調(diào)神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

孫熙罡,張金喜,王晶,王秀娟,王立存,趙淑華,林翠茹

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調(diào)神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

孫熙罡1,2,張金喜2,王晶2,王秀娟3,王立存2,趙淑華2,林翠茹2

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150;3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

觀察調(diào)神解痙針刺法治療中風后上肢痙攣性癱瘓的臨床療效。將90例中風后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為觀察組和對照組,每組45例。觀察組予調(diào)神解痙針刺法治療,對照組予常規(guī)針刺治療。觀察記錄治療前、治療2星期、治療4星期和治療后3個月改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)、上肢運動功能簡化Fugl-Meyer量表(SFMA)及日常生活能力Barthel指數(shù)評分,并于治療前后測定患者血清g-氨基丁酸(GABA)濃度水平。觀察組總有效率為83.3%,對照組總有效率為61.0%,觀察組療效優(yōu)于對照組(＜0.05)。兩組患者治療后各項評分與同組治療前比較均有改善(＜0.05),且觀察組的改善更明顯(＜0.05)。在隨訪時,觀察組各項評分有持續(xù)改善,優(yōu)于對照組(＜0.05);觀察組治療后GABA濃度水平高于對照組(＜0.05)。調(diào)神解痙針刺法可有效改善患者上肢痙攣狀態(tài),改善上肢運動功能,提高日常生活能力,并能夠保持遠期療效,優(yōu)于常規(guī)取穴治療,其作用機制與調(diào)節(jié)血清GABA水平相關(guān)。

中風后遺癥;針刺;頭針刺激區(qū);調(diào)神解痙針刺法;偏癱;上肢痙攣性癱瘓;g-氨基丁酸

中風后痙攣性癱瘓是導致中風患者肢體運動障礙、生活能力減低的重要原因。在中風偏癱發(fā)病3星期內(nèi),約50%～80%患者存在不同程度的痙攣[1]。由于上肢投影區(qū)域在大腦皮質(zhì)中所占比例較大,功能較下肢更為廣泛和復(fù)雜,其損傷也更為明顯,故上肢功能恢復(fù)難于下肢,在臨床治療中康復(fù)速度慢[2-3]。本課題組結(jié)合中風后上肢痙攣發(fā)病的中醫(yī)學理論與臨床特點,制定了頭針結(jié)合體針經(jīng)筋刺的調(diào)神解痙針刺法,經(jīng)過前期臨床應(yīng)用,初顯療效[4]。本研究通過采用隨機對照方法,從痙攣狀態(tài)、肢體功能、生活能力等方面評價調(diào)神解痙針刺法臨床療效,進而從神經(jīng)遞質(zhì)g氨基丁酸(GABA)方面初步探討該針法的部分機理?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究受試者均來自天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病針灸科,于2013年至2016年期間共完成90例,隨機分為觀察組(調(diào)神解痙組)和對照組(常規(guī)針刺組)。觀察期間,觀察組脫失3例,對照組脫失4例,2例因不符合納入標準而予以剔除,4例中途自行服用治療方案外藥物而予以剔除,1例因失訪而脫落,最后納入統(tǒng)計的受試者共計83例,兩組患者性別、病變性質(zhì)、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》[5]和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[6]。中醫(yī)診斷標準參照《中風診斷療效評價標準(試行)》[7]。上肢痙攣診斷標準參照《中國康復(fù)醫(yī)學治療規(guī)范》制定的康復(fù)評定MAS法為標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②首次發(fā)病,意識清醒,上肢痙攣為單側(cè);③年齡40～70歲;④發(fā)病15 d至3個月;⑤上肢MAS痙攣評級為Ⅰ～Ⅲ級;⑥知情同意者。

1.4 排除標準

①已進行肉毒毒素注射或服用鎮(zhèn)靜作用藥物或肌肉松弛劑者;②合并有嚴重的合并癥,或有嚴重出血傾向者;③既往有運動功能障礙者;④對針刺過度敏感或暈針者。

1.5 剔除與脫落標準

①納入后未接受治療措施;②未按規(guī)定治療,或合并使用過影響療效判定的其他相關(guān)治療措施;③受試者依從性差,療程中自行退出者;④發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥。

