新時代醫(yī)保法治建設(shè)的挑戰(zhàn)、機遇和任務(wù)

（司法部社會管理法制司 北京 100020）

黨的十九大報告作出了中國特色社會主義進入了新時代的重大政治判斷，強調(diào)“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。醫(yī)保直接關(guān)系人民的健康福祉，關(guān)系人民對美好生活的需要。為深入落實黨的十九大提出的“深化依法治國實踐”“加強社會保障體系建設(shè)”和“實施健康中國戰(zhàn)略”，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，加強醫(yī)保法治化建設(shè)成為擺在我們面前的突出任務(wù)。

1 我國醫(yī)保制度建立和發(fā)展的歷史回顧

加強新時代的醫(yī)保法治建設(shè)，首先需要回顧我國醫(yī)保制度建立和發(fā)展的歷史過程，系統(tǒng)梳理我國醫(yī)保法治建設(shè)的現(xiàn)狀和問題，特別是今年恰逢改革開放40周年，我們更需要系統(tǒng)總結(jié)我國醫(yī)保制度的來龍去脈，明確未來的前進方向。

20世紀80年代以前，我國城鎮(zhèn)實行機關(guān)事業(yè)單位職工公費醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度，農(nóng)村實行合作醫(yī)療。20世紀90年代后，隨著計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保障制度發(fā)生重大變革，我國初步建立起了國家基本醫(yī)療保險為主體，單位補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為補充的多層次醫(yī)療保障體系。這一系列醫(yī)保制度的建立和發(fā)展主要是由以下法律法規(guī)和規(guī)范性文件推動的。

1994年4月14日，經(jīng)國務(wù)院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點意見》，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展了建立職工醫(yī)保制度的“兩江試點”。1998年12月14日發(fā)布的國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內(nèi)建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在全國范圍建立。2007年7月10日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度開始在全國范圍建立。2010年頒布的社會保險法將職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上升為法律制度。2016年1月3日發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，決定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，要求實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的六個“統(tǒng)一”。2012年8月24日發(fā)布的國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，決定建立城鄉(xiāng)居民大病保險，要求從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。此外，生育保險、醫(yī)療救助等也在部門規(guī)范性文件推行的基礎(chǔ)上，分別通過社會保險法、《社會救助暫行辦法》等上升為法律制度。

2 我國醫(yī)保法治建設(shè)的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

2.1 我國醫(yī)保法律體系的現(xiàn)狀梳理

根據(jù)《立法法》的規(guī)定，我國的法律體系由法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章等不同位階和效力的法律規(guī)范組成。改革開放40年來，我國醫(yī)保法律制度不斷完善，初步形成了以社會保險法為統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)保法律體系。具體包括：

2.1.1 法律

社會保險法第三章、第六章分別對基本醫(yī)療保險和生育保險的基本制度作了規(guī)定?！盾娙吮ｋU法》第四章、第五章分別對退役軍人醫(yī)療保險和隨軍未就業(yè)的軍人配偶保險的主要制度作了規(guī)定。全國人大常委會2016年12月28日作出的《關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，為在全國12個試點城市開展生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施提供了法律依據(jù)。此外，《殘疾人保障法》《婦女權(quán)益保障法》《老年人權(quán)益保障法》等法律也對殘疾人、婦女、老年人的社會保障作了規(guī)定。

2.1.2 行政法規(guī)

《社會救助暫行辦法》第五章對醫(yī)療救助作了規(guī)定?！杜毠趧颖Ｗo特別規(guī)定》對生育保險作了規(guī)定?！渡鐣ｋU費征繳暫行條例》對包括基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險費征收繳納作了規(guī)定。但目前，我國尚未制定關(guān)于基本醫(yī)療保險方面的專門行政法規(guī)。

2.1.3 地方性法規(guī)

海南省、內(nèi)蒙古自治區(qū)和廣州市分別出臺了關(guān)于基本醫(yī)療保險的地方性法規(guī)。海南省還出臺了關(guān)于城鎮(zhèn)從業(yè)人員生育保險的地方性法規(guī)。

2.1.4 規(guī)章

（1）部門規(guī)章。人力資源社會保障部2011年制定的《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》第二章對基本醫(yī)療保險作了規(guī)定。

（2）地方政府規(guī)章。關(guān)于醫(yī)療保險，安徽、湖南、河北、上海、天津、北京、海南等7地出臺了省級政府規(guī)章，廣州、深圳、貴陽、蘇州、無錫、廈門、青島、福州、合肥、杭州、汕頭等市也出臺了相應(yīng)的政府規(guī)章。西藏、廣東、江蘇、海南、上海、河南、寧夏、山東、吉林、重慶等10多個地方出臺了關(guān)于生育保險的省級政府規(guī)章，青島、哈爾濱、寧波、大連等市出臺了相應(yīng)的政府規(guī)章。寧夏、甘肅出臺了關(guān)于醫(yī)療救助的省級政府規(guī)章，哈爾濱市出臺了關(guān)于城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金籌集使用的政府規(guī)章。

