肝臟活檢術(shù)研究進(jìn)展

顧明明　楊成旺

[摘要] 肝臟活檢術(shù)是對(duì)肝臟疾病性質(zhì)的判斷以及病變程度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，這使得該項(xiàng)技術(shù)在臨床實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常被應(yīng)用，適應(yīng)證范圍和技術(shù)手段連同生化以及動(dòng)態(tài)成像已經(jīng)發(fā)展到可以評(píng)估彌漫性和局灶性肝病的肝臟功能及預(yù)后，然而，非侵入性技術(shù)的發(fā)展正在逐漸改變著臨床醫(yī)生使用肝臟活檢術(shù)的方式。

[關(guān)鍵詞] 肝臟；活檢；超聲內(nèi)鏡

[中圖分類號(hào)] R604 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（a）-0196-03

[Abstract] The liver biopsy is a golden standard of determining the liver diseases nature and evaluating the lesion degree， thus making it often applied in the clinical practice， and the range of indications and technological means and biochemical and dynamic imaging now can evaluate the diffusive and liver function and prognosis of focal liver disease， however， the development of non-invasive technology is changing the liver biopsy method used by the clinical doctors.

[Key words] Liver； Biopsy； Endoscopic ultrasonography

目前，肝穿刺活檢已經(jīng)成為簡(jiǎn)便、安全、有效的肝病診斷手段，其病理結(jié)果目前已經(jīng)成為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)指南[2-3]，影像技術(shù)的進(jìn)步使得肝活檢術(shù)及其指征也在不斷地變化。該文綜述了當(dāng)前的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、實(shí)踐過(guò)程中存在爭(zhēng)議的問(wèn)題以及非侵入性技術(shù)的發(fā)展變化。

1 進(jìn)行肝臟活檢的適應(yīng)證

1.1 彌漫性肝疾病

在病毒性肝炎中，肝活檢在診斷和分期中具有重要意義。以丙型肝炎病毒患者為例，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)指南指出：對(duì)于不確定性或有可能是其他病因的，肝活檢很必要，乙型肝炎病毒患者進(jìn)行活檢的作用不明確[4]。肝移植患者，組織學(xué)可以確定肝移植術(shù)后與排斥反應(yīng)、病毒性疾病、再灌注損傷、藥物性肝損傷及膽管損傷的關(guān)系[2-3]，其中免疫排斥反應(yīng)是肝移植后處理起來(lái)非常困難的并發(fā)癥之一[5]。有研究認(rèn)為肝組織活檢可以作為肝移植術(shù)后的常規(guī)檢查項(xiàng)目[6]，由于費(fèi)用等原因患者難以接受[7]。

1.2 肝臟局灶性病變

目前的研究主要集中在肝細(xì)胞癌上，尤其合并了肝硬化，有爭(zhēng)議的是病灶大小<2 cm的。非肝硬化患者，特別是肝纖維板層型肝細(xì)胞癌常常需要組織學(xué)進(jìn)行診斷。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝腫瘤，同步發(fā)生的腫瘤表明侵襲性更高，適合進(jìn)行肝臟的靶向治療[8]，在這種情況下進(jìn)行肝臟活檢非常重要。

2 進(jìn)行肝臟活檢術(shù)的主要方法

2.1 經(jīng)皮膚肝活檢

目前最常用的方法是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢[9]，無(wú)創(chuàng)、安全、便捷以及經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)使得其在臨床工作中被廣泛應(yīng)用[10]。插入活檢是經(jīng)皮技術(shù)的改進(jìn)[5]，特別是常規(guī)穿刺活檢有禁忌證的時(shí)候。雖然此方法相對(duì)安全，但約6%的患者還是會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，約有0.04%～0.11%的患者會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[11]。

2.2 經(jīng)靜脈肝活檢

該方法的主要優(yōu)點(diǎn)是出血概率低[12]，有凝血障礙和/或有腹水的時(shí)可運(yùn)用此法。能夠診斷肝硬化、病毒性肝炎或急性肝衰竭，確定是否為爆發(fā)性肝炎，并決定是否需要緊急行肝移植術(shù)[13]。肝移植術(shù)后發(fā)生凝血功能障礙比較常見(jiàn)，Kuo等[14]認(rèn)為經(jīng)頸靜脈途徑肝活檢非常必要。還包括其他無(wú)凝血功能障礙或腹腔積液的患者等[15]。該方法引起患者死亡的主要因素是腹腔積血和心律失常[16]。

