異地就醫(yī)直接結(jié)算的“磨合期”

■文／李德昊

解放軍總醫(yī)院于2017年7月6日成功完成首筆異地醫(yī)保住院費(fèi)用直接結(jié)算,成為首家實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保住院費(fèi)用直接結(jié)算的軍隊(duì)醫(yī)院。截至2017年12月31日，醫(yī)院接收異地醫(yī)保住院患者超過5000人次，日均結(jié)算100人次以上。據(jù)北京市醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院收治的異地醫(yī)?；颊咴趤砭┤慨惖蒯t(yī)保患者中占比超過12%，就診量排名第一。

作為承擔(dān)醫(yī)保事務(wù)工作的主要責(zé)任部門，醫(yī)院醫(yī)保辦公室克服軍人轉(zhuǎn)業(yè)離隊(duì)等在崗人手嚴(yán)重不足的困難，加班加點(diǎn)，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地完成異地醫(yī)保審核工作，保證當(dāng)日結(jié)算，實(shí)現(xiàn)審核工作零差錯(cuò)、零投訴，在人社部組織的相關(guān)檢查督導(dǎo)中受到高度肯定。但是，一項(xiàng)新政策的落地，總會需要一段“磨合期”，也會伴隨相關(guān)問題出現(xiàn)。隨著結(jié)算量的快速增長，醫(yī)院面臨的壓力將不斷增大。因此，筆者根據(jù)自身實(shí)踐和與其他醫(yī)院的交流溝通，簡單梳理了異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中較有代表性的問題，找出應(yīng)對策略，有利于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作順暢高效開展。

問題面面觀

流程問題。首先是關(guān)于異地醫(yī)保統(tǒng)籌基金回款流程。目前最常見的問題就是統(tǒng)籌地區(qū)回款時(shí)限較長，醫(yī)院墊付較多、壓力較大。僅2017年10月，某省拖欠解放軍總醫(yī)院醫(yī)?；鸶哌_(dá)800萬元。原因有多方面，包括缺少預(yù)警機(jī)制、缺少溝通渠道、參保地醫(yī)保部門缺少負(fù)責(zé)人員等等。另一方面，異地患者出現(xiàn)費(fèi)別更改情況，導(dǎo)致流程反復(fù)。很多患者按全費(fèi)費(fèi)別辦理住院后，才由家屬返回參保地持卡備案，三四天后再到醫(yī)院要求進(jìn)行費(fèi)別更改，甚至有些出院前仍要求更改費(fèi)別、按異地醫(yī)保費(fèi)別進(jìn)行直接結(jié)算。相關(guān)文件明確規(guī)定費(fèi)別更改和時(shí)限要求是按就醫(yī)地要求辦理，但當(dāng)遇到患者投訴時(shí)，參保地醫(yī)保部門經(jīng)常會要求就醫(yī)地醫(yī)院按患者意愿辦理，長此以往，難免會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛等隱患。

系統(tǒng)問題。在患者就診讀卡過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)報(bào)錯(cuò)的情況，跨省異地就醫(yī)刷卡不成功的常見原因有以下幾類：患者未辦理異地就醫(yī)備案登記，就醫(yī)醫(yī)院不是患者異地就醫(yī)備案登記醫(yī)院，就醫(yī)醫(yī)院尚未開通跨省異地就醫(yī)刷卡結(jié)算服務(wù)，參保人員未持二代社會保障卡或者參保人員二代社會保障卡未在銀行激活，等等。

刷卡一旦出現(xiàn)問題，先判斷原因，排除以上情況后，醫(yī)院第一時(shí)間將參保人員身份證號、故障提示等信息告知就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入排查原因，分類匯總處理，對無法處理的逐級上報(bào)。雖然，北京市醫(yī)保中心和首信公司建立了多個(gè)溝通渠道，但是仍有很多報(bào)錯(cuò)情況無法解決，甚至有些患者同一天出現(xiàn)多種形式的報(bào)錯(cuò)。這些問題可能由參保地登記及上傳等方面的原因造成，就醫(yī)地?zé)o法及時(shí)解決，增加了患者的不滿情緒。

