完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術后排便功能康復訓練的護理研究

陳曉燕+張浩+嚴娟

【摘要】 目的：分析完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術（taTME）后患者排便功能康復訓練的護理效果。方法：在本院2016年3月前實施taTME手術治療的患者中隨機選取34例作為對照組，對患者實施傳統(tǒng)排便功能康復訓練；另外選取本院2016年3月后實施taTME手術治療的34例患者作為觀察組，對患者實施雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練。對比兩組患者的生活質量、肛門控便功能、大便失禁Wexner評分、肛門狹窄分級以及SAS焦慮量表評分。結果：與對照組相比，觀察組SF-36生活量表評分顯著偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，觀察組肛門控便功能優(yōu)良率明顯偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，觀察組大便失禁Wexner評分良好率明顯偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組肛門狹窄程度明顯優(yōu)于對照組，同時焦慮程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練在taTME治療術后的應用，有助于促進患者排便功能的恢復，緩解焦慮情緒，提高生活質量，值得推廣。

【關鍵詞】 完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術； 排便功能； 康復訓練； 護理

【Abstract】 Objective：To analyze the nursing effect of defecation rehabilitation after complete laparoscopic total mesorectal excision （taTME）.Method：Thirty-four patients were randomly selected from the patients treated with taTME in our hospital before March 2016.The patients were treated with traditional defecation function rehabilitation training.In addition，34 patients with taTME operation were selected after March 2016 as the observation group，the patients were treated with double balloon rectal dilator defecation function rehabilitation training.The quality of life，anal control function，fecal incontinence Wexner score，anal stenosis grade，and SAS anxiety scale of two groups were compared.Result：SF-36 life scale of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，the excellent rate of anal control function of the observation group was significantly higher，the difference was significant（P<0.05）.The fecal incontinence Wexner score of the observation group was significantly higher than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The anal stenosis of the observation group was better than that of the control group，while the degree of anxiety was lower than that of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The application of double balloon rectal dilator bowel function rehabilitation training in taTME treatment can help to promote the recovery of defecation function，alleviate anxiety and improve the quality of life of patients.

【Key words】 taTME； Defecation function； Rehabilitation； Nursing

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.022

隨著生活方式的變化，人們的飲食結構也出現(xiàn)一定調整，從而導致臨床直腸癌發(fā)病率有明顯上升[1]。在直腸癌治療中手術治療是最直接的方法，其中完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡直腸全系膜切除術具有良好臨床應用效果，但是術后容易導致患者出現(xiàn)排便功能不佳問題，影響患者的生活質量，因此需要強化護理，促進患者術后排便功能康復[2]。本院在taTME手術治療患者術后應用雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練護理后，取得良好的臨床效果。選取本院的68例taTME手術治療患者，實施不同護理方法，對患者術后的排便功能康復訓練效果對比分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院的68例taTME手術治療患者，實施不同護理方法。納入標準：（1）CT確診為直腸癌；（2）實施taTME手術治療，同時T分期≤T3期[3]。排除標準：（1）腫瘤體積過大的中低位直腸癌；（2）直腸系膜較厚，乙狀結腸較短；（3）肛門狹小。在本院2016年3月前實施taTME手術治療的患者中隨機選取34例作為對照組，對患者實施傳統(tǒng)排便功能康復訓練；另外選取本院2016年3月后實施taTME手術治療的34例患者作為觀察組，對患者實施雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)排便功能康復訓練，對患者實施縮肛訓練、排尿中斷等盆底肌肉訓練，其中縮肛訓練2～3次/d，20～30 min/次，排尿中斷訓練則全部在白天，患者排尿則進行訓練。

1.2.2 觀察組 實施雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練，具體操作：首先在傷口痊愈術后3周，對患者實施雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練，在肛門插入導管頭，確保導管上的大球囊能夠徹底進入到直腸，之后進行小球囊注氣，逐漸將導管向外拉動，注意動作輕柔，在小球囊能夠與患者肛門內(nèi)側接觸后，固定肛門外側導管。對大球囊進行注氣，并且在注氣過程中時刻詢問患者感覺，直到能夠達到患者的可耐受程度，得到患者的適宜氣體容量。其次在確定患者的適宜氣體容量之后，即可以反復進行氣體注入抽吸，實現(xiàn)大球囊的膨脹及收縮，在此過程中患者可以感受到直腸充盈感，以此培養(yǎng)患者的排便意識，并逐漸擴張直腸狹窄部位，預防及治療患者出現(xiàn)吻合口狹窄。然后在大球囊充盈過程中，也需要叮囑患者進行排便動作，逐漸將大球囊排出。在將大球囊排出之后可以將氣體放出，再次進行大球囊插入、充盈，囑咐患者進行排便動作。以上動作反復進行，以對患者起到良好的康復訓練作用?？祻陀柧?～3次/d，30～40 min/次，在此過程中還需要詳細講解訓練方法以及注意事項等相關知識，便于患者出院后自我進行排便功能康復訓練。最后還需要對患者實施良好的心理護理，及時了解患者心理變化，并和患者構建良好的護患關系。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 生活質量 采用SF-36生活量表，統(tǒng)計項目包括生理功能、身體疼痛、社會功能、生理職能、一般健康狀況、情感職能、精力以及精神健康評估患者生活質量，評分越高患者的生活質量越高，滿分100分[4-5]。

