醫(yī)保法治建設(shè)需要深刻理解的若干基本問題探討
——“全面建設(shè)法治醫(yī)保”沙龍觀點(diǎn)綜述

（《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社 北京 100013）

8月3日，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京舉辦以“全面建設(shè)法治醫(yī)保”為主題的醫(yī)保沙龍。與會(huì)專家學(xué)者、有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和來自地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)的代表，圍繞醫(yī)保法治體系建設(shè)需要深刻理解的若干基本問題，聯(lián)系醫(yī)保制度改革發(fā)展實(shí)際和醫(yī)保法治建設(shè)實(shí)際紛紛獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。現(xiàn)將主要觀點(diǎn)綜述如下。

1 新時(shí)代對(duì)醫(yī)保法治建設(shè)提出的更高要求

新時(shí)代對(duì)醫(yī)保法治建設(shè)提出的更高要求，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加深理解，以提高醫(yī)保法治建設(shè)的自覺性。

1.1 深刻理解全面依法治國與醫(yī)保法治建設(shè)的邏輯關(guān)系

黨的十九大把“堅(jiān)持全面依法治國”納入新時(shí)代堅(jiān)持和發(fā)展中國特色社會(huì)主義基本方略的一項(xiàng)重要內(nèi)容，把“深化依法治國實(shí)踐”作為健全人民當(dāng)家作主制度體系，發(fā)展社會(huì)主義民主政治的一項(xiàng)重大任務(wù)和重要要求。新時(shí)代的醫(yī)療保障體系建設(shè)，作為新時(shí)代中國特色社會(huì)主義事業(yè)的一個(gè)不可或缺的重要組成部分，理應(yīng)或必須按照全面依法治國的要求，全面加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)。

1.2 深刻理解新時(shí)代醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo)與醫(yī)保法治建設(shè)的邏輯關(guān)系

黨的十九大對(duì)新時(shí)代的醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了明確的目標(biāo)，即按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次中國特色醫(yī)療保障體系。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就必須發(fā)揮法制這一治國重器的威力，堅(jiān)定不移地加強(qiáng)和加快醫(yī)保法制和法治建設(shè)。因?yàn)?，?shí)現(xiàn)全民覆蓋和法定人員應(yīng)保盡保，必須依法參保；實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更必須依法推進(jìn)，僅靠提高認(rèn)識(shí)對(duì)大多數(shù)管用，對(duì)極少數(shù)不管用，這種問題只能靠教育來解決，不接受教育者就會(huì)影響改革大局。

為什么迄今為止仍有未實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和整合的，缺乏法制和法治的強(qiáng)制力不能不說是一個(gè)重要原因；建立權(quán)責(zé)清晰、保障適度的籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，同樣離不開法制依據(jù)和依法制定的標(biāo)準(zhǔn)，否則，極易誤入民粹主義的陷阱，前些年出現(xiàn)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，不能不說從反面給我們敲響了依法治理的警鐘。當(dāng)然，建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的“四理”全民醫(yī)保，更加需要發(fā)揮法制和法治的威力。習(xí)近平總書記在8月24日召開的中央全面依法治國委員會(huì)第一次會(huì)議的重要講話中強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)定不移走中國特色社會(huì)主義法治道路，更好發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用。對(duì)于正在建設(shè)“四更”全民醫(yī)保、正在為全面建立中國特色醫(yī)療保障體系而奮斗的醫(yī)保系統(tǒng)來說，總書記的這一要求很值得我們深刻領(lǐng)會(huì)，應(yīng)把建設(shè)“四更”醫(yī)保與發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用聯(lián)系起來，以更好發(fā)揮法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用為統(tǒng)領(lǐng)和座右銘，來建設(shè)“四更”醫(yī)保。

1.3 深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性與醫(yī)保法治建設(shè)的重要性、緊迫性的關(guān)系

在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜的社會(huì)保險(xiǎn)，與醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人、商保、稅務(wù)等，有著割不斷的聯(lián)系，形成了多重法律關(guān)系、多樣化保障需求、多層次保障體系、多部門相互關(guān)聯(lián)。醫(yī)療保險(xiǎn)還是一項(xiàng)經(jīng)辦管理難度最大的社會(huì)保險(xiǎn)，難就難在醫(yī)療服務(wù)的提供方和參保人都有提供和享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、享受先進(jìn)醫(yī)藥技術(shù)的沖動(dòng)，而科技的發(fā)展又能滿足這種需求，但醫(yī)?；鹩邢蓿荒軡M足基本需求，這就形成了有限基金與無限需求難以破解并長期存在的矛盾，乃至成為各國各地區(qū)公認(rèn)的“世界級(jí)難題”。解決這個(gè)“世界級(jí)難題”，僅靠部門間的行政協(xié)調(diào)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)間的信息溝通、經(jīng)辦人員與參保人員間的宣傳協(xié)調(diào)等，能發(fā)揮一定作用，但效率低、成本高的弊端難以克服，不是治本之道。從這個(gè)角度說，依法治理成為必然選擇。這招那招，依法治理才是高招。

