心血管外科標(biāo)準(zhǔn)化患者的培訓(xùn)及臨床教學(xué)應(yīng)用

秦川　張云

[摘要]目的探索建立心血管外科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化患者團(tuán)隊，并對其臨床教學(xué)應(yīng)用效果進(jìn)行評價與分析。方法招募我科醫(yī)師或護(hù)士10名參與sP培訓(xùn)；將本院五年制及八年制臨床專業(yè)見習(xí)生分為實驗組與對照組，分別接受SP模式教學(xué)和傳統(tǒng)見習(xí)模式教學(xué)，通過多元化考核（sP模式考核及傳統(tǒng)模式考核）評價教學(xué)效果并進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果SP模式考核成績實驗組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.871，P<0.01）；傳統(tǒng)模式考核兩組學(xué)生成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.482，P>0.05）；問卷調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)sP培訓(xùn)參與者及實驗組學(xué)員對SP模式教學(xué)持積極態(tài)度。結(jié)論建立心血管外科專業(yè)sP團(tuán)隊具有較高可行性，sP教學(xué)模式在心血管外科臨床教學(xué)中具有較高的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)化患者；心血管外科；臨床教學(xué)；培訓(xùn)

[中圖分類號]R-4；G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-29-04

標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）指經(jīng)特別培訓(xùn)，在臨床教學(xué)中扮演患者、指導(dǎo)者和評估者等多種角色的人員。SP于1963年在美國南加州大學(xué)產(chǎn)生，此后在世界范圍內(nèi)得到普遍的研究應(yīng)用。我國于20世紀(jì)90年代初引入SP，但因培養(yǎng)要求高、花費大而未得到普遍應(yīng)用。近年由于人民醫(yī)療需求激增、醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模擴(kuò)大，傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中典型病例難求、患者不配合等問題凸顯，確保良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境成為高等醫(yī)學(xué)院校亟待解決的問題，SP教學(xué)模式重新回歸視野。

心血管外科被稱為外科中的“特種部隊”，專業(yè)性極強(qiáng)，臨床技能要求極高；同時由于危重患者多，臨床教學(xué)資源緊張，所以尤其適用SP教學(xué)模式，然而國內(nèi)心血管外科SP的培訓(xùn)應(yīng)用模式仍缺乏規(guī)范。我科為國家重點學(xué)科、全軍心血管外科研究所，在臨床教學(xué)工作中積累了豐富的經(jīng)驗。本研究以本專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為資源建立SP，以本院2016年1月～2017年7月的臨床見習(xí)生為研究對象，對比SP模式和傳統(tǒng)模式的臨床教學(xué)效果，探索可推廣的心血管外科專業(yè)SP臨床教學(xué)模式。

1資料與方法

1.1標(biāo)準(zhǔn)化患者的培養(yǎng)

在我科招募工作2年以上的醫(yī)師或護(hù)士10名，以半脫產(chǎn)的形式參與SP培訓(xùn)。由主管教學(xué)的科室主任牽頭，2名本專業(yè)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生、教學(xué)督導(dǎo)專家、醫(yī)院主管教學(xué)干部共同組成SP培訓(xùn)專家組，與SP參與人員共同編寫心外科典型病例教案，如合并肺動脈高壓的室間隔缺損、并發(fā)急性肺水腫的二尖瓣重度狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、急性主動脈夾層、急性心肌梗死、急性肺動脈栓塞等。對SP參與者按照以下步驟進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)：

1.1.1理論授課 對疾病的解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識，以及疾病的起病、病情演變、典型癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等采用集中講課的方式進(jìn)行講授，采用多媒體PPT為主要載體，穿插大量病例圖片及視頻，讓參與者對疾病臨床表現(xiàn)形成形象而直觀的印象，同時了解疾病的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景知識，使其能夠?qū)Σ∏樽鞒龈鼮檎鎸嵑腿娴哪M。