1.3.2 肛門控便功能 患者對干便以及稀便均能夠自我控制，可以明確區(qū)分排便和排氣，未發(fā)生夜間失禁情況，大便控制時間可以>2 min，括約肌收縮能力正常，則為優(yōu)；患者可以自我控制干便，自我區(qū)分排氣及排便，但是偶爾會出現(xiàn)稀便流出，大便控制時間<2 min，括約肌收縮能力不足，則為良；患者對排便及排氣自我控制及區(qū)別能力差異，括約肌收縮能力較差，則為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.3 大便失禁Wexner評分 肛門控制肛門完全正常為0分；評分10分或以下為大便控制功能良好；評分10分以上為大便控制能力差；評分20分為大便控制完全失禁。

1.3.4 肛門狹窄分級 臨床癥狀比較輕，主要是排便不暢，大便變細[6]。對患者實施指頭診斷的時候，食指能夠穿過患者肛門直腸，麻醉情況下兩指無法通過，偶爾會出現(xiàn)輕度大便不暢，則判定為輕度狹窄；手術中小指可以通過，但是食指無法通過，并且臨床出現(xiàn)排便不暢以及腹部脹痛癥狀，則判定為中度狹窄；術中小指無法通過，筷子尖可以通過，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀和全身癥狀，則判定為重度狹窄。

1.3.5 SAS焦慮量表評分 臨床評估結果顯示>70分為重度焦慮；60～69分為中度焦慮；50～59分為輕度焦慮[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 對照組34例患者，其中男20例，女14例，年齡39～44歲，平均（53.2±2.6）歲；臨床癥狀出現(xiàn)時間3～12個月，平均（6.5±1.3）個月。觀察組34例患者，其中男21例，女13例，年齡38～45歲，平均（53.6±2.1）歲；臨床癥狀出現(xiàn)時間3～12個月，平均（6.7±1.4）個月。兩組患者入院前均出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感以及黏液血便等癥狀。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組SF-36生活量表評分對比 與對照組相比，觀察組SF-36生活量表評分顯著偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肛門控便功能對比 與對照組相比，觀察組肛門控便功能優(yōu)良率明顯偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組大便失禁Wexner評分對比 與對照組相比，觀察組大便失禁Wexner評分良好率明顯偏高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組肛門狹窄程度對比 觀察組肛門狹窄程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組焦慮程度對比 觀察患者焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

在直腸癌患者臨床治療中，對患者實施腹腔鏡手術治療不但創(chuàng)傷小，同時患者臨床恢復快，有助于取得良好臨床效果[8]。因此腹腔鏡手術是直腸癌患者臨床治療的主要手段，但是直腸癌患者在外科手術治療后，容易發(fā)生術后排便困難，導致患者出現(xiàn)各種焦慮情緒，影響患者生活質量[9]。在taTME手術治療患者中因為是經(jīng)肛門入路，對患者肛門括約肌功能具有較大影響。肛門括約肌功能主要也就是閉合肛門，起到良好的排便協(xié)調作用，收縮后可以關閉肛門，有效預防直腸中糞便、氣體以及流體流出[10]。在患者直腸中充滿糞便的時候，肛門括約肌則會自動張開從而促進患者良好排便。如果患者出現(xiàn)肛門括約肌受損纖維化瘢痕，則會導致患者肛門括約肌彈性受到影響，導致患者的肛門收縮功能差，出現(xiàn)糞便或者分泌物不受控制的流出。其中鄭薇等[11]在研究中提出超低位直腸癌，出現(xiàn)排便次數(shù)增加、大便失禁、排便不盡感等癥狀的患者可達90%，給患者生活帶來較大影響。因此肛門括約肌功能對患者新建直腸功能以及排便功能具有直接影響，在患者臨床護理中則需要重點強化患者的肛門括約肌功能訓練，提高肛門括約肌收縮功能，從而促進患者排便功能恢復正常，改善taTME手術治療患者的不良情緒，并提升患者的生活質量[12-13]。endprint