1.6 隨機方法及盲法

由專業(yè)統(tǒng)計人員采用SPSS19.0軟件生成隨機數(shù)字,編寫隨機分配卡,并裝入不透光信封并密封。臨床醫(yī)生依次納入受試者時,拆開信封,按信封內(nèi)相應(yīng)的組別信息,將受試者分為觀察組和對照組。本研究采用開放性試驗,由于兩組治療方法不同,無法做到盲法。在研究過程中,保證量表評分人員、臨床生化檢查人員、數(shù)據(jù)分析人員在盲態(tài)下對患者進行評價。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均在同一康復(fù)訓練基礎(chǔ)上,根據(jù)患者整體情況給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、改善腦代謝,調(diào)整血糖、血壓、血脂及對癥支持等治療,均不使用國家藥典中有抗痙攣作用的藥物。

2.2 觀察組

頭針取頂中線(百會向前至前頂)、頂斜1線(百會前斜下45°,長1.5寸)、頂斜2線(承靈前外斜下45°,長1.5寸)、頂旁2線(距頂中線2.25寸,承靈穴與正營穴連線)。分別從后向前、由上而下沿穴線走行平刺進入帽狀腱膜下,進針約1.5寸,施以捻轉(zhuǎn)(幅度180°左右,頻率為每分鐘100轉(zhuǎn))提插(幅度2.0 cm左右)手法,每穴行針30 s,行針時囑患者活動(或意念活動)患肢,留針30 min。體針以陽經(jīng)經(jīng)筋刺為主。取臂臑、天井、曲池、外關(guān)、腕骨。直刺進針,捻轉(zhuǎn)提插得氣后,沿肌腱走向一上一下斜刺(與肘臂長軸同一平面皮膚呈30°角),進針約1.0寸,施以提插捻轉(zhuǎn)(捻轉(zhuǎn)幅度180°左右,頻率每分鐘100轉(zhuǎn);提插幅度1～2 cm),局部有麻脹感即可。

2.3 對照組

取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷(取患側(cè)),分別行捻轉(zhuǎn)提插平補平瀉手法,每穴行針30 s,留針30 min;曲池、手三里、外關(guān)三穴為直刺進針約0.5～1.0寸,局部有麻脹感即可,施以捻轉(zhuǎn)(幅度180°左右)手法,每穴行針30 s,留針30 min。

2.4 療程

兩組患者每日針刺1次,6 d為1個療程,休息1 d進入下一療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

由一位具有3年以上工作經(jīng)驗且不了解分組及治療情況的醫(yī)師分別于治療前、治療2星期、治療4星期和治療后3個月采用改良的Ashworth(MAS)評分、簡化Fugl-Meyer(FMA)評分、Barthel指數(shù)進行評定。

3.2 療效標準

參照《痙攣-評估與治療》,制定如下標準。痙攣程度用MAS分級0～Ⅳ級評定,上肢以肘關(guān)節(jié)為主要觀察對象,以治療4星期作為主要觀察點。

顯效:MAS分級降低3級以上肌張力。

有效:MAS分級降低2級肌張力。

好轉(zhuǎn):MAS分級降低1級肌張力。

無效:MAS分級肌張力無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率描述;計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差描述。兩組內(nèi)對比分析,計量資料符合正態(tài)分布用配對檢驗,等級資料用檢驗。兩組間對比分析,計量資料符合正態(tài)分布用檢驗,等級資料采用-檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為83.3%,對照組總有效率為61.0%,觀察組療效優(yōu)于對照組(=﹣2.409,＜0.05)。提示調(diào)神解痙針刺法治療中風后痙攣性偏癱較普通針刺療效更顯著。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后上肢FMA評分比較

兩組患者治療前上肢FMA評分情況類似(=0.475,＞0.05);兩組患者治療后各觀察點FMA評分較治療前均有提高(＜0.05);治療2星期時,兩組FMA評分情況相當(=1.805,＞0.05);觀察組在治療4星期和治療后3個月,FMA評分高于對照組(4w=2.336,3m=2.555,＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較

兩組患者治療前上肢Barthel指數(shù)評分情況類似(=-0.316,＞0.05);兩組患者治療后各觀察點Barthel指數(shù)評分較治療前均有提高(＜0.05);治療2星期時,兩組Barthel指數(shù)評分情況相當(=1.313,＞0.05);觀察組在治療4星期和治療后3個月,Barthel指數(shù)評分高于對照組(4w=3.230,3m=3.577,＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后血清GABA水平比較