1.1.2病情模擬訓(xùn)練 在充分掌握疾病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，參與者兩人組隊對病情進(jìn)行由易到難由簡單到復(fù)雜的模擬訓(xùn)練，并交替反復(fù)進(jìn)行，同時對患者的不同情緒和性格進(jìn)行模仿，如憤怒、抑郁、悲傷、樂觀等，如通情搭理、蠻不講理等，SP培訓(xùn)專家組在培訓(xùn)過程中全程監(jiān)控，并及時輔導(dǎo)及更正。

1.1.3 SP質(zhì)量驗收 由SP培訓(xùn)專家組主持進(jìn)行SP的集中驗收和評價，根據(jù)評價結(jié)果和廣泛的意見收集，解決相關(guān)問題；驗收工作可重復(fù)進(jìn)行，力求在將SP投入使用前得到一致的認(rèn)可。

1.2 SP的應(yīng)用研究

以在我院進(jìn)行臨床見習(xí)的5、8年制學(xué)員為對象，男72例、女7例，按照性別分層后隨機(jī)分為實驗組和對照組，兩組在進(jìn)入臨床見習(xí)前均經(jīng)過了心血管外科的理論課學(xué)習(xí)以及相關(guān)臨床技能的互練培訓(xùn)，且學(xué)時相同。對兩組基本資料進(jìn)行采集（包括性別、年齡、既往成績的具體信息），并進(jìn)行分組可比性分析。對照組在進(jìn)入臨床見習(xí)后按照傳統(tǒng)教學(xué)方式，由科室主治醫(yī)師以上教員帶教，分組對提前準(zhǔn)備好的典型患者進(jìn)行病史采集、查體、輔助檢查結(jié)果閱讀，并擬定初步診斷和治療方案；實驗組則由教員安排對SP進(jìn)行上述相同的臨床診療操作程序教學(xué)，兩者學(xué)時相同。且兩組學(xué)生的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教授課。

1.3測試及調(diào)查項目

1.3.1考核成績比較 對實驗組與對照組的考核成績進(jìn)行比較，考核內(nèi)容及評分方式為：（1）SP模式考核，關(guān)注表達(dá)能力、溝通能力，理論知識、臨床技能的靈活運用，由2名本專業(yè)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生依照評分標(biāo)準(zhǔn)逐項打分，并計算平均分。（2）傳統(tǒng)方式考核，包括心血管外科理論知識、病例分析筆試和問診、查體等基本臨床技能考核，由2名本專業(yè)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生依照評分標(biāo)準(zhǔn)逐項打分，并計算平均分。

1.3.2 SP參與者問卷調(diào)查 內(nèi)容包括：是否愿意堅持參與SP項目，對自身的臨床素質(zhì)提升是否有幫助，是否明顯增加臨床工作負(fù)擔(dān)，臨床學(xué)生對SP輔助教學(xué)的興趣和態(tài)度。問卷為無記名方式，SP輔助教學(xué)結(jié)束后當(dāng)場填寫，當(dāng)場收回。

1.3.3實驗組學(xué)生問卷調(diào)查 內(nèi)容包括：對SP教學(xué)模式是否認(rèn)可，SP是否能夠促進(jìn)臨床見習(xí)學(xué)習(xí)（包括理論知識和臨床技能的掌握），SP是否有助于縮短學(xué)習(xí)時間和提高學(xué)習(xí)效率，SP能否促進(jìn)溝通表達(dá)能力的培養(yǎng)、心理素質(zhì)的提高以及面對真實患者時的自信，SP能否促進(jìn)臨床思維能力的鍛煉和提高。問卷為無記名方式，學(xué)生進(jìn)行考核結(jié)束后當(dāng)場填寫，當(dāng)場收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料分析結(jié)果endprint

學(xué)生總數(shù)79例，實驗組：40例（男36，女4）；對照組：39例（男36，女3）。實驗組和對照組比較，兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.891，P>0.05），兩組間性別構(gòu)成無統(tǒng)計學(xué)意義（X²=1.596，P>0.05），兩組學(xué)生既往成績比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.691，P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2考核成績比較

