足三里穴位注射聯(lián)合假飼對腹腔鏡直腸癌手術(shù)后加速康復的臨床研究

林毅　王振飛　王智健　施凈峰

[摘要] 目的 探討足三里穴位注射聯(lián)合假飼對直腸癌術(shù)后患者胃腸功能恢復的影響研究。 方法 2014年1月—2016年5月，根據(jù)納入指標方便選擇60例直腸癌術(shù)后患者，隨機分為實驗組和對照組，各30例。對照組給予胃腸手術(shù)后的常規(guī)治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施足三里新斯的明穴位注射聯(lián)合假飼的方法，比較兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復。 結(jié)果 實驗組在腸鳴音恢復的時間、肛門首次排氣時間、首次排便時間三方面分別為：（18.58±1.99）、（36.42±2.05）、（50.67±3.43）h，而對照組分別為：（21.28±2.28）、（40.31±2.58）、（58.26±3.85）h，二者相比時間均有明顯的提前，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 足三里穴位注射聯(lián)合假飼能顯著提高腹腔鏡直腸癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復，在外科加速康復方面具有實用價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；直腸癌；足三里；假飼

[中圖分類號] R248 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0123-03

[Abstract] Objective To study the effect of zusanli point injection and sham-feeding on the fast track recovery after the laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods 60 cases of patients after the rectal cancer surgery from January 2014 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted the routine treatment after the gastrointestinal surgery， while the experimental group were treated with zusanli point injection and sham-feeding on the fast track recovery on the basis of the control group， and the recovery of gastrointestinal function after surgery was compared between the two groups. Results The bowel sound recovery time， first anal exhaust time and first defecation time in the experimental group and in the control group were respectively （18.58±1.99），（36.42±2.05），（50.67±3.43）h and（21.28±2.28），（40.31±2.58），（58.26±3.85）h， and the time of the two groups was obviously advanced， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Zusanli point injection and sham-feeding can obviously improve the gastrointestinal function recovery of patients after the laparoscopic rectal cancer surgery， and it is of practical value in the fast track recovery in the department of surgery.

[Key words] Laparoscopic surgery； Rectal cancer； Zusanli； Sham-feeding

直腸癌是臨床上常見的消化道腫瘤，嚴重危害世界各國人民的健康。手術(shù)是治療直腸癌最為有效和常用的方法，目前國際認可并通用的手術(shù)方式是腹腔鏡輔助下的直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀等優(yōu)勢。然而涉及胃腸道的手術(shù)并且術(shù)中使用的CO2的吸收及術(shù)后的殘留等因素，患者術(shù)后胃腸功能的恢復明顯變慢。為了達到術(shù)后快速康復的目的，2014年1月—2016年5月期間，根據(jù)納入指標方便選取患者60例，運用足三里穴位注射新斯的明配合假飼的方法，臨床觀察兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①手術(shù)方式為腹腔鏡輔助根治性直腸前切除術(shù)，且無既往手術(shù)史；②既往無慢性腹瀉或便秘史；③手術(shù)及麻醉時間小于3 h；④術(shù)中失血量小于200 mL；⑤能夠接受并配合局部穴位治療及咀嚼口香糖并簽署知情同意書者。

1.2 排除標準

①合并嚴重心肺等功能不全者；②術(shù)后使用胃腸動力藥物者；③術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、出血、腸梗阻等并發(fā)癥者；④局部皮膚破損、相關(guān)藥物過敏者。

1.3 一般資料

方便選取就診該院肛腸科并接受手術(shù)治療的患者共60例，隨機分成對照組和實驗組。實驗組30例，男性16例，女性14例，年齡42～75歲，平均年齡（58.15±10.22）歲；對照組30例，其中男性17例，女性13例，年齡44～72歲，平均年齡（60.12±11.16）歲。兩組患者的一般資料在年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)及麻醉時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式等方面差異無統(tǒng)計學意義。endprint

1.4 試驗方法

1.4.1 對照組 根據(jù)ERAS的圍手術(shù)期管理的理念，采用常規(guī)的術(shù)后治療方法，包括禁食、胃腸減壓24 h、吸氧、心電監(jiān)測、補液營養(yǎng)支持治療和抗生素使用、早期下床活動等。根據(jù)患者病情對癥處理，但不給予影響胃腸功能的藥物及非藥物治療?；颊呤状胃亻T排氣后開始進清淡流質(zhì)飲食。

