PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的臨床效果對(duì)比

何迅+黨志雄+司楊

【摘要】 目的：觀察股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）治療的骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折（IFF）的臨床效果。方法：回顧性分析67例于筆者所在醫(yī)院治療的骨質(zhì)疏松性IFF患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為P組（33例，行PNFA）和H組（34例，行HA），觀察比較患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。結(jié)果：P組患者術(shù)中出血量少于H組，手術(shù)操作時(shí)間短于H組，而術(shù)后下地時(shí)間較H組晚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后P組Harris功能評(píng)分及優(yōu)良率均高于H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PFNA手術(shù)簡(jiǎn)便，手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中出血少，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能水平恢復(fù)顯著，是治療老年骨質(zhì)疏松性IFF的較為理想手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 髓內(nèi)釘； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 股骨粗隆間骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.2.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）02-0024-03

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of proximal femoral nail fixation（PFNA） and artificial hip replacement（HA） on osteoporotic intertrochanteric fracture（IFF）.Method：The 67cases with osteoporotic IFF were selected，they were divided into P group（33 cases，treat for PNFA） and H group（34 cases，treat for HA） according to the operation mode，the average operation time，intraoperative blood loss，postoperative load time and the Harris function score of the hip joint after operation were recorded and compared between two groups.Result：The amount of bleeding in group P was less than group H，the operation time in group P was shorter than group H（P<0.05）.The group H had earlier postoperative load time（P<0.05）.The Harris score and excellent rate in group P were significantly higher than group H（P<0.05）.Conclusion：PFNA is an ideal surgical method for the treatment of senile osteoporotic IFF.It has the advantages of simple operation，short operation time and less bleeding during operation，and the functional level of the hip joint has been restored remarkably.

【Key words】 Femoral nail； Artificial hip replacement； Femoral intertrochanteric fracture

First-authors address：Sichuan Science and Technology Hospital，Mianyang 621000，China

隨著人口老齡化的加快，我國老齡人口數(shù)量在逐年增加，老年人骨密度及骨量的下降增加了發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)，由此導(dǎo)致的股骨粗隆間骨折（IFF）發(fā)生率明顯增高，給患者及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[1]。老年骨質(zhì)疏松性IFF的治療方法以外科手術(shù)為主，但骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)難度遠(yuǎn)大于非骨質(zhì)疏松性骨折，且骨折片段位移斷裂風(fēng)險(xiǎn)大[2]。因此，選擇適合的手術(shù)方法與可靠有效的內(nèi)固定方法，從而提高治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性IFF中研究的主要方向。本研究為尋找合理有效的手術(shù)方式，現(xiàn)選擇筆者所在醫(yī)院67例行股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）治療的骨質(zhì)疏松性IFF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2014年2月-2016年7月67例于筆者所在醫(yī)院治療的骨質(zhì)疏松性IFF患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[3]2015年擬定的《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不伴有其他骨折，積極配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重血管及神經(jīng)疾病者；合并其他器質(zhì)性疾病者。其中男30例，女37例。按手術(shù)方式分為P組（33例）及H組（34例）。兩組患者性別、年齡、骨折分型及骨密度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后，經(jīng)心肺功能及心電圖等檢查評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)患者高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行對(duì)癥治療；密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)，擇期手術(shù)。P組患者行PFNA內(nèi)固定進(jìn)行治療，H組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下。

PFNA內(nèi)固定：術(shù)前分析患者X線片，擬定PFNA直徑及長度。術(shù)中患者保持仰臥位，全身麻醉后，在牽引床透視下牽引復(fù)位。經(jīng)C臂機(jī)（飛利浦移動(dòng)式C型臂X光機(jī)BV Endura）確認(rèn)復(fù)位良好后，股骨頸與體連接處上外側(cè)行6 cm左右的縱形切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜暴露大轉(zhuǎn)子尖端，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓。經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)后旋入適合深度，順導(dǎo)針置入螺旋刀片，擰入螺釘鎖定。endprint

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前分析患者X線片，確定手術(shù)方案。全身麻醉起效后，患者側(cè)臥位固定，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，行15 cm左右的切口，切開皮膚、組織及深筋膜，暴露關(guān)節(jié)囊及股骨骨折處；采取相應(yīng)操作取出股骨頭，擴(kuò)髓，沖洗。根據(jù)患者股骨脛骨長度選取適合的人工髖關(guān)節(jié)，置入。經(jīng)屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)確認(rèn)穩(wěn)定后，取出模體，沖洗髓腔，置入生物型假體，做好術(shù)后引流，逐層縫合切口。

