低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量比較分析

呂梅月+王玲

【摘要】目的 探討低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量的相對(duì)理想水平。方法 將45名慢性腎臟病5期維持性腹膜透析且腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者隨機(jī)分為3組，A組每天蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg.d，B組每天蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg.d，C組每天蛋白質(zhì)攝入量1.0g/kg.d，分別對(duì)患者基線、3月、6月的eGFR、KT/V、Ccr、nPCR、白蛋白、hsCRP進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 三組患者的eGFR在試驗(yàn)期的6個(gè)月內(nèi)均逐漸下降，第6月時(shí)A組和C組患者eGFR下降較B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組患者KT/V在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月KT/V明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組和B組患者Ccr在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月Ccr明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者nPCR在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較A組和C組在試驗(yàn)第3月、第6月nPCR增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者白蛋白在試驗(yàn)第3月較A組和B組增高，但在試驗(yàn)第6月C組患者白蛋白較A組和B組明顯下降，B組患者白蛋白在試驗(yàn)第6月均較A組和C組患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月與基線水平比較無(wú)明顯變化，但A組和C組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月均明顯上升，A組及C組患者h(yuǎn)sCRP分別與B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月和第6月比較差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）結(jié)論 對(duì)于腹膜類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，為保證透析的充分性、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)防微炎癥狀態(tài)的出現(xiàn)，蛋白質(zhì)的攝入量0.8 g/kg.d為相對(duì)理想的水平。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析；低轉(zhuǎn)運(yùn)；蛋白質(zhì)攝入量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.34..03

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的終末期腎臟病（ESRD）患者為保證的透析的充分性，往往不能攝入正常推薦的維持性腹膜透析患者的蛋白攝入量，而是需要適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量的相對(duì)理想水平目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的均較少，因此本研究擬探討低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者在保證營(yíng)養(yǎng)、透析充分以及有效控制微炎癥的前提下每天蛋白質(zhì)攝入量的相對(duì)理想水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科2005年1月1日～2017年4月30日行持續(xù)不臥床式腹膜透析（CAPD）治療至少3個(gè)月、且腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)（采用Twardowski Standard PET標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)[1]評(píng)估腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性，D/Pcr 0.34～0.49為低轉(zhuǎn)運(yùn)）的慢性腎臟病5期（CKD5期）45名患者為研究對(duì)象，其中男性24例，女性21例，平均年齡為（45.8±12.59）歲。45名患者中原發(fā)病為原發(fā)性腎小球疾病20例，糖尿病腎病11例，高血壓腎損害3例，慢性腎小管間質(zhì)性疾病3例，狼瘡性腎炎2例，遺傳性多囊腎2例，血管炎腎損害2例，腎淀粉樣變性1例，病因不詳1例。所有患者均采用美國(guó)Baxter醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的PD-2雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，透析方案：CAPD 6000～8000 ml/天。

1.2 研究方法

記錄所有患者的年齡、性別、原發(fā)病、透析齡，將45名患者隨機(jī)分為三組，其中A組每天蛋白質(zhì)攝入量為0.6 g/（kg·d），B組每天蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg.d），C組每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0 g/（kg·d），分別記錄三組患者基線水平、3月、6月時(shí)的殘余腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、尿素氮清除率（KT/V）、肌酐清除率（Ccr）、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）、血清白蛋白（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）三組患者基線水平情況

三組患者之間的年齡、透析齡及基線水平eGFR、KT/V、Ccr、nPCR、ALB、hs-CRP的P 值均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

（2）三組患者的eGFR在試驗(yàn)期的6個(gè)月內(nèi)均逐漸下降，第6月時(shí)A組和C組患者eGFR下降較B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

（3）A組和B組患者KT/V在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月KT/V明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

（4）A組和B組患者Ccr在試驗(yàn)第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月Ccr明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討 論