交流問題。交流問題主要包括參保地醫(yī)保部門和患者的交流，參保地醫(yī)保部門和就醫(yī)地醫(yī)院的交流，就醫(yī)地醫(yī)院和患者的交流等幾個(gè)維度。首先是參保地醫(yī)保部門和患者的溝通。很多異地患者是通過媒體了解到異地醫(yī)保直接結(jié)算這一新政策，但是缺乏和異地醫(yī)保部門的溝通，不清楚自己究竟屬于哪一類異地就醫(yī)人員，例如有些符合異地安置的參保人員選擇備案轉(zhuǎn)診，有些異地工作人員選擇返回當(dāng)?shù)貍浒皋D(zhuǎn)診，這給參保人員增加了很多奔波之苦。甚至還有很多異地轉(zhuǎn)診備案患者要求門診費(fèi)用也給予直接結(jié)算，這些都造成患者反復(fù)在醫(yī)院窗口咨詢，極大地影響窗口辦事效率。

其次，參保地醫(yī)保部門和就醫(yī)地醫(yī)院的交流。很多參保地醫(yī)保部門將患者備案轉(zhuǎn)出后，缺少與就醫(yī)地醫(yī)院的溝通，出現(xiàn)信息上傳故障等問題時(shí)，只是讓患者自行與醫(yī)院進(jìn)行溝通，導(dǎo)致出現(xiàn)很多參?；颊咴卺t(yī)院無法直接結(jié)算、全額結(jié)算后回參保地卻無法報(bào)銷的情況，無奈只能再次通過就診地醫(yī)保中心與醫(yī)院聯(lián)系，其間產(chǎn)生渠道不暢、流程過多、時(shí)效性降低等諸多弊端。還有一些參保地醫(yī)保部門處理過于簡單，讓患者和醫(yī)院反復(fù)溝通，增加了患者不滿情緒，甚至引發(fā)糾紛。

再次，就醫(yī)地醫(yī)院和患者交流?；颊叩竭_(dá)就醫(yī)地醫(yī)院后最關(guān)心的問題，包括是否可以直接結(jié)算、哪些費(fèi)用可以結(jié)算、與參保地手工報(bào)銷是否存在待遇差等等。患者經(jīng)常會因?yàn)檫@些問題反復(fù)要求醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)別更改。例如，山東某市一位患者，未持卡就診并辦理住院手續(xù)，了解到可以直接結(jié)算后要求醫(yī)院將費(fèi)別更改為異地醫(yī)保，審核結(jié)算后，患者了解到回參保地手工報(bào)銷比例將較直接結(jié)算高30%，又要求退費(fèi)，按全費(fèi)類別重新結(jié)算。這不但增加了信息上傳的報(bào)錯(cuò)幾率，更影響了醫(yī)院窗口的辦事效率，增加了患者和醫(yī)院之間的矛盾。

考核問題。2017年11月，北京市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對異地醫(yī)保結(jié)算病歷進(jìn)行檢查，其中解放軍總醫(yī)院產(chǎn)生拒付費(fèi)用4筆，拒付金額2923元。在北京市同級同類醫(yī)院中，筆數(shù)及金額均較少。但醫(yī)院對于拒付處理辦法、拒付款如何支出均不清楚，給醫(yī)院財(cái)務(wù)人員造成很多困惑。下一步，醫(yī)保對于異地醫(yī)?；颊叩拇尉M(fèi)用、自費(fèi)比例、平均住院日等指標(biāo)也將進(jìn)行考核，應(yīng)與醫(yī)院加強(qiáng)溝通，使其了解考核標(biāo)準(zhǔn)的制定。

人員問題。很多醫(yī)院反映，醫(yī)保辦公室人手不足，大家都是秉持著犧牲奉獻(xiàn)精神，超負(fù)荷完成異地醫(yī)保直接結(jié)算任務(wù)。但是，隨著異地就醫(yī)人員的增加，任務(wù)將越來越重，如何減少工作壓力、優(yōu)化工作流程、激勵(lì)工作熱情，還需相關(guān)部門酌情考慮、統(tǒng)籌安排。