2.2 我國醫(yī)保法治建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

通過對我國醫(yī)保改革和法治建設(shè)的總結(jié)回顧，可以看出我國醫(yī)保法治建設(shè)還面臨以下挑戰(zhàn)：

2.2.1 法律規(guī)定比較原則、可操作性不強，有些內(nèi)容已經(jīng)不符合當前實際和改革的需要，比如社會保險法規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，兩者目前已經(jīng)整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。又如長期護理保險、商業(yè)健康保險制度等在法律上并沒有體現(xiàn)。

2.2.2 缺乏關(guān)于基本醫(yī)療保險方面的專門行政法規(guī)?；踞t(yī)療保險作為醫(yī)保制度的核心和關(guān)鍵，多年來主要由國務(wù)院有關(guān)部門以及地方政府出臺的規(guī)范性文件探索推動，缺乏法治引領(lǐng)和法治保障，醫(yī)保制度不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)、碎片化現(xiàn)象嚴重。

2.2.3 地方性法規(guī)、規(guī)章相對較少，部門規(guī)章只有1部，出臺地方性法規(guī)和規(guī)章的總共才10多個地方，不到全國的三分之一。從統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局的法治保障看，社會立法相對薄弱。無論是中觀上與教育、醫(yī)療、勞動就業(yè)等領(lǐng)域的立法相比，還是微觀上與工傷保險、失業(yè)保險、生育保險、醫(yī)療救助等已有行政法規(guī)規(guī)定相比，醫(yī)療保險立法還是較為薄弱。醫(yī)保立法嚴重滯后，與醫(yī)保改革不相協(xié)調(diào)，與“在法治的軌道上推進改革，在改革的進程中完善法治”的要求不相適應(yīng)。

3 新時代醫(yī)保法治建設(shè)的新機遇

3.1 黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保法治建設(shè)

黨的十九大提出，加強社會保障體系建設(shè)。按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。黨的十八屆三中、四中、五中全會提出，建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革；改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。加快保障和改善民生、推進社會治理體制創(chuàng)新法律制度建設(shè)。完善教育、就業(yè)、收入分配、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、食品安全、扶貧、慈善、社會救助和婦女兒童、老年人、殘疾人合法權(quán)益保護等方面的法律法規(guī)。健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機制，研究實行職工退休人員醫(yī)保繳費參保政策。改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用。改進個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌。實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施。上述中央的重大決策，指明了醫(yī)保制度的改革方向，為醫(yī)保立法奠定了政策基礎(chǔ)。2018年8月20日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)》，其中第16項重點工作任務(wù)就是“制定完善中國特色醫(yī)療保障制度改革方案”，由國家醫(yī)保局、財政部、衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會負責(zé)。這表明在頂層設(shè)計層面，制定我國醫(yī)保制度改革方案在提速，醫(yī)保制度定型化的進程在加快，這為醫(yī)保法治建設(shè)提供了有利契機。

3.2 新一輪黨和國家機構(gòu)改革為醫(yī)保立法提供了新的契機

根據(jù)《深化黨和國家機構(gòu)改革方案》《國務(wù)院機構(gòu)改革方案》，我國社會建設(shè)和法治建設(shè)的機構(gòu)得到了加強，組建了中央全面依法治國委員會。為推進社會領(lǐng)域法律制度建設(shè)，新組建了全國人大社會建設(shè)委員會，為貫徹落實全面依法治國基本方略，加強黨對法治政府建設(shè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌行政立法、行政執(zhí)法、法律事務(wù)管理和普法宣傳，推動政府工作納入法治軌道，將司法部和國務(wù)院法制辦公室的職責(zé)整合，重新組建司法部，中央全面依法治國委員會辦公室設(shè)在司法部。更重要的是，為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，將人力資源社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，衛(wèi)生計生委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建了國家醫(yī)療保障局，負責(zé)擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標準并組織實施等。這在醫(yī)保政策擬訂和監(jiān)督管理的體制機制上，實現(xiàn)了醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保制度的統(tǒng)一，特別是終結(jié)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度分別管理的現(xiàn)狀，一定程度上掃清了醫(yī)保立法中的部門利益糾葛，為統(tǒng)一的醫(yī)保立法提供了新契機。制定基本醫(yī)療保險條例曾被列入國務(wù)院2012年和2014年立法工作計劃，2014年12月23日時任國務(wù)院副總理馬凱在十二屆全國人大常委會第十二次會議上所作的《國務(wù)院關(guān)于統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)工作情況的報告》中專門指出要“抓緊制定基本醫(yī)療保險條例”，最終卻因部門意見分歧而擱置。機構(gòu)建設(shè)的加強和部門職能的整合將讓醫(yī)保立法迎來新契機。