本次患者術后排便功能康復訓練中，對觀察組患者實施雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練，通過球囊的排出訓練，可以讓患者體會到直腸充盈感覺，從而進一步培養(yǎng)患者的排便意識，幫助患者重新構建排便意識及感覺。通過球囊的擴張訓練，則可以借助于大球囊的反復膨脹及收縮，從而對患者直腸狹窄部位起到良好的擴張作用，有效預防及治療患者的吻合口狹窄問題[14-15]。在護理后，觀察組患者的肛門控便功能優(yōu)良率達到94.1%，采用傳統(tǒng)排便功能康復訓練的對照組患者僅為55.9%，同時觀察組患者的大便失禁Wexner評分良好率為94.1%，對照組患者僅為64.7%，另外觀察組患者的中重度狹窄發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練在taTME手術治療患者護理中的應用，能夠有效促進患者術后排便功能康復。在本次治療中還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的生活質量評分以及焦慮程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。主要是由于在對患者排便功能實施良好康復之后，顯著改善了患者術后排便障礙，以此改善患者生活質量以及不良情緒[16-17]。

從2012年張浩等[18]報道首例世界上的完全taTME手術報道，之后日本、以色列以及英國等外科手術醫(yī)師開始進行taTME手術研究。目前在臨床上還沒有關于taTME手術術后排便功能康復訓練的相關研究[19-20]，在我國則開始出現(xiàn)低位直腸癌單孔腹腔鏡切除術后排便功能康復訓練護理研究文獻，傳統(tǒng)排便功能康復訓練方法主要包括盆底肌肉訓練、排尿中斷訓練以及縮肛訓練。本次手術則是經(jīng)肛門入路taTME手術，目前沒有相關研究文獻。本次文章研究創(chuàng)新點則也就是分析經(jīng)肛門入路taTME術后排便功能康復訓練中，球囊直腸擴張器的應用價值。

綜上所述，雙球囊直腸擴張器排便功能康復訓練在taTME治療術后的應用，有助于促進患者排便功能的恢復，緩解患者焦慮情緒，提高患者生活質量，值得在臨床中加大推廣應用。

參考文獻

[1]高楊.腹腔鏡直腸全系膜切除治療中、低位直腸癌手術的安全性分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（6）：30-31.

[2]李瑞生，王立軍，張富.改良無腹壁輔助切口直腸經(jīng)肛門拖出法完全腹腔鏡全直腸系膜切除術16例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）：220-222.

[3]周俊杰.腹腔鏡下直腸全系膜切除治療直腸癌的療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（32）：6332-6333.

[4]張浩，張云生，金雄偉，等.完全肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）：379-383.

[5]謝萍，蔣國慶.4例腹腔鏡全直腸系膜切除加保肛術后結腸回縮的護理[J].中華護理雜志，2012，47（6）：558-559.

[6]蔣麗安.低位直腸癌全系膜切除術后患者出現(xiàn)吻合口漏的護理體會[J].當代護士（下旬刊），2012，13（12）：39-40.

[7]李雪艷，林小東，項紅艷.腹腔鏡直腸全系膜切除聯(lián)合肛內(nèi)括約肌切除保肛術治療超低位直腸癌的護理[J].護理與康復，2012，11（10）：930-932.

[8]趙中澤，傅繼寧.腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（30）：47-48.

[9] Atallah S，Martin-Perez B，Albert M，et al.Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal excision（TAMIS-TME）：results and experience with the first 20 patients undergoing curative-intent rectal cancer surgery at a single institution[J].Tech Coloproctol，2014，18（5）：473-480.

[10]陳艷秋，袁春華.超低位直腸癌患者經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除術后排便功能訓練的依從性研究[J].中國實用護理雜志，2016，32（8）：1863-1866.

[11]鄭薇，聶紅霞.完全腹腔鏡結直腸癌切除經(jīng)肛門自然腔道標本取出術的圍手術期護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（26）：3341-3343.

[12]康亮，黃美近，汪建平，等.完全經(jīng)肛腔鏡下全直腸系膜切除術五例[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（17）：825-827.

[13]練磊，汪建平.經(jīng)肛門全直腸系膜切除術的應用前景[J].中華胃腸外科雜志，2014，17（17）：616-619.

[14]康亮，汪建平.直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術的開展現(xiàn)狀與注意事項[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（18）：413-416.

[15]黃志養(yǎng)，金捷，黃智銘，等.低位直腸癌保肛術后排便功能及生活質量狀況的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2016，23（2）：571-572.

[16]馬章春.低位直腸癌患者外科治療后肛門功能的相關因素研究[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（4）：145-147.

[17]吳珊珊，杜振雙，鐘鐵剛.低位直腸癌保肛術后排便異常的護理[J].當代護士，2016，17（8）：56-57.

[18]張浩，張云生，金雄偉，等.完全肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（4）：379-383.

[19]單丹丹，李琦，蘭天，等.排便功能訓練在低位直腸癌保肛手術后患者中的應用[J].臨床研究，2016，24（5）：82-83.

[20]呂天花，劉瓊，探討規(guī)范化護理在腹腔鏡下直腸癌根治術中的效果[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（10）：60-61.

（收稿日期：2017-09-20） （本文編輯：程旭然）endprint