1.4.2 實驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，①術(shù)后12 h后開始，于3個固定時間（8：00、12：00和17：00）口嚼某品牌無糖口香糖，約1 h/次；②術(shù)后12 h后開始，雙側(cè)足三里各注射甲硫酸新斯的明（國藥準字號H20057097，規(guī)格1 mL：0.5 mg）0.5 mg，2次/d，共3 d。

1.5 觀察指標

①腸鳴音恢復的時間：術(shù)后24 h后開始，每2 h進行腹部聽診，當聽診腸鳴音大于5次/min時，記為腸道功能恢復的時間并記錄時間；②肛門首次排氣時間：以患者或陪同護理的家屬匯報的首次肛門排氣時間為準并記錄時間；③首次排便時間：以患者或陪同護理的家屬匯報的首次排便（量大于30 mL）時間為準并記錄。

1.6 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料（x±s）行t檢驗，P<0.05為二者差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高、生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，大腸癌的發(fā)病率正逐年上升，并越來越接近歐美發(fā)達國家水平。同時，我國的大腸癌發(fā)病特點有其自身的特點，直腸癌尤其是低位直腸癌的發(fā)病率明顯高于結(jié)腸癌、初次就診時中晚期患者較多、各地醫(yī)療條件及水平參差不齊等等，為臨床工作帶來了較多的挑戰(zhàn)。

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)日漸成熟。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后疼痛輕、傷口小[1]。綜合3項大型多中心臨床隨機對照試驗（CLASICC研究、COLORⅡ研究和COREAN研究）的結(jié)果，腹腔鏡直腸癌手術(shù)盡管手術(shù)時間稍有延長[2]，但術(shù)中出血少、機體應(yīng)激反應(yīng)輕、住院時間明顯縮短、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率低、短期生活質(zhì)量明顯升高[3]。長期來看，兩種術(shù)式的無病生存率、總體生存率、局部復發(fā)率、遠處和局部總復發(fā)率的差異均無統(tǒng)計學意義。因此，NCCN指南和中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范均將腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)列為常規(guī)標準術(shù)式[4-5]。但是，腹腔鏡手術(shù)過程中特有的較高壓力的CO2氣腹及其術(shù)后的殘留，因此在術(shù)中和術(shù)后過程中通過腹膜等吸收，導致高碳酸血癥。其次，腸道手術(shù)的患者，由于手術(shù)中腸道的牽拉刺激、腸管的切除與消化道的重建，特別是根治性的結(jié)直腸手術(shù)，往往在清掃根部淋巴結(jié)的時候由于操作上的不規(guī)范等因素，有可能損傷了司職腸道運動及分泌功能的植物神經(jīng)。加重了術(shù)后胃腸蠕動和分泌功能的下降，導致胃腸整體或階段性的功能下降，而出現(xiàn)不同程度的腹脹、納差等，進而影響了早期進食及傷口愈合等，嚴重者可引起麻痹性腸梗阻、腹腔壓力及腔靜脈壓力增加、腸道淤血、膈肌上抬、呼吸受限等嚴重并發(fā)癥。故腹腔鏡直腸癌術(shù)后的胃腸功能的盡快恢復成為了圍手術(shù)期關(guān)注的重點。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也稱快通道外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS），是一種綜合了多學科理念的圍術(shù)期管理模式。該理念最早在1997年由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet[6]提出，通過20多年的臨床實踐與探索，被全世界越來越多的臨床醫(yī)師所接受，目前，該理念在國外已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、骨科、泌尿外科等領(lǐng)域并體現(xiàn)了巨大的臨床價值。經(jīng)循證醫(yī)學的證實，并通過多學科協(xié)作，ERAS在圍手術(shù)期通過一系列有效的臨床處理，達到減輕患者生理心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加快術(shù)后康復，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間及再入院風險，增加床位使用率和周轉(zhuǎn)率，大幅減輕了國家和人民的醫(yī)療經(jīng)濟負擔[7]。在結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)治療方面，國內(nèi)多家醫(yī)院的多中心實踐研究顯示[8]，ERAS的優(yōu)勢還體現(xiàn)在減少了術(shù)后并發(fā)癥約47%、增加患者的滿意度、甚至還有延長腫瘤患者總生存時間的可能。其機制可能與ERAS保護了腫瘤病人術(shù)后免疫功能、減輕了應(yīng)激反應(yīng)、減少了并發(fā)癥的發(fā)生等因素相關(guān)。因此，該實驗旨在遵循ERAS圍手術(shù)期專家共識的基礎(chǔ)上，加入特色的中醫(yī)藥治療方法，使更多的患者獲益。