兩組患者治療前血清GABA水平情況類似(=0.916,＞0.05);兩組患者治療后血清GABA水平較治療前升高(＜0.05),觀察組血清GABA含量高于對照組(=2.967,＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清GABA水平比較 (±s,mmol/mL)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.5 痙攣狀態(tài)與肢體功能、生活能力、GABA水平相關(guān)性分析

MAS降低值與FMA增加值、Barthel增加值呈顯著性正相關(guān)(F=0.723,B=0.521,＜0.001),提示隨著患者痙攣狀態(tài)的改善,肢體功能和生活能力均有不同程度的改善;MAS降低值與GABA增加值呈顯著性正相關(guān)(=0.293,0.007),提示調(diào)神解痙針刺法治療上肢痙攣性癱瘓的作用機制與調(diào)節(jié)GABA濃度水平相關(guān)。

4 討論

中風后肢體痙攣性癱瘓可歸之于中醫(yī)學“經(jīng)筋病”“痙證”“拘攣”范疇[8-9]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“手屈而不伸者,其病在筋?！泵鞔_指出病位主要在“經(jīng)筋”。其病性多為本虛標實,其本為肝腎虧虛,氣血衰少,神竅失靈;其標為風火相煽,氣血逆亂,痰濕壅盛,瘀血阻滯[10-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,痙攣是因上運動神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動增高引起,腦卒中后由于中樞性運動抑制系統(tǒng)作用減弱,致使低級中樞的原始功能釋放,形成以痙攣為基礎(chǔ)的異常運動模式[13]?？刂萍’d攣,協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡,建立正常的運動模式,在中風后肢體痙攣性癱瘓的康復(fù)治療上至關(guān)重要[14]。

中風后上肢痙攣性偏癱多為“陽緩而陰急”[15-16],關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲,屈肌群呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),而伸肌群處于痿軟無力狀態(tài)?！罢{(diào)神解痙”針法充分發(fā)揮頭針在腦源性疾病中的治療優(yōu)勢,聯(lián)合“筋痹”體針選穴及特有的經(jīng)筋刺法而創(chuàng)立。頭針調(diào)神調(diào)陰陽,《靈樞·根結(jié)》:“用針之要,在于知調(diào)陰陽,調(diào)陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內(nèi)藏。”明確指出針刺治療通過調(diào)神而調(diào)節(jié)陰陽的偏盛偏衰,使機體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”而功能得以恢復(fù)。頭是氣街所在部位,通過氣街的作用,經(jīng)氣內(nèi)止于腦,因此頭皮與腦髓有緊密聯(lián)系,腦髓樞機失調(diào),陰陽失衡,而致使一側(cè)肢體強直不用。由此立論“調(diào)神”,使失衡的陰陽氣血趨于平衡,攣急自除。體針通絡(luò)解痙攣,曲池為大腸經(jīng)合穴,與臂臑共主手陽明經(jīng)筋病癥;外關(guān)為三焦經(jīng)絡(luò)穴,天井為三焦經(jīng)合穴,為三焦經(jīng)天部之氣的會合之處,共主手少陽經(jīng)筋病癥,還具有調(diào)和氣血陰陽、開閉散滯之功[17];腕骨為小腸經(jīng)原穴,主手太陽經(jīng)筋病癥。經(jīng)筋刺法刺激量大,針感強烈,符合經(jīng)筋病灶范圍較大的特點,有較好的舒筋通絡(luò)作用,而且又能調(diào)暢氣血,濡養(yǎng)經(jīng)筋,從而緩解拘攣[18]。針刺拮抗肌通過刺激劣勢肌群肌張力的提高,從而有效對抗痙攣的優(yōu)勢肌群[19-21]。針刺劣勢肌群引起的牽張反射通過通路反饋到高級中樞[22],其傳入促通信號,可刺激腦神經(jīng)細胞完成側(cè)路形成,進而實現(xiàn)功能再塑,從而抑制低級中樞控制的異?；顒?實現(xiàn)高級中樞控制的獨立活動,將拮抗肌與痙攣肌達到一個相對平衡狀態(tài)。應(yīng)用“調(diào)神解痙”針刺法治療卒中后肢體痙攣,調(diào)神而調(diào)陰陽,通絡(luò)而解痙[23],開閉散滯,使其得以濡養(yǎng)而恢復(fù)正常的屈伸生理功能。