2 補(bǔ)齊醫(yī)保法治“短板”的幾個(gè)環(huán)節(jié)

2.1 把握“良法”與“善治”的統(tǒng)一性

談到醫(yī)保法治建設(shè)，人們往往將其與法律法規(guī)體系不健全聯(lián)系起來，這是不爭的現(xiàn)實(shí)。醫(yī)保法律法規(guī)體系建設(shè)嚴(yán)重滯后于醫(yī)保制度改革發(fā)展的要求，已成為專家、學(xué)者、實(shí)際工作者等社會(huì)各界的共識(shí)，并被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)的“最大短板”。如同先有“大米”才有“米飯”的道理一樣，“良法”是“善治”的前提，無“良法”談何“善治”？因此，加快醫(yī)保立法進(jìn)程，補(bǔ)齊“缺良法”這塊短板成為當(dāng)務(wù)之急。

2.2 把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)急用先立

一個(gè)健全或完善的法律體系，應(yīng)該有國家基本法律、政府法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件，以及相配套的各項(xiàng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)有地方性法規(guī)。目前，我國僅有包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)法，缺的是政府法規(guī)——基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例。它的缺位已成為健全法律法規(guī)體系的“瓶頸”，直接導(dǎo)致部門規(guī)章、規(guī)范性文件、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和地方性法規(guī)不健全。因此，加快醫(yī)保立法進(jìn)程，首先是抓住這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，急用先立，眼下的關(guān)鍵點(diǎn)就是加快制定與社會(huì)保險(xiǎn)法配套的基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例。這個(gè)“瓶頸”打通了，才有可能一通百通。

2.3 把握“全面依法治國”的內(nèi)涵

黨的十九大報(bào)告指出，全面依法治國，必須把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹落實(shí)到依法治國全過程和各方面，堅(jiān)定不移走中國特色社會(huì)主義法治道路，完善以憲法為核心的中國特色社會(huì)主義法律體系，建設(shè)中國特色社會(huì)主義法治體系，建設(shè)社會(huì)主義法治國家，發(fā)展中國特色社會(huì)主義法治理論。加大全民普法力度，建設(shè)社會(huì)主義法治文化。由這段論述可見，全面依法治國，包括在黨的領(lǐng)導(dǎo)下的法治道路，以及法律體系、法治體系、法治國家、法治文化、法治理論等內(nèi)容（以下稱“五個(gè)體系”）。目前我們關(guān)注的僅僅是法律體系，對(duì)法治體系、法治國家、法治文化、法治理論的研究較少甚至缺乏顧及?？梢?，補(bǔ)齊短板，要有“全面”的理念，在堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)和中國特色社會(huì)主義法治道路原則下，“五個(gè)體系”一起建設(shè)。

全面依法治國，還包括“三個(gè)堅(jiān)持”，即堅(jiān)持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進(jìn)，堅(jiān)持法治國家、法治政府、法治社會(huì)一體建設(shè)，堅(jiān)持依法治國和以德治國相結(jié)合，依法治國和依規(guī)治黨有機(jī)統(tǒng)一，深化司法體制改革，提高全民族法治素養(yǎng)和道德素養(yǎng)?！叭齻€(gè)堅(jiān)持”是“五個(gè)體系”的深化和細(xì)化，對(duì)深化醫(yī)保法治建設(shè)實(shí)踐具有十分重要的現(xiàn)實(shí)、長遠(yuǎn)和深層次指導(dǎo)意義。比如，既要注重完善醫(yī)保法律體系，更要注重建設(shè)醫(yī)保法治體系，在尊法學(xué)法用法普法上下功夫；既要注重健全醫(yī)保法律制度，也應(yīng)注重建設(shè)醫(yī)保法治文化、發(fā)展醫(yī)保法治理論，為新時(shí)代全面建立中國特色醫(yī)療保障法治體系提供法治文化、法治理論的支撐。

3 探索醫(yī)保法治建設(shè)的實(shí)現(xiàn)路徑

3.1 明確全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略的基本內(nèi)容

全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略，就是堅(jiān)持黨對(duì)依法治國的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持人民主體地位，堅(jiān)持走中國特色社會(huì)主義法治道路，堅(jiān)持建設(shè)中國特色社會(huì)主義法治體系；堅(jiān)持依法治國、依法執(zhí)政、依法行政共同推進(jìn)，法治國家、法治政府、法治社會(huì)一體建設(shè)；堅(jiān)持依憲治國、依憲執(zhí)政，處理好全面依法治國的辯證關(guān)系；堅(jiān)持建設(shè)高素質(zhì)法治工作隊(duì)伍，等等。這就是新理念新思想新戰(zhàn)略，是全面依法治國的根本遵循。