2.3 腹腔鏡下肝活檢

腹腔鏡途徑可以對(duì)肝臟表面和大體形態(tài)進(jìn)行宏觀評(píng)估，楔形活檢能提供更大的組織學(xué)標(biāo)本，穿刺活檢能更準(zhǔn)確地診斷肝實(shí)質(zhì)的彌漫性病變。腹腔鏡肝活檢的好處是有腹水或凝血功能障礙的患者也可進(jìn)行，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可立即處理，特別是經(jīng)靜脈途徑實(shí)施有困難時(shí)。更微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，有望越來(lái)越多的應(yīng)用在臨床工作中[17]。

3 影像輔助或引導(dǎo)下肝活檢

近年來(lái)，對(duì)是否需要影像支持下存在一些爭(zhēng)議。Flemming等[18]描述了一個(gè)100例患有慢性丙型肝炎病毒的患者進(jìn)行肝穿刺活檢，盲穿和采用超聲引導(dǎo)下穿刺各半，超聲組獲取了更高質(zhì)量的標(biāo)本，但這對(duì)病情的分期或預(yù)后沒(méi)有影響。然而，通過(guò)術(shù)者之間和病例之間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)并且不影響診斷率[19]。鑒于成本以及使用超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率，影像學(xué)引導(dǎo)進(jìn)行穿刺活檢是符合成本效益的。

4 肝活檢相關(guān)的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理

出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)到出血發(fā)生率在0.13%～5.3%之間[20]。經(jīng)靜脈途徑的高風(fēng)險(xiǎn)就是出血，與經(jīng)皮途徑相比，他們的并發(fā)癥的概率相似（1.3%～20%）[2]。當(dāng)前美國(guó)協(xié)會(huì)肝病指南建議在那些出血風(fēng)險(xiǎn)高的病例上使用經(jīng)靜脈途徑[3]。當(dāng)前研究數(shù)據(jù)的缺乏以及是否需要外科手術(shù)干預(yù)應(yīng)該是進(jìn)一步研究的方向。

5 無(wú)創(chuàng)性肝臟評(píng)估方法的發(fā)展

無(wú)創(chuàng)技術(shù)是未來(lái)評(píng)估肝臟的趨勢(shì)[21]。超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估肝臟硬度是評(píng)價(jià)肝纖維化的一個(gè)替代指標(biāo)[22]，該技術(shù)已經(jīng)成功應(yīng)用于甲狀腺[23]、淋巴結(jié)[24]。實(shí)時(shí)彈性成像可用于有腹水及肥胖的患者，而且不受氣體干擾[25]，對(duì)于慢性乙型肝炎患者，還可以排除肝硬化和肝纖維化[26]。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在診斷肝纖維化以及評(píng)估其程度更精準(zhǔn)[27]。瞬時(shí)彈性成像在病毒性肝炎導(dǎo)致的肝纖維化的診斷準(zhǔn)確性高于肝活檢[28]。彈性成像在局灶性病變上的診斷價(jià)值有限，特別是當(dāng)一個(gè)正常的肝臟發(fā)生轉(zhuǎn)移性疾病時(shí)，在這種情況下肝活檢仍然起著很關(guān)鍵的作用。歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)指出：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的診斷精準(zhǔn)性在肝硬化患者比肝纖維化時(shí)更高[4]。目前認(rèn)為它是評(píng)估病毒性肝炎肝硬化最準(zhǔn)確的非侵入性方法，為了確定肝組織發(fā)生纖維化的組織程度，它可能不適合作為唯一一個(gè)評(píng)估肝纖維化的方法，但是這可以給肝臟活檢提供參考。對(duì)于局灶性肝細(xì)胞癌患者，超聲聯(lián)合生化標(biāo)記物的情況下診斷率更高[29]。超聲彈性成像的局限性在于對(duì)肝臟腫塊的鈣化部位、液化以及肝纖維化成分不均部位穿刺活檢時(shí)可發(fā)生假陰性結(jié)果[17]。另外，對(duì)于肝組織硬度能否完全代表肝纖維化以及不同病因引起的肝纖維化的肝硬度差異目前仍未明確，這可能是進(jìn)一步要研究的方向。endprint

