重癥肺結核病合并類白血病反應誤診分析報告1例

魯進　黃漢平

[摘要]本文通過選取2015年3月12日在鄂州市第三醫(yī)院感染科治療的一例重癥肺結核患者為研究對象，在規(guī)范抗結核治療中，患者血象中白細胞持續(xù)反應升高，誤診為炎性反應，抗炎治療后未見好轉，經(jīng)相關檢查及專家會診，考慮此病例為重癥肺結核病合并類白血病反應，經(jīng)過對原發(fā)病積極抗結核治療，待病情得以控制后血象中白細胞恢復正常。在日常結核病的診療中，重癥肺結核病出現(xiàn)類白血病反應臨床較少見，缺乏成人病例文獻報道，臨床醫(yī)師易誤診為單純合并細菌感染可能，需完善血骨髓象檢查及血液科專家會診。通過此次分析報告，可以提高臨床診療水平，早期診斷，避免誤診，有利于患者的治療與恢復。

[關鍵詞]肺結核；類白血病反應；診斷；誤診

[中圖分類號]R529.9 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-254-03

1病例資料

患者男性，26歲，因“反復咳嗽咳痰伴痰中帶血半年余”，于2015年3月12日入鄂州市第三醫(yī)院感染科住院，既往體健，患者近半年來反復出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，伴痰中帶血，外院胸部CT示：雙肺結核并空洞形成，雙上肺膨脹不全，雙側胸膜肥厚，右側胸腔少量積液，縱膈積液，轉診我院。入院查體：體溫37.5℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓116/75mm Hg，體重51kg，神志清，頸軟，右頸部可觸及一質地軟，不可移動，大小約2.5cm×1.9cm腫大淋巴結，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心率84次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。雙側巴賓斯基征（一）?；灆z查：血常規(guī)示白細胞13.20×10⁹/L，血紅蛋白：114.0g/L，平均血紅蛋白量36.3pg，血小板607×10⁹/L，淋巴細胞百分比0.10%，中性粒細胞百分比0.79%，中性粒細胞絕對值：10.30×10⁹/L，血生化示血沉102mm/h，肝腎功基本正常，C反應蛋白67.00mg/L，痰涂片（2+），TB-AB（+），PPD（++）。入院后診斷為：1.重癥肺結核：雙肺繼發(fā)性肺結核涂（+）初治并空洞形成右側胸腔積液縱膈積液2.右頸部淋巴結核？3.肺部非特異性感染，給予FDC-HRZE 3片，口服，1次，日，抗結核治療，同時護肝支持，另給予頭孢哌酮舒巴坦加強抗感染治療，治療一周復查血常規(guī)示白細胞：14.90×10⁹/L，血紅蛋白103.0g/L，平均血紅蛋白量25.5pg，血小板584×10⁹/L，淋巴細胞百分比0.10%，中性粒細胞百分比0.80%，中性粒細胞絕對值：11.80×10⁹/L，血生化r-谷氨酰轉肽酶56.0μ/L，尿酸776.0μmoL/L，C反應蛋白94.00mg/L，考慮感染控制欠佳，予乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，加強抗感染治療，出院時患者訴咳嗽咳痰癥狀好轉，無咯血，無發(fā)熱，右頸部淋巴結未見增大，繼續(xù)FDC-HRZE 3片，口服，1次/日，乳酸左氧氟沙星片0.6g，口服，1次/日，治療，同時護肝護胃支持。后期3個月內復查頸部彩超示右頸部淋巴結較前縮小，復查胸部CT與3月12日片比較雙肺大部分散在病灶呈融合狀態(tài)，部分病灶有所吸收。血常規(guī)提示白細胞15.50×10⁹/L～17.30×10⁹/L之間，肝腎功基本正常，患者強化治療期間血象中白細胞計數(shù)未見明顯下降，至鄂州市中心醫(yī)院血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（一），請華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血液科專家會診后考慮類白血病反應，予強的松龍30mg，口服，1次/日，每周減5mg對癥治療后，復查胸部示雙肺病灶較前吸收好轉，右側胸膜肥厚，復查血常規(guī)示白細胞恢復正常區(qū)間，血小板恢復正常區(qū)間，2016年6月10日患者至門診復診，未訴不適，無明顯咳嗽咳痰癥狀，復查胸部CT提示雙肺陳舊性病灶，多纖維化鈣化，右側胸膜肥厚粘連，頸部彩超未見異常，血常規(guī)血生化未見特異性改變。血沉、C反應蛋白正常。停藥觀察。