術(shù)后均給予抗凝、抗生素治療，預(yù)防血栓及切口感染的發(fā)生；協(xié)助患者早日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間。術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行門診隨訪，記錄并比較術(shù)后12個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：90～100分屬于優(yōu)；80～89分屬于良；70～79分屬于一般；低于69分屬于差[4]；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS 17.0對(duì)本研究中患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)觀察記錄比較，P組患者手術(shù)操作時(shí)間短于H組、術(shù)中出血量少于H組，H組下地時(shí)間早于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P組患者術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分較H組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。此外，P組患者Harris評(píng)分中優(yōu)21例，良8例，優(yōu)良率為87.89%；H組患者Harris評(píng)分中優(yōu)19例，良7例，優(yōu)良率為76.47%；P組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于H組（字2=54.00，P<0.01）。

3 討論

IFF發(fā)生部位在股骨頸基底至小粗隆水平以上，是較為常見的髖部骨折類型之一[5]。有研究顯示，骨質(zhì)疏松性IFF骨折1年后死亡率可達(dá)20%，術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率約為50%，近20%患者需要看護(hù)[6]。由于骨質(zhì)疏松性IFF保守治療具有病死率、致殘率高等嚴(yán)重缺陷，僅有少部分患者會(huì)采取此治療措施。手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性IFF可以修復(fù)骨折短端，在保證患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時(shí)，相比保守治療大大縮短了臥床時(shí)間，有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前，PFNA及HA是臨床上應(yīng)用較為廣泛的骨質(zhì)疏松性IFF手術(shù)治療方法。

HA作為骨質(zhì)疏松性IFF常用的治療方法，臨床上應(yīng)用較早且治療效果良好。HA的主要優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)性好，無須等待骨折處愈合，可早期下地負(fù)重[7]。但其缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，人工髖關(guān)節(jié)使用期限有限，同時(shí)對(duì)于身體功能下降的老年患者來說，術(shù)后誘發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)重則會(huì)危及患者的生命。PFNA是一種近年來被廣泛應(yīng)用于老年IFF臨床治療的內(nèi)固定手術(shù)方法，利用擠壓的方式進(jìn)行負(fù)荷傳遞，以達(dá)到股骨內(nèi)外側(cè)承受均勻應(yīng)力的效果，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血量少且創(chuàng)傷小[8]。但 PFNA存在以下缺點(diǎn)：存在固定失敗、骨折處愈合慢的可能性，延長了患者術(shù)后下地時(shí)間；術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦給患者帶來疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，P組患者術(shù)中出血量及手術(shù)操作時(shí)間明顯少于H組，而術(shù)后下地時(shí)間較H組晚（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月隨訪Harris功能評(píng)分比較，P組評(píng)分高于H組，且P組評(píng)分優(yōu)良率也顯著高于H組（P<0.05）。這提示，PFNA內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性IFF在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量方面具有一定優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是患者術(shù)后下地時(shí)間較晚，與以往文獻(xiàn)[9]的研究結(jié)果一致。

治療骨質(zhì)疏松性IFF的最終目的是使骨折處愈合，盡快恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)功能水平。本研究結(jié)果提示，PFNA手術(shù)簡(jiǎn)便，手術(shù)耗時(shí)短，術(shù)中出血少，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能水平恢復(fù)顯著，是治療老年骨質(zhì)疏松性IFF的較為理想手術(shù)方法。在實(shí)際操作中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的身體情況及工作性質(zhì)進(jìn)行具體分析，以選擇最佳的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]阮劍，杜濤，陳震，等.PFNA微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（7）：71-73.

[2]王子寅，張偉濱，沈宇輝，等.骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折個(gè)體化外科治療[J].國際骨科學(xué)雜志，2012，33（3）：175-177.

[3]邱貴興，裴福興，胡偵明，等.中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南：骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則[J/OL].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2015，9（6）：795-798.

[4]李永興.老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床治療探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（8）：103-105.

[5]吳利軍.3種內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)照研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，16（12）：1681-1684.

[6]馬振利.骨質(zhì)疏松性骨折的診治及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（8）：1017.

[7]郭建博，姜曼，李書強(qiáng)，等.骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式比較[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（4）：464-468.

[8]許慶利，范勇，王興元，等.PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（2）：106-110.

[9]孟慶蘭，栗平.骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的探討及干預(yù)措施[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（34）：157-159.

（收稿日期：2017-09-24）endprint