我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，在康復、調(diào)理、治未病的方面有其獨特的療效。中醫(yī)認為，足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的合穴?！夺樉募滓医?jīng)》卷八中：“五臟六腑之脹，皆取三里者，脹之要穴也”，具有通經(jīng)絡(luò)、和氣血、調(diào)氣機的作用，而術(shù)后的胃腸蠕動減慢、腸麻痹，甚至術(shù)后的早期的麻痹性或炎性腸梗阻，當屬中醫(yī)的“中滿、腸結(jié)”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，刺激該穴位可使胃腸道蠕動更加有力而規(guī)律，并能促進多種消化酶的分泌，增加食欲，幫助消化等，能夠加快胃腸功能的恢復，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率，減輕患者的痛苦[9]。鐘聲等[10]在臨床上使用足三里穴位埋線對直腸癌術(shù)后康復取得了較明顯的臨床療效。該研究更進一步的考慮到新斯的明的機制，通過抑制膽堿酯酶的活性，從而達到完全擬膽堿作用，促進胃腸道平滑肌的收縮、增加胃酸分泌，并促進大小腸，特別是結(jié)腸的節(jié)段性蠕動，從而防止腸道弛緩、促進腸內(nèi)容物向下推進。足三里穴位的注射，一方面是發(fā)揮新斯的明本身的藥物療效，另一方面藥物穴位注射可模擬針灸的效果，直接并長效的刺激穴位，達到藥物與穴位刺激的雙重療效[11]。

咀嚼是進食的起始步驟，它通過口腔的運動啟動進食的條件反射和非條件反射，調(diào)動了人體整個消化系統(tǒng)的共同協(xié)同工作。它不僅刺激了口腔內(nèi)唾液腺的分泌，也刺激了咽喉腺體的分泌、胰腺的分泌、膽囊的蠕動以及胃腸的蠕動和分泌，共同完成進食與消化這個復雜的生理過程。結(jié)直腸的根治性手術(shù)由于涉及腸管的切除與消化道的重建，因此，術(shù)后的胃腸功能恢復要明顯晚于其他類型的手術(shù)。咀嚼口香糖是一種簡單易推廣、經(jīng)濟、患者接受度高、并且符合人體生理的方法，該實驗通過早期咀嚼口香糖的假飼行為，避免了過早的盲目的進食導致的諸如腹脹、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。通過咀嚼，刺激唾液腺的分泌，并且刺激大腦中樞，通過頭-迷走神經(jīng)的反射，刺激了胃泌素等激素的釋放[12]，也同時刺激了胃腸平滑肌的蠕動和收縮，加速了胃腸的排空，使得胃腸功能盡快的恢復，該研究也證實了這一點。endprint

綜上所述，該研究通過足三里穴位注射新斯的明聯(lián)合假飼的方法，在腹腔鏡根治性直腸前切除術(shù)后的患者中，觀察胃腸道恢復的情況。得出本實驗組對象，無論腸鳴音的恢復時間、首次肛門排氣及排便的時間，都明顯早于常規(guī)治療的對照組，兩組患者之間的差異有統(tǒng)計學意義，適合臨床進一步推廣運用。

[參考文獻]

[1] 劉冬梅，李娟.足三里穴位注射新斯的明治療腹腔鏡術(shù)后腹脹的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合護理，2016，2（8）：60-62.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組.3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識（2015）[J].中國實用外科雜志，2015，35（9）：967-969.

[3] 朱德祥，許劍民.加速康復外科在結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：259.

[4] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oneology：Colon Cancer[Z].2015.

[5] 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學會腫瘤學分會.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）[J].中華胃腸外科雜志，2015， 18（10）：961-973.

[6] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth，1997，78（5）：606，617.

[7] 楊春燕，楊瑞，宋宇龍，等.麻醉管理中應(yīng)用快速康復外科策略對患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（5）：468-471.

[8] 江志偉，黎介壽.規(guī)范化開展加速康復外科幾個關(guān)鍵問題[J].中國實用外科雜志，2016，36（1）：44-46.

[9] 王曉燕，吳富東，王世軍，等.電針足三里穴對胃腸功能紊亂模型大鼠臟器微循環(huán)的影響及穴位臟腑相關(guān)性理論探討[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2011，35（3）：415-417.

[10] 鐘聲，王廣軍，孫向東，等.足三里穴位埋線對直腸癌術(shù)后加速康復影響的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2016，37（5）：689-690.

[11] 任海麗.足三里穴位注射新斯的明對膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復的影響[J].臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（3）：208-209.

[12] 孫志元，龔新秀.咀嚼口香糖對開腹手術(shù)后胃腸功能恢復的影響.中國臨床研究，2013，3（26）：249-251.

（收稿日期：2017-09-01）endprint