本病例通過本院醫(yī)學倫理委員會同意，且患者均知情同意。

2討論

重癥肺結核標準：結核病灶范圍總和大于一側肺的50%，有空洞，有明顯滲出性，痰濃縮集菌法結核桿菌陽性，痰結核桿菌快速培養(yǎng)法陽性，癥狀明顯。重癥肺結核主要指嚴重的結核性胸膜炎，急性血型播散性肺結核，干酪性肺炎及慢性纖維空洞型肺結核，病情嚴重，患者免疫功能低下，容易并發(fā)各種細菌感染。重癥肺結核屬于慢性消耗性疾病，該病治愈緩慢，在治療過程中要應用大量抗結核類化學藥物來殺菌、滅菌和抑菌.使得患者身體長期處于大量消耗中，營養(yǎng)不良，免疫力低下，反過來又影響臨床治療效果；對高度懷疑結核的患者，進行試驗性抗結核治療是必要的，采用三聯(lián)或四聯(lián)標準劑量一線抗結核方案，有效率可達80%，且不受化學治療影響。類白血病反應（Leukemoid reaction，LKR）是某些因素刺激機體造血組織引起的外周血類似白血病的改變，表現(xiàn)為外周血白細胞數(shù)明顯增多，并伴有數(shù)量不等的幼稚細胞出現(xiàn)，其發(fā)病機理考慮為細胞調控機制改變所致。此外，某些毒素、免疫反應、化學物質以及較為嚴重的缺氧均可損傷毛細血管，使血髓屏障受損，導致部分幼稚細胞進入血循環(huán)，出現(xiàn)類白血病反應。引起類白血病反應的疾病雖然很多，但檢索國內文獻，出現(xiàn)類白血病反應的患者其原發(fā)病多為感染和腫瘤，惡性腫瘤出現(xiàn)類白血病反應多提示預后不良，其中感染多見于急性粟粒型肺結核、化膿性感染及敗血癥，結核分枝桿菌感染因其發(fā)病率高，是導致類白血病發(fā)生的主要原因。類白血病反應缺乏典型的臨床癥狀及實驗室特異性檢查手段，而重癥肺結核可以作為其發(fā)病的原發(fā)誘因，故當重癥肺結核患者持續(xù)數(shù)月血象中白細胞持續(xù)升高時，需警惕類白血病反應，有時易誤診為白血病。有研究表明，白血病患者結核病患病率是健康人群的3倍，甚至更高，提示白血病患者較普通人群易患活動性結核病。

本文通過選取2015年3月12日在鄂州市第三醫(yī)院感染科治療的一例重癥肺結核患者為研究對象，在規(guī)范抗結核治療中，患者血象中白細胞持續(xù)反應升高，誤診為炎性反應，給予抗炎治療后，血象中白血病持續(xù)升高未見好轉，至血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（-），經(jīng)相關檢查及專家會診，考慮此病例為重癥肺結核病合并類白血病反應.重癥肺結核并發(fā)類白血病反應臨床較少見，缺乏成人病例文獻報道，類白血病反應的診斷要點是有明確的病因，臨床表現(xiàn)上原發(fā)病灶明顯，白細胞中度增高，但大多數(shù)<100×10⁹/L，以分葉核及桿狀核粒細胞為主，原粒細胞少見嗜酸及嗜堿粒細胞不增高，粒細胞中毒性改變明顯，骨髓象一般無明顯改變，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體（-），此例患者患重癥肺結核是其病因，臨床表現(xiàn)為肺結核常見癥狀，咳嗽、咳痰，偶有咯血、胸悶，同時頸部淋巴結增大，血象中白細胞持續(xù)升高數(shù)月，但不超過100×10⁹/L，以中性粒細胞增高為主，血液科行骨髓涂片檢查示骨髓象未見異常，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高，Ph染色體實驗（-），經(jīng)過數(shù)次抗炎治療后效果欠佳，經(jīng)過血液科專家會診考慮類白血病反應（leukemoid reaction，LKR）。經(jīng)過對原發(fā)病積極抗結核治療，待病情得以控制后血象中白細胞恢復正常.此病例患者肺結核合并結核性胸膜炎，淋巴結核，治療療程1年以上，此病例經(jīng)過1年余規(guī)則治療后結核病得以控制治愈。因此，在日常結核病的診療中出現(xiàn)血象中白細胞持續(xù)異常升高，注意并非是單純合并細菌感染可能，應進一步完善血骨髓象檢查及血液科專家會診，避免誤診，早期診斷，利于患者原發(fā)病的治療與恢復，此例報告供廣大感染科醫(yī)師學習研究，旨為提高臨床醫(yī)師臨床診療水平。endprint