醫(yī)保詐騙原因分析：基于收益和成本

近期央視《焦點訪談》曝光沈陽兩所民營醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)，騙取醫(yī)保費用的案例，引起了政府與社會的極大關(guān)注。涉嫌醫(yī)院已被責(zé)令停業(yè)整頓，主要當(dāng)事人被刑事拘留，將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。醫(yī)保詐騙由來已久，早在2006年，媒體報道過的“解密百萬‘詐騙鏈’”就是一個典型案例：涉案者承包醫(yī)院后，招聘參保人進(jìn)入特定公司，而后利用這些雇員實現(xiàn)虛假住院，騙取保費。2010年上海發(fā)生的涉及近200張醫(yī)?？ǖ摹袄ㄊ账帯卑咐?，2012年海南安寧醫(yī)院的詐騙案例等，在當(dāng)時都引起了較大社會反響。但為什么醫(yī)保詐騙屢禁不止，背后的原因值得深思。

醫(yī)保詐騙是指行為主體違反社會醫(yī)療保險法規(guī)，采用虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)保基金的行為。根據(jù)主體、方法等差異，可分為：(1）單位詐騙，指醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位實施的詐騙行為；(2）個人詐騙，參保者、醫(yī)院職工、藥店職工、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職工及其他自然人實施的詐騙行為，其中參保者親友、朋友冒名使用參保人醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，生活中并不少見。上述的醫(yī)保詐騙行為，如果數(shù)額較大，則屬于犯罪性醫(yī)保詐騙，需要追究其刑事責(zé)任。

分析醫(yī)保詐騙典型案例，不難發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象的發(fā)生，有一定的必然性。無論是服務(wù)提供者還是投保者，其行為選擇取決于預(yù)期收益和成本的權(quán)衡。下面則從收益和成本角度，對這兩個不同利益方進(jìn)行分析。

服務(wù)提供者的收益和成本。（1）騙保收益的歸屬權(quán)。騙保收益表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)收入的增加，如果機(jī)構(gòu)收入增加，不能轉(zhuǎn)化成為決策者個人收益，騙保行為發(fā)生率相對較低。公立醫(yī)院中，醫(yī)院收入增加與個人收入（尤其是決策者）并沒有直接關(guān)系，故機(jī)構(gòu)進(jìn)行騙保的動機(jī)就不強(qiáng)。這也可以解釋為何騙?，F(xiàn)象在民營醫(yī)院中的發(fā)生率遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。（2）騙保成本包括偽造病史成本、欺騙或說服投保者配合成本，以及騙保行為被發(fā)現(xiàn)后的懲罰。當(dāng)前，醫(yī)保的騙保成本，在有投保者參與的情況下主要為騙保行為被發(fā)現(xiàn)后的損失，也就是懲罰成本。而該成本主要取決于騙保被發(fā)現(xiàn)的可能性，以及發(fā)現(xiàn)后的懲罰。沈陽案例中，醫(yī)保監(jiān)管部門曾經(jīng)15次去涉嫌醫(yī)院查處，發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)有異常，存在醫(yī)療不當(dāng)現(xiàn)象，但因未能識別此類醫(yī)療行為的性質(zhì)，而其金額又未達(dá)到處罰標(biāo)準(zhǔn)，最終只能不了了之。這反映出此類事件，如果涉及金額較小，被發(fā)現(xiàn)的概率并不高，而且發(fā)現(xiàn)后的懲罰措施也很輕微，這客觀上加強(qiáng)了騙保者的騙保沖動。

投保者的收益和成本。（1）投保者收益為可獲得的直接經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這種補(bǔ)償由于直觀，容易受到投保者青睞。（2）投保者的成本。投保者的成本表現(xiàn)為醫(yī)?？ㄍ钢Ш髮€人將來就醫(yī)自付的影響，以及騙保被發(fā)現(xiàn)后的懲罰。對于前者，如果投保者的個人賬戶余額很少，或騙保過程中的醫(yī)療服務(wù)不需要個人賬戶支付，則對其后續(xù)的就醫(yī)自付，影響極小。當(dāng)前雖然已經(jīng)有法律明確騙保中個人的責(zé)任，但一來某些騙保行為很難精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，二來很多投保者未必有這方面的信息和認(rèn)知，因此容易做出錯誤選擇。

從監(jiān)管角度，由于保險詐騙的最終表現(xiàn)形式是偽造醫(yī)療行為，故其監(jiān)管對象的重中之重應(yīng)該是醫(yī)院和醫(yī)生。監(jiān)管一方面需要創(chuàng)新監(jiān)管技術(shù)，除了常見的異常費用指標(biāo)，還需要結(jié)合機(jī)構(gòu)、個體等信息，判斷機(jī)構(gòu)、個體行為的個性化異常狀態(tài)及對應(yīng)指標(biāo)，以便準(zhǔn)確、及時發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險；另一方面需要針對潛在風(fēng)險，通過提醒、告知、約談等方式進(jìn)行即時管理。另外，由于醫(yī)保詐騙的收益率極高，對于一些小概率、不確定性較強(qiáng)，很難判斷其合規(guī)性、合法性的行為與事件，必須加大懲處力度，極大增加提供者的違規(guī)成本，才能減少提供方的違規(guī)沖動。而對于投保者，則需要加強(qiáng)宣傳力度，明確個體醫(yī)保詐騙或參與詐騙的嚴(yán)重后果，在此基礎(chǔ)上，增加個體的違規(guī)成本?！?/p>