3.3 國內(nèi)國際醫(yī)保制度改革為醫(yī)保立法提供了實踐經(jīng)驗

醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)由患方自負到第三方支付的轉(zhuǎn)變，圍繞“醫(yī)療費用的支付與補償”，涉及醫(yī)、藥、患、保等多個主體的利益博弈，關(guān)系紛繁復(fù)雜，始終存在信息不對稱、供需雙方道德風(fēng)險等問題。醫(yī)保立法可謂是世界級難題。隨著醫(yī)保制度改革和醫(yī)保法治建設(shè)進程的推進，我國已經(jīng)成功地從免費型勞動保險轉(zhuǎn)變?yōu)槔U費型社會醫(yī)療保險，已經(jīng)搭建起多層次醫(yī)療保障制度的框架，醫(yī)療保險中的費基費率、起付線和封頂線、醫(yī)保目錄、定點醫(yī)院管理、市級統(tǒng)籌、醫(yī)保支付等主要制度已經(jīng)確立，人們對醫(yī)保支付從控需方（患者）到控供方（醫(yī)療服務(wù)提供方）轉(zhuǎn)變的規(guī)律性認識更加深入。醫(yī)保改革方向基本明確，內(nèi)容逐漸定型，共識正在增多，這為醫(yī)保立法提供了良好的社會基礎(chǔ)。與此同時，我們對國際醫(yī)保制度的認識更加深刻，以英國為代表的國家衛(wèi)生服務(wù)模式、以德國為代表的社會保險模式、以美國為代表的商業(yè)保險模式、以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療模式都是根據(jù)各自國情建立的，沒有一個普適的模式，我們必須建立符合我國國情的醫(yī)保制度。此外，我國10多個地方的醫(yī)保立法實踐和各地的執(zhí)法探索，也為國家層面的醫(yī)保立法提供了實踐依據(jù)。

4 新時代醫(yī)保法治建設(shè)的新任務(wù)

4.1 最急迫的任務(wù)

全國人大常委會作出的基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施試點授權(quán)將于2018年年底到期，下一步改革方向，無論是延長試點還是全面鋪開，都涉及到全國人大常委會再作出授權(quán)決定或者修改社會保險法的問題?？紤]到全國人大常委會的會期和立法程序較長的問題，需要有關(guān)部門盡快明確改革方向，并按程序提請全國人大常委會再次作出授權(quán)決定。同時，現(xiàn)在就要圍繞醫(yī)療保險和生育保險制度合并實施的改革目標，抓緊啟動研究修訂社會保險法的相關(guān)內(nèi)容。

4.2 最艱巨的任務(wù)

醫(yī)保制度中最核心，也是立法滯后最嚴重的就是基本醫(yī)療保險制度。其立法路徑，無外乎修改社會保險法、單獨制定基本醫(yī)療保險法或者制定基本醫(yī)療保險條例三種選擇，這無疑是艱巨的任務(wù)?？紤]到我國醫(yī)保制度仍在不斷改革完善中，制度徹底定型尚需時間，法律一般具有穩(wěn)定性、權(quán)威性和不易變動性，而且2018年發(fā)布的十三屆全國人大常委會立法工作規(guī)劃沒有列入基本醫(yī)療保險法，加之社會保險法的修改涉及部門多，當前比較可行的選擇應(yīng)是制定基本醫(yī)療保險條例。通過行政法規(guī)對基本醫(yī)療保險的基本制度予以確認，同時明確對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查措施，既通過立法鞏固醫(yī)保改革成果，又為下一步深化醫(yī)保制度改革提供法律依據(jù)。對此，需要按照黨的十九大提出的“推進科學(xué)立法、民主立法、依法立法，以良法促進發(fā)展、保障善治”的要求，堅持目標導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，充分總結(jié)借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，推動立法公眾參與，超越部門和行業(yè)利益，形成社會最大公約數(shù)，將醫(yī)保頂層設(shè)計方案上升為法律，有效解決突出實踐問題。

4.3 配合改革需要的立法任務(wù)

黨中央、國務(wù)院作出一系列重大改革決策，對醫(yī)保立法提出了一些新的要求。比如，落實組建國家醫(yī)療保障局和將社會保險費改由稅務(wù)機關(guān)統(tǒng)一征收的要求，需要對社會保險法、勞動法、《社會保險費征繳暫行條例》《勞動保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)進行修改。又如，落實十三屆全國人大立法工作規(guī)劃關(guān)于制定社會救助法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法的要求，就需要對醫(yī)療救助等法律制度提出意見。此外，建立長期護理保險制度也需要國家出臺相關(guān)規(guī)定。當然，這些改革任務(wù)的落實，不是必須制定新的法律或者修改現(xiàn)有法律，而是要統(tǒng)籌考慮法律法規(guī)的立改廢釋，有些可以通過法律解釋或者決定來解決。比如，《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革涉及法律規(guī)定的行政機關(guān)職責(zé)調(diào)整問題的決定》《關(guān)于國務(wù)院機構(gòu)改革涉及行政法規(guī)規(guī)定的行政機關(guān)職責(zé)調(diào)整問題的決定》就對機構(gòu)改革帶來的行政機關(guān)如何履行法定職責(zé)問題提供了明確的法律依據(jù)，可以說解了“燃眉之急”。同時，也為下一步修改完善相關(guān)法律法規(guī)留出了時間。