試驗后對實驗組和對照組SP模式考核成績比較，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.871，P<0.01）；試驗后對實驗組和對照組傳統(tǒng)模式考核成績比較，兩組學(xué)生成績比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.482，P>0.05）。見表2。

2.3問卷調(diào)查結(jié)果

SP輔助教學(xué)結(jié)束后，對10名SP參與者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷共10份，收回10份，回收率100%，問卷有效率100%。反饋結(jié)果顯示所有的SP參與者都愿意堅持參與SP項目，均認(rèn)為參與過程對自身的臨床素質(zhì)有提升作用，且并未明顯增加臨床工作負(fù)擔(dān)；絕大多數(shù)SP參與者認(rèn)為見習(xí)學(xué)員對SP輔助教學(xué)的興趣濃厚和態(tài)度積極。見表3。

考試結(jié)束后立即對40名實驗組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷共40份，及時收回40份，回收率100%，問卷有效率100%。調(diào)查顯示：在學(xué)員認(rèn)可度、提高實踐操作能力、促進(jìn)溝通表達(dá)能力、增強(qiáng)面對真實病人時的自信、增強(qiáng)臨床思維能力等方面效果都達(dá)到了80%以上；對理論知識的促進(jìn)及縮短學(xué)習(xí)時間和提高學(xué)習(xí)效率方面也有達(dá)70%的認(rèn)可。見表4。

3討論

我們的研究顯示，在注重基礎(chǔ)知識、基本操作技能的傳統(tǒng)方式考核中，兩組學(xué)員成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在注重考核直面患者時醫(yī)生的表達(dá)能力、溝通能力，靈活運用理論知識、臨床技能的SP模式考核中，應(yīng)用SP進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)的學(xué)員成績明顯更優(yōu)。這說明SP教學(xué)模式能夠達(dá)到傳統(tǒng)見習(xí)模式對于基本理論知識與臨床技能的掌握水平，同時能夠更好的鍛煉學(xué)員的醫(yī)患溝通能力，使其在面對患者時更加自信，能夠靈活運用所學(xué)理論知識與臨床技能。國際相關(guān)研究也證明，將SP引入臨床醫(yī)學(xué)教育，對于學(xué)生的醫(yī)患溝通交流能力、臨床技能的訓(xùn)練是非常有效的。

標(biāo)準(zhǔn)化患者的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已成為自然科學(xué)、人文社會科學(xué)交叉的復(fù)合型學(xué)科，僅僅掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床技能已不能滿足時代的需要，要成為一名合格的醫(yī)生，必須在具備扎實的基礎(chǔ)知識、過硬的臨床技能、一定的科研能力的同時，擁有良好的語言能力、心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力，而SP的出現(xiàn)正是對醫(yī)師全面綜合能力培訓(xùn)的較理想的選擇。醫(yī)學(xué)生通過和sP的互動，能夠真實感受由SP模擬出的各種臨床場景，面對來自專業(yè)、心理、醫(yī)患溝通等各方面的壓力和鍛煉，通過反復(fù)的訓(xùn)練，有助于他們在更短的時間內(nèi)獲取更為標(biāo)準(zhǔn)和更多的臨床知識和技能，語言能力、心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力能夠得到更全面和快速的提升，從而為他們今后走向臨床工作崗位，處理真實的臨床問題奠定至關(guān)重要的基礎(chǔ)。