6 新型肝活檢技術(shù)的臨床實(shí)踐

超聲內(nèi)鏡是一種能夠識(shí)別肝段，并且經(jīng)胃進(jìn)行穿刺活檢，可以避開(kāi)主要的血管和組織結(jié)構(gòu)，主要用于局灶性病變，并發(fā)癥可以實(shí)現(xiàn)最小化[30]。導(dǎo)航設(shè)備亦是目前的研究熱點(diǎn)，可在三維立體空間進(jìn)行操作，減少時(shí)間，提高成功率，降低并發(fā)癥[31]。肝臟小病灶的穿刺活檢一直是極大的挑戰(zhàn)，分子影像學(xué)的發(fā)展可能會(huì)極大的提升肝臟小病灶的穿刺活檢成功率[33]。

7 結(jié)語(yǔ)

盡管在肝臟疾病的評(píng)估方面，肝臟活檢仍是肝臟疾病診斷、分期和治療的主要方法，但是它的角色也在不斷變化。現(xiàn)在非侵入性技術(shù)不斷進(jìn)步，進(jìn)行肝臟活檢標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越嚴(yán)格。相關(guān)指南的發(fā)布，已經(jīng)完善了肝臟活檢標(biāo)準(zhǔn)，肝臟活檢將繼續(xù)成為臨床醫(yī)生必不可少的工具。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu H， Liu J， Zhang Y， et al. Contrast-enhanced ultrasound and CT perfusion imaging of a liver fibrosis-early cirrhosis in dogs[J]. Journal of Gastroenterology & Hepatology， 2016， 31（9）：1604-1610.

[2] Grant A， Neuberger J， Day C， Saxseena S， et al. Guidelines on the use of Liver Biopsy in Clinical Practice[EB/OL]（2015-12-15）.www.bsg.org.uk/clinical-guidelines/liver/guidelines-on-the-use-of-liver-biopsy-in-clinical-practice.html.

[3] Rockey DC，Caldwell S H， Goodman ZD，et al. Liver biopsy[J]. Hepatology， 2009， 49（3）：1017-1044.

[4] European Association for Study of Liver. EASL recomm endations on treatment of hepatitis C 2015[J]. Journal of hepatology， 2015， 63（1）： 199.

[5] Tariq H， Nasir H. Spectrum of Histopathological Findings in Live Donor Liver Graft Biopsies.[J]. 2015， 25（6）：412-416.

[6] 牛標(biāo)， 陳國(guó)勇， 魏思東，等. 肝臟穿刺活檢在肝移植術(shù)后的應(yīng)用[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志， 2015， 42（4）：230-233.

[7] Ortiz J， Balasubramanian M， Brown T， et al. Liver transplant for neuroendocrine tumor metastatic to the liver： literature review and report of extirpation at 16-year recurrence[J]. Experimental & Clinical Transplantation Official Journal of the Middle East Society for Organ Transplantation，2015，13（1）：86-91.

[8] Slesser A A， Georgiou P， Brown G， et al. The tumour biology of synchronous and metachronous colorectal liver metastases： a systematic review[J].Clinical & Experimental Metastasis， 2013，30（4）：457-470.

[9] 何俊俊.超聲檢查與超聲造影對(duì)肝臟占位性病變的診斷價(jià)值[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（9）：1038-1040.

[10] Song Y， Li Y， Wang P J， et al. Contrast-enhanced ultrasonography of skeletal muscles for type 2 diabetes mellitus patients with microvascular complications[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine， 2014， 7（3）：573-579.

[11] Kose S， Ersan G， Tatar B， et al. Evaluation of Percutaneous Liver Biopsy Complications in Patients with Chronic Viral Hepatitis[J].Eurasian Journal of Medicine， 2015， 47（3）：161-164.