建設(shè)醫(yī)保法治體系，必須在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持走中國特色醫(yī)療保障法治道路，堅(jiān)持建設(shè)中國特色醫(yī)療保障法治體系；堅(jiān)持依法參保、依法施保、依法治保；堅(jiān)持全面推進(jìn)醫(yī)療保障科學(xué)立法、嚴(yán)格執(zhí)法、全民守法；堅(jiān)持建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療保障法治工作隊(duì)伍，更好發(fā)揮法治對(duì)醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用，亦即更好發(fā)揮法治在建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的醫(yī)保制度中的保障作用，不斷增加人民對(duì)醫(yī)保的獲得感幸福感安全感。

3.2 明確社會(huì)主義核心價(jià)值觀與全面依法治國的關(guān)系

習(xí)近平總書記在8月24日召開的中央全面依法治國委員會(huì)第一次會(huì)議上發(fā)表重要講話指出，要推動(dòng)把社會(huì)主義核心價(jià)值觀貫穿立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)，使社會(huì)主義法治成為良法善治。這是對(duì)中國特色社會(huì)主義法治理論和法制思想的創(chuàng)新和發(fā)展，對(duì)建設(shè)法治國家和法治醫(yī)保具有重大而深遠(yuǎn)的意義。

黨的十八大提出，倡導(dǎo)富強(qiáng)、民主、文明、和諧，倡導(dǎo)自由、平等、公正、法治，倡導(dǎo)愛國、敬業(yè)、誠信、友善，積極培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀。

社會(huì)主義核心價(jià)值觀，是由國家層面的價(jià)值目標(biāo)、社會(huì)層面的價(jià)值取向、公民個(gè)人層面的價(jià)值準(zhǔn)則組成的完整的價(jià)值體系。其中，富強(qiáng)、民主、文明、和諧是國家層面的價(jià)值目標(biāo)，與建設(shè)法治國家相契合；自由、平等、公正、法治是社會(huì)層面的價(jià)值取向，與建設(shè)法治社會(huì)相契合；愛國、敬業(yè)、誠信、友善是公民個(gè)人層面的價(jià)值準(zhǔn)則，與全民守法的要求相契合。這24個(gè)字是社會(huì)主義核心價(jià)值觀的基本內(nèi)容。社會(huì)主義核心價(jià)值觀是建設(shè)良法善治的法治國家的核心價(jià)值目標(biāo)，理應(yīng)貫穿到立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)和全過程。醫(yī)保法治建設(shè)不能例外。

3.3 明確法治觀念與法治體系的關(guān)系

在醫(yī)保法治建設(shè)中，法治觀念是支撐法治體系的思想基礎(chǔ)。增強(qiáng)法治觀念，一是要學(xué)法知法。掌握憲法和社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定，做法治國家、法治社會(huì)的懂法者。法制是懲惡揚(yáng)善、維護(hù)國家和人民利益、維護(hù)良好社會(huì)秩序、維護(hù)公平正義、為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供有力保障的治國重器，也是一門立足國情、內(nèi)容豐富、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳鐣?huì)科學(xué)。學(xué)法知法懂法，不僅能更好尊法守法，還能增長知識(shí)和見識(shí)，開闊視野，提升境界。學(xué)好法律是實(shí)現(xiàn)一生為人民的人生觀、價(jià)值觀的不可或缺的關(guān)鍵條件。二是要尊法守法。面對(duì)法律法規(guī)，要培養(yǎng)敬畏之心，營造尊法之風(fēng)，增強(qiáng)守法之責(zé)。法律是國家和人民意志的集中體現(xiàn)，尊法守法是全體公民的責(zé)任。全民尊法守法，法治建設(shè)才有堅(jiān)實(shí)可靠的民眾基礎(chǔ)，法治體系才能發(fā)揮應(yīng)有的威力，法治固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用才能得以更好發(fā)揮。說一千道一萬，全民尊法守法是關(guān)鍵，這重要那重要，全民尊法守法最重要。這是格言，也是值得深思和領(lǐng)會(huì)的哲理。三是要執(zhí)法普法。執(zhí)法機(jī)構(gòu)和執(zhí)法人員既要依法辦事，也要宣傳法律、普及法律，著眼于建設(shè)中國特色社會(huì)主義法治文化，為法治體系建設(shè)筑牢法治文化基礎(chǔ)。