國外與國內(nèi)均有研究顯示，通過培訓(xùn)高年資醫(yī)學(xué)實習(xí)生作為SP，由于其醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，大大提高了SP質(zhì)量，降低了培訓(xùn)難度、周期及成本。但是我們認(rèn)為，由于心血管外科極強(qiáng)的專業(yè)性，繁多的疾病種類，復(fù)雜的病情變化方式等特點，必須由具有較長臨床工作經(jīng)驗的本專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與，才能更真實的還原本專業(yè)相關(guān)疾病的典型病程及常見變化特點，以形成最佳的教學(xué)效果。我們的調(diào)查顯示，參與SP培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員主動參與積極性很高，并認(rèn)為參與過程對自身的臨床素質(zhì)有提升作用，且并未明顯增加臨床工作負(fù)擔(dān)。所以這種以本專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為主體的SP培訓(xùn)模式，十分適用于心血管外科及其他專業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)，既降低了SP培養(yǎng)難度與周期，又提升了將醫(yī)生的臨床能力。另外，本專業(yè)醫(yī)護(hù)人員SP還可充當(dāng)教學(xué)指導(dǎo)者的角色，為臨床教學(xué)提供實時反饋信息，有助于找到和及時解決教學(xué)中存在的問題，促進(jìn)教學(xué)方法和內(nèi)容的持續(xù)改進(jìn)。再者，本專業(yè)醫(yī)護(hù)人員SP可直接充當(dāng)考評教員，能夠為臨床教學(xué)提供統(tǒng)一的教學(xué)和考核評價標(biāo)準(zhǔn)，避免了由于不同的教員帶教，在教學(xué)方法，教學(xué)能力，教學(xué)內(nèi)容和責(zé)任心上的差別以及學(xué)生在臨床實踐中接觸的病人在個體上的差異而導(dǎo)致的教學(xué)效果不均等，考核結(jié)果難以公正客觀評價等問題。

隨著近年來醫(yī)療環(huán)境的變化，患者衛(wèi)生保健意識的提高，有些患者抗拒成為醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)的對象，不愿與見習(xí)學(xué)員進(jìn)行溝通；而有些患者由于文化、語言、風(fēng)俗的差異，不能準(zhǔn)確表述病情或不能完全配合體格檢查，也給臨床實踐教學(xué)帶來障礙。同時，由于臨床教學(xué)資源相對缺乏，有些科室在見習(xí)時出現(xiàn)二十多個學(xué)生圍著一個病人的現(xiàn)象，學(xué)員不可能反復(fù)操作，動手機(jī)會少，教學(xué)效果差強(qiáng)人意。所以，SP模式教學(xué)很好的解決了這些問題，我們對參與SP模式教學(xué)的學(xué)員調(diào)查顯示：絕大多數(shù)學(xué)員均認(rèn)可這種新的教學(xué)模式，且認(rèn)為它能夠提高自己面對真實患者時的自信心及溝通表達(dá)能力，增強(qiáng)自己的臨床思維能力與實踐操作能力；同時，多數(shù)學(xué)員也認(rèn)為SP模式能促進(jìn)理論知識的掌握，并提高學(xué)習(xí)效率。因此，針對心血管外科這樣臨床實習(xí)停留時間相對較短的?？?，SP模式教學(xué)尤其能夠充分利用難得的實習(xí)機(jī)會使學(xué)生盡可能多的掌握專科知識和技能。

在研究實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)SP教學(xué)模式存在的一些問題：如病例過于典型，進(jìn)展與變化均是按腳本設(shè)計的程序進(jìn)行，不利于培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)變能力，還需要設(shè)計更多的病情變化模式；再如以半脫產(chǎn)形式培訓(xùn)專科醫(yī)護(hù)人員為主體的SP，確實對科室的正常運轉(zhuǎn)產(chǎn)生一定的影響，還需要進(jìn)一步探索更優(yōu)途徑。

總之，由于心血管外科的專業(yè)特殊性，想要在較短的教學(xué)時間內(nèi)獲得最大最優(yōu)的教學(xué)效果，SP教學(xué)模式已成為必然之選。隨著國際國內(nèi)對于SP教學(xué)模式的不斷探索改進(jìn)，相關(guān)的制度和規(guī)范的建立，SP教學(xué)模式必將廣泛用于臨床教學(xué)和職業(yè)考核，提高臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合實踐能力，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展。endprint