問題導(dǎo)向促完善

加強(qiáng)培訓(xùn)。培訓(xùn)包含參保地醫(yī)保管理部門培訓(xùn)、就醫(yī)地醫(yī)保部門培訓(xùn)、就醫(yī)地醫(yī)院培訓(xùn)等幾個(gè)層面。

首先，參保地醫(yī)保中心要梳理異地醫(yī)保直接結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，有針對性地對相關(guān)工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)、信息化培訓(xùn)、患者政策指導(dǎo)等。目的是讓工作人員熟練掌握政策，可以清楚地向符合備案轉(zhuǎn)診條件的患者解答；讓備案操作準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)上傳及時(shí)，有效處理報(bào)錯(cuò)情況，讓每位轉(zhuǎn)診患者清楚就診流程，避免走冤枉路，避免不良情緒累積。

其次，就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)緊盯國家政策變化，梳理就醫(yī)地醫(yī)院出現(xiàn)的共性問題，及時(shí)向就醫(yī)地醫(yī)院傳達(dá)各類信息，及時(shí)升級信息系統(tǒng)，及時(shí)指導(dǎo)解決發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)對相關(guān)指標(biāo)超標(biāo)的醫(yī)院進(jìn)行預(yù)警，簡化流程、提高效率。

再次，就醫(yī)地醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)，讓每名醫(yī)務(wù)人員了解政策、掌握政策、吃透政策、應(yīng)用政策，對患者提出的問題準(zhǔn)確解答。同時(shí)，也要在門診醒目的位置設(shè)立宣傳媒介，讓患者清楚就醫(yī)流程。對門診部分診臺、引導(dǎo)員進(jìn)行異地結(jié)算政策培訓(xùn)，組織有經(jīng)驗(yàn)的引導(dǎo)員配合患者辦理相關(guān)手續(xù)，緩解醫(yī)保窗口壓力，提高辦事效率。

增加溝通。無論是參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保部門之間，醫(yī)保部門與醫(yī)院之間，醫(yī)保部門與患者之間，醫(yī)院與患者之間，都應(yīng)該拓展交流渠道，充分利用網(wǎng)絡(luò)、微信等媒介，對政策、流程、報(bào)銷比例等多方關(guān)心的問題進(jìn)行及時(shí)、快捷、順暢、有效的溝通，以保證參保人員待遇為目的，及時(shí)公布和告知各種政策及其調(diào)整信息，并對相關(guān)人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。

明確制度。各級醫(yī)保中心多次強(qiáng)調(diào)，下一步將對異地醫(yī)?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考核。作為醫(yī)院，最關(guān)心的事情就是考核指標(biāo)如何制定，是否能夠考慮到異地轉(zhuǎn)診患者的疑難危重程度，有所區(qū)分進(jìn)行考核；考核結(jié)果是否和醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用總額、評獎(jiǎng)掛鉤等，這些都需要醫(yī)保管理層面給予明確。

政策支持。解放軍總醫(yī)院作為一家綜合性三級甲等醫(yī)院，展開床位達(dá)到4千張，每年接診的患者中異地全費(fèi)患者占比高達(dá)80%，這些都是潛在的異地醫(yī)?；颊?。目前，醫(yī)院異地醫(yī)?；颊呷站鶎徍肆恳殉^北京市醫(yī)保患者審核量。辦公室人員都在超負(fù)荷工作，短期內(nèi)可以應(yīng)對，但是長期將無法堅(jiān)持，尤其對辦公室人員的穩(wěn)定性更是一個(gè)很大的考驗(yàn)。建議管理部門為醫(yī)保辦公室增加工作人員，并適當(dāng)增加醫(yī)保工作人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，保證團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性和積極性，確保工作質(zhì)量、提高工作效率?！?/p>