3.4 明確醫(yī)保制度改革發(fā)展與醫(yī)保法治體系建設(shè)的關(guān)系

醫(yī)保制度改革發(fā)展必須在法治的軌道上運(yùn)行，醫(yī)保法治又是醫(yī)保制度改革發(fā)展的有力保障，是建設(shè)更加公平更可持續(xù)全民醫(yī)保和建設(shè)中國特色醫(yī)療保障體系的治本之道。二者具有相輔相成、相互促進(jìn)的關(guān)系。

我國醫(yī)保制度走的是一條先改革后立法的路子。其鮮明特點(diǎn)，一是能把改革實(shí)踐中探索的成功經(jīng)驗(yàn)上升為法律，體現(xiàn)了科學(xué)立法的原則。二是體現(xiàn)了鼓勵(lì)探索和創(chuàng)新的改革本意。因?yàn)榘ㄡt(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)改革，沒有現(xiàn)成的模式可以照搬，國外的模式也不能照搬。因此，從國情出發(fā)，“摸著石頭過河”成為必選項(xiàng)，也是科學(xué)的選擇。在我國改革40年（醫(yī)保改革20年）的實(shí)踐探索中，我們摸索出了中國特色社會(huì)主義道路、理論、制度、文化，包括中國特色全民醫(yī)保制度。

上述特點(diǎn)給我們兩個(gè)方面的啟示：一方面，正視醫(yī)保改革20年的成就和基本經(jīng)驗(yàn)，包括法律法規(guī)建設(shè)，頒布實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法，就是一個(gè)具有里程碑意義的進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)基本法律的從無到有，但缺乏與基本法律配套行政法規(guī)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例，“補(bǔ)短板”就是在社會(huì)保險(xiǎn)法基礎(chǔ)上補(bǔ)齊行政法規(guī)以及部門規(guī)章等缺位的“短板”；另一方面，我們不能因?yàn)榇嬖诜ㄖ啤岸贪濉倍怕t(yī)保改革發(fā)展進(jìn)程，恰恰相反，應(yīng)該堅(jiān)定不移繼續(xù)深化改革，促進(jìn)發(fā)展，在建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民醫(yī)保制度中展示新作為新風(fēng)貌，作出新貢獻(xiàn)，為加快立良法促善治的進(jìn)程創(chuàng)造條件。

推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)保改革發(fā)展，就是要按照黨的十九大提出的關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的總要求總目標(biāo)，全面加強(qiáng)全民醫(yī)保制度建設(shè)，為全面建成中國特色醫(yī)療保障體系不懈努力。新時(shí)代社會(huì)保障體系建設(shè)目標(biāo)，就是“按照兜底線，織密網(wǎng)，建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，權(quán)責(zé)清晰，保障適度，可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。

具體而言，就是要全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保；完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，包括建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策、管理體制、定點(diǎn)范圍和統(tǒng)籌層級(jí)等；堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)和責(zé)任合理分擔(dān)機(jī)制；堅(jiān)持第三方購買服務(wù)原則和機(jī)制；堅(jiān)持基本保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次補(bǔ)充保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，形成保障合力；堅(jiān)持建立全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)，等等?？梢钥隙ǖ卣f，醫(yī)保改革發(fā)展的力度越大、成效越顯著，其法律體系和法治體系的建設(shè)就會(huì)越快越好。

3.5 明確執(zhí)法監(jiān)督檢查與醫(yī)保法治體系建設(shè)的關(guān)系

醫(yī)保法制和法治體系，是一個(gè)包括從立法到執(zhí)法監(jiān)督檢查在內(nèi)的完整系統(tǒng)。其中，執(zhí)法監(jiān)督檢查是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是一個(gè)容易被忽視的環(huán)節(jié)。多年來，醫(yī)保領(lǐng)域法制不健全與有法不依的現(xiàn)象并存，其中有法不依與監(jiān)督乏力不無關(guān)系。沒有監(jiān)管就沒有落實(shí)，監(jiān)督不力必然導(dǎo)致落實(shí)不到位。

監(jiān)管不力有多種原因，認(rèn)識(shí)不足、人力不足、監(jiān)督體系不健全、機(jī)制不完善等都存在。就醫(yī)保監(jiān)管而言，迄今為止，僅有上海、天津、寧夏等少數(shù)省、市、自治區(qū)設(shè)立了醫(yī)保（社保）監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，并配備了一定數(shù)量的監(jiān)督檢查人員，制定了監(jiān)督檢查行政規(guī)章。絕大多數(shù)地區(qū)存在監(jiān)督機(jī)構(gòu)、人員、法規(guī)“三缺位”，極不適應(yīng)全面建設(shè)法治醫(yī)保體系的要求。這種現(xiàn)狀，即便有了法律法規(guī)，也難以實(shí)現(xiàn)“善治”，也是一個(gè)亟待補(bǔ)上的“短板”。