本研究結(jié)果顯示,調(diào)神解痙針刺法在治療2星期時,FMA上肢評分和Barthel指數(shù)評分與常規(guī)針刺法相似,說明調(diào)神解痙針刺法與常規(guī)針刺法近期療效相當。調(diào)神解痙針刺法在治療4星期和隨訪時,FMA上肢評分和Barthel指數(shù)評分優(yōu)于常規(guī)針刺法,說明調(diào)神解痙針刺法在4個療程后可達到理想的治療效果,并在保持遠期療效方面較常規(guī)針刺法更有優(yōu)勢。同時, Barthel指數(shù)對于患者預(yù)后方面具有重要的意義,提示調(diào)神解痙針刺法治療患者在生活能力預(yù)后方面更有優(yōu)勢。

GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷出現(xiàn)肢體痙攣狀態(tài)如兒童腦癱、中風等都會使患者腦脊液中GABA水平下降,說明上運動神經(jīng)元損害后肌張力的增高與抑制性遞質(zhì)GABA水平異常有密切的關(guān)系[14]。有文獻報道GABA在不同組織液中(腦脊液、血)都呈現(xiàn)相關(guān)性[24],故本研究采取血清法檢測GABA濃度。治療后觀察組血清GABA含量高于對照組,調(diào)神解痙針刺法通過對失衡的神經(jīng)遞質(zhì)GABA含量的調(diào)節(jié)作用,使抑制性氨基酸恢復(fù)穩(wěn)態(tài),而緩解患者肌張力增高、腱反射活躍或亢進等癥狀。

綜上所述,調(diào)神解痙針刺法是治療中風后上肢痙攣性癱瘓的一種有效、安全的方法,在改善痙攣狀態(tài)、改善上肢運動功能、提高日常生活能力、提升患者生存質(zhì)量和保持遠期療效方面值得肯定,其作用機制與調(diào)控血清GABA水平相關(guān)。由于本研究樣本量較小,觀察周期較短,本研究結(jié)果只是反映了一種趨勢,有待以后擴大樣本量進一步進行規(guī)范的隨機對照試驗,以提供更高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

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Clinical Observation ofNeedling in Treating Post-stroke Upper-limb Spastic Palsy

-1,2,-2,2,-3,-2,-2,-2.

1.,300193,; 2.,300150,; 3.,300120,

To observe the clinical efficacy ofneedling (regulating the mind and release spasm) in treating post-stroke upper-limb spastic palsy.Ninety patients with post-stroke upper-limb spastic palsy were randomized into an observation group and a control group, 45 cases each. The observation group was intervened byneedling, while the control group was given ordinary acupuncture. The Modified Ashworth Scale (MAS), short-form Fugl-Meyer Assessment (SFMA) and Barthel Index (BI) were evaluated and recorded prior to the treatment, after 2-week and 4-week treatment and 3 months later after the intervention; the serum γ-aminobutyric acid (GABA) was detected before and after the treatment.The total effective rate was 83.3% in the observation group versus 61.0% in the control group, and the efficacy of the observation group was superior to that of the control group (＜0.05). The scores of each scale showed improvements after the treatment in both groups (＜0.05), and the improvements in the observation group were more significant (＜0.05). The follow-up showed continuing improvements in the scales in the observation group, which were superior to those in the control group (＜0.05); after the treatment, the content of GABA in the observation group was significantly higher than that in the control group (＜0.05).needling can effectively ameliorate the upper-limb spasm, as well as the motor function of the upper extremities, improve the activities of daily living and maintain a long-term efficacy, better than ordinary acupuncture. The action mechanism is related to the regulation of GABA content in serum.

Post-stroke syndrome; Acupuncture;Scalp stimulation areas;needling; Hemiplegia; Upper-limb spastic palsy; GABA

1005-0957(2018)02-0149-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0149

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合資助項目(11058)

孫熙罡(1987—),男,住院醫(yī)師,2015級博士生

林翠茹(1976—),女,副主任醫(yī)師,Email:linda7675@163.com

2017-08-20