略論醫(yī)院如何規(guī)范病案檔案管理

王冠

摘 要：最近幾年以來，醫(yī)院體制改革越來越深入，醫(yī)院面臨更高的管理與發(fā)展要求，病案作為醫(yī)院活動不可或缺的部分，不僅記錄著患者治療和疾病的情況，還是今后治療同類疾病的珍貴參考資料。面對社會發(fā)展的新要求，規(guī)范病案檔案管理具有現(xiàn)實意義。接下來就從醫(yī)院規(guī)范病案檔案管理的重要性著手，探討具體的規(guī)范管理策略，助力醫(yī)院提高病案檔案管理水平。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；病案檔案；規(guī)范管理

病案的作用與功能日益廣泛，除了傳統(tǒng)的醫(yī)療、科研、教學和衛(wèi)生統(tǒng)計服務之外，目前已經(jīng)擴展到服務于全社會各行各業(yè)，包括保險公司、公安、法院、檢查、計劃生育部門、個人以及企事業(yè)單位等進行理賠、殘疾鑒定、處理糾紛、出具出生證明等，使得醫(yī)院傳統(tǒng)的病案檔案管理面臨更多值得思考的事物，規(guī)范醫(yī)院病案檔案管理勢在必行。

1 醫(yī)院規(guī)范病案檔案管理的重要性

病案檔案是醫(yī)院開展醫(yī)療實踐活動的重要基礎(chǔ)。每一天，每一名醫(yī)生都要面對眾多患者，單憑頭腦記憶很難清晰梳理病患信息，所以有必要記錄各種信息，并將其整理成病案[1]。病患到醫(yī)院就診時只需查找原始診斷情況，能大大提高醫(yī)療效率。與此同時，病案檔案還是重要的醫(yī)學理論研究資料，它形成于治療實踐，為醫(yī)療工作者提供借鑒與參考，特別是針對疑難雜癥；新進醫(yī)療工作者還能通過查閱病案檔案提煉所需理論經(jīng)驗。另外，病案是衡量醫(yī)生責任心與工作能力的有力憑證，通過病案檔案就能明確其醫(yī)療、治療等手段，是績效考核與職稱評定的標準。因此，病案檔案管理在醫(yī)院的日常運作中發(fā)揮著越來越重要的作用，必須加以規(guī)范。

2 醫(yī)院規(guī)范病案檔案管理的策略建議

2.1 完善管理制度，將病案納入規(guī)范化管理軌道

醫(yī)院要按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定和新修訂出臺的《病案管理制度》、《病案借閱制度》等，明確管理病案的檔案人員的職責，依法管理病案，在經(jīng)過整理、登記、編目、分類和歸檔之后禁止任何人涂改、隱匿、偽造、搶奪、竊取、銷毀，只有涉及患者醫(yī)療活動的人員、醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控人員可按規(guī)定查閱病案檔案，其他任何個人或機構(gòu)都不得擅自查閱。因教學和科研需要查閱病案檔案時，要先經(jīng)過相關(guān)部門的同意，在指定的地點查閱，且查閱之后必須按時歸還，不得將患者隱私泄露出去。醫(yī)院還要規(guī)范借閱和復印病案的人員的條例、程序與范圍，在相關(guān)法律法規(guī)和制度的許可范圍以內(nèi)熱情服務于需求者，對無理的、超出規(guī)定范圍的要求要耐心解釋，爭取需求者的理解，在既滿足需求者正當要求的同時維護醫(yī)院、醫(yī)務人員等的合法權(quán)益。醫(yī)院也要規(guī)范病案庫房建設(shè)，避免在潮濕的地下室或頂層高溫房間建病案庫房，且病案庫房內(nèi)要配置遮光、去濕、恒溫、通風等設(shè)施。

2.2 運用先進技術(shù)，規(guī)范醫(yī)院現(xiàn)代病案檔案管理

在當今的網(wǎng)絡信息時代，醫(yī)院應運用計算機、網(wǎng)絡、電子等先進技術(shù)手段規(guī)范病案檔案管理工作，逐步促進病案檔案的現(xiàn)代化與電子化管理[2]。現(xiàn)代醫(yī)院對病案檔案信息的依賴度越來越高，病案價值越來越大，對先進管理技術(shù)的需求也就日益迫切，這是解決醫(yī)院病案流失的利用困難的有效措施。規(guī)范化、電子化是醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化最主要的發(fā)展方向，且計算機檢索迅速、精確度高、信息容量大，能大大節(jié)省空間與人力，是醫(yī)院檔案規(guī)范化、現(xiàn)代化管理的一個重要標志。醫(yī)院在病案檔案的計算機化管理過程中務必要注意開發(fā)規(guī)范化的、科學性強的、應用廣泛的軟件；開發(fā)結(jié)合醫(yī)學統(tǒng)計系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)的軟件，促使系統(tǒng)能擔負病案檔案檢索任務，同時完成醫(yī)療統(tǒng)計工作；開發(fā)數(shù)據(jù)庫軟件，保證完全輸入衛(wèi)生部規(guī)定的病案首頁項目內(nèi)容，確保醫(yī)療統(tǒng)計信息和病案檔案管理信息的規(guī)范性、系統(tǒng)性與完整性。

2.3 挖掘信息資源，規(guī)范醫(yī)院病案檔案信息開發(fā)

提供醫(yī)院病案檔案信息，這是檔案部門為醫(yī)院工作服務的具體表現(xiàn)，使醫(yī)院領(lǐng)導決策、醫(yī)院管理、醫(yī)療研究等獲得依據(jù)。這就要求檔案部門積極籌建現(xiàn)代化、規(guī)范化的意義檔案目標中心，存放檔案文件目錄，并和各業(yè)務科室互聯(lián)，需要使用病案信息時可直接到目錄庫查閱。當醫(yī)院在某項病例的研究中取得成果時，就可發(fā)揮信息儲存庫的優(yōu)勢，經(jīng)過病案檔案人員分析、加工科研成果檔案之后，就可進行編研，傳播科研成果，使醫(yī)療科研與患者享受更優(yōu)質(zhì)的服務。醫(yī)院也要做好病案檔案信息反饋，完善信息的開發(fā)，了解各種病案信息的應用是否合理、全面，從中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，進一步完善病案信息資源開發(fā)，科學調(diào)整病案檔案信息挖掘措施，確保病案檔案信息得到充分的開發(fā)與利用。

3 結(jié)語

醫(yī)院病案檔案管理是醫(yī)院最寶貴的財富，為讓醫(yī)院更好地服務于社會，做出更大的貢獻，醫(yī)院就應準確全面把握病案檔案管理規(guī)律，完善病案檔案規(guī)范化管理制度，引入先進的科學技術(shù)，并加強信息資源挖掘，促進病案檔案管理的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化，從而進一步提高病案檔案管理水平，辦人民滿意的醫(yī)院，助推醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。

參考文獻

[1]陳偉.新時期醫(yī)院病案檔案管理的對策分析[J].辦公室業(yè)務，2016（15）：107.

[2]劉汝香.新時期如何加強醫(yī)院檔案管理與病案管理的對策分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2016（09）：188.endprint