持續(xù)性非臥床腹膜透析是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法[2]。腹膜透析以腹膜作為透析膜，通過(guò)不斷更新新鮮透析液達(dá)到清除體內(nèi)多余水分和毒素的目的，根據(jù)PET的評(píng)估結(jié)果，腹膜透析患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能可分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)。以往的研究認(rèn)為，提高透析的充分性可增加腹膜透析患者體內(nèi)代謝廢物的清除，改善尿毒癥癥狀，增進(jìn)食欲，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[3]。K/DOQI指南建議腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/（kg·d）[4]，認(rèn)為此蛋白攝入水平時(shí)，腹膜透析患者可以維持更好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者往往對(duì)水分的清除尚可，但對(duì)毒素的清除不及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、和低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者，如果此類(lèi)患者每天蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.3 g/（kg·d）則勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致毒素在體內(nèi)蓄積，從而影響透析的充分性、加重營(yíng)養(yǎng)不良、損傷殘余腎功能、誘發(fā)感染。故本研究將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者作為研究對(duì)象，給予低于推薦劑量的蛋白質(zhì)攝入。endprint

殘余腎功能保持的好壞不僅對(duì)透析效能本身起重要的決定性作用，還對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用。隨著時(shí)間的推移，終末期腎臟病患者的殘余腎功能會(huì)逐漸下降，在本次研究的半年時(shí)間內(nèi)，三組患者的殘余腎功能均逐漸下降，這與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[5]。但A組和C組患者eGFR下降較B組明顯，說(shuō)明腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型為低轉(zhuǎn)運(yùn)的患者在每天蛋白質(zhì)攝入量為過(guò)低或相對(duì)過(guò)高均不利于殘余腎功能的保護(hù)，而每天蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/（kg·d）則殘余腎功能下降緩慢，殘余腎功能得到了有效保護(hù)。

KT/V和Ccr是透析充分性的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究提示A組和B組KT/V和Ccr在觀察第3月、第6月均分別較C組患者第3月、第6月KT/V、Ccr明顯增高，說(shuō)明低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者如果蛋白質(zhì)攝入水平較高，則會(huì)加重體內(nèi)的氮質(zhì)血癥，導(dǎo)致透析充分性急劇下降。

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]，營(yíng)養(yǎng)狀況與腹膜透析患者的生活質(zhì)量幾存活率關(guān)系密切[7]。本研究發(fā)現(xiàn)C組患者白蛋白在試驗(yàn)第3月較A組和B組增高，但在試驗(yàn)第6月C組患者白蛋白較A組和B組明顯下降，B組患者白蛋白在試驗(yàn)第6月均較A組和C組患者明顯增高。B組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月與基線水平比較無(wú)明顯變化，但A組和C組患者h(yuǎn)sCRP在試驗(yàn)第3月、第6月均明顯上升。說(shuō)明提高低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者的每天蛋白質(zhì)攝入量雖然在短時(shí)間內(nèi)能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但隨著時(shí)間的推移，增加蛋白質(zhì)攝入量后由于透析充分性及殘余腎功能的下降，患者超敏C反應(yīng)蛋白明顯增高，從而增加了感染性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，進(jìn)而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。反之，過(guò)分限制低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入量，雖然短時(shí)間內(nèi)患者KT/V和Ccr下降不明顯，但隨著營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，患者超敏C反應(yīng)蛋白也同時(shí)增高，同樣增加了感染性并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，進(jìn)而形成營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者每天蛋白質(zhì)攝入量0.8g/（kg.d）不僅能很好的保護(hù)殘余腎功能，透析充分性也得到有效保證，且并未發(fā)生明顯營(yíng)養(yǎng)不良，炎癥狀態(tài)也得到很好的控制。

總之，低轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析患者攝入適量的蛋白質(zhì)0.8g/（kg.d）有利于其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及炎癥水平的控制，也能保證透析的充分性。蛋白質(zhì)攝入過(guò)低，患者營(yíng)養(yǎng)不良及炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，患者的透析充分性較差，體內(nèi)氮質(zhì)血癥較嚴(yán)重，影響其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，體內(nèi)的炎癥水平也會(huì)增高。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型，個(gè)性化選擇營(yíng)養(yǎng)治療方案以保證患者營(yíng)養(yǎng)、透析充分、殘余腎功能保護(hù)，從而提高患者生活治療、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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本文編輯：李 豆endprint