[12] Dohan A， Guerrache Y， Boudiaf M， et al. Transjugular liver biopsy： indications， technique and results[J].Diagnostic & Interventional Imaging，2014，95（1）：11.

[13] Levien AS，Weisse C，Donovan TA，et al. Assessment of the efficacy and potential complications of transjugular liver biopsy in canine cadavers[J].J Vet Intern Med，2014，28（2）：338-345.endprint

[14] Kuo V，Mubarak A. An unusual complication of a transjugular liver biopsy[J].Gastroenterology，2014，146（3）：620-873.

[15] Dohan A， Guerrache Y， Boudiaf M， et al. Transjugular liver biopsy： indications， technique and results[J].Diagnostic & Interventional Imaging， 2014， 95（1）：11-15.

[16] Patel A， Gogna A， Irani F G， et al. Single centre experience of transjugular liver biopsy in 152 patients[J].Annals of the Academy of Medicine Singapore， 2014， 43（3）：160-165.

[17] Dechêne A， Sowa J P， Schlattjan M，et al. Mini-laparoscopy guided liver biopsy increases diagnostic accuracy in acute liver failure[J].Digestion， 2014， 90（4）： 240-247.

[18] Flemming J A， Hurlbut D J， Mussari B， et al. Liver biopsies for chronic hepatitis C： should nonultrasound-guided biopsies be abandoned[J].Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2009， 23（6）： 425-430.

[19] 于紅.130例B超引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2014（3）：279.

[20] Filingeri V， Sforza D， Tisone G. Complications and risk factors of a large series of percutaneous liver biopsies in patients with liver transplantation or liver disease[J]. European Review for Medical & Pharmacological Sciences， 2015，19（9）：1621.

[21] 張弘，陶森，郝彧，等.國(guó)外肝纖維化診斷的研究熱點(diǎn)分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（1）：83-88.

[22] 張明瓊，凌云，李芳，等.超聲彈性成像技術(shù)在肝良惡性腫瘤鑒別診斷和穿刺活檢中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：231-233.

[23] Akcay M A， Semiz-Oysu A， Ahiskali R， et al. The value of ultrasound elastography in differentiation of malignancy in thyroid nodules[J].Clinical Imaging，2014，38（2）：100-103.

[24] 史俊妮，陳曼.超聲彈性成像診斷乳腺癌并評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2015，12（7）：450-453.

[25] 鄭劍，劉勇，鄭榮琴，等.實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像與實(shí)時(shí)組織彈性成像評(píng)估慢性肝病肝纖維化的比較研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014（11）：944-947.

[26] Zeng J， Liu G J， Huang Z P， et al. Diagnostic accuracy of two-dimensional shear wave elastography for the non-invasive staging of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B： a cohort study with internal validation[J].European Radiology， 2014，24（10）：2572-2581.

[27] Soresi M， Giannitrapani L， Cervello M， et al. Non invasive tools for the diagnosis of liver cirrhosis[J].World Journal of Gastroenterology， 2014， 20（48）：18131-18150.

[28] Afdhal NH， Bacon BR， Patel K，et al.Accuracy of fibroscan， compared with histology， in analysis of liver fibrosis in patients with hepatitis B or C： a United States multicenter study[J].Clinical Gastroenterology & Hepatology the Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterol ogical Association，2015，13（4）：772-779.

[29] Wong GLH，Chan HLY，Wong CKY，et al. Liver stiffness-based optimization of hepatocellular carcinoma risk score in patients with chronic hepatitis B[J].Journal of hepatolog y， 2014，60（2）：339-345.

[30] Diehl DL， Johal AS， Khara HS，et al.Endoscopic ultrasou nd-guided liver biopsy： a multicenter experience[J]. Endoscopy International Open，2015，3（3）：E210-E215.

[31] 王忠敏， 陳志瑾， 李麟蓀. CT四維電磁導(dǎo)航在腫瘤微創(chuàng)介入治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（2）：93-95.

[32] Sheth RA， Arellano RS， Uppot RN，et al. Prospective Trial with Optical Molecular Imaging for Percutaneous Interventions in Focal Hepatic Lesions[J].Radiology，2015， 274（3）：917.

（收稿日期：2017-09-07）endprint