(yī)療保險而言，財政投入的保障機制尚未得到法律上的確認(rèn)。以廣西為 例，一些縣的農(nóng)村居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口，但地方財政既不編制預(yù)算彌補缺口，又不實行財政補貼。

醫(yī)療保險經(jīng)辦的業(yè)務(wù)標(biāo)程不完善

雖然社會保險法對醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)則、管理、業(yè)務(wù)、保障等各方面也有涉獵，但鮮有對業(yè)務(wù)規(guī)程的明確。實踐中，由于統(tǒng)籌層次低，相關(guān)政策規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)差異較大，這給醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)即時結(jié)算帶來了極大的困難。廣西的城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合分屬人社、衛(wèi) 計部門管理，各項業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦規(guī)程相差極大，要實行城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難度極大。

醫(yī)療保險經(jīng)辦的法律手段不匹配

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)面臨著高強度的管理考驗，必須在明確其法律定位的同時，在參保繳費、基數(shù)稽核、費用結(jié)算、定點管理違規(guī)處罰等方面也需要有法律的明確授權(quán)。實踐中，由于經(jīng)辦機構(gòu)缺乏足夠的法定權(quán)限來履行其職責(zé)，給業(yè)務(wù)的經(jīng)辦過程造成了很大的難題，如由于對醫(yī)療保險欺詐行為的處理缺乏剛性手段，對發(fā)生的醫(yī)療保險欺詐行為，能通過法律手段處理的實屬鳳毛麟角。

——摘自雷震， 陳燕萍《醫(yī)療保險經(jīng)辦中的法律規(guī)制問題》 （《中國醫(yī)療保險》2016年第8期）