停工留薪期內(nèi)非因工傷導(dǎo)致死亡不能享受工亡待遇

■文／王艷霞 黃華寬

遵義市社保局

核心提示：社會保險行政部門認(rèn)定文某在交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付社保待遇沒有法律依據(jù)。文某家屬提供的證據(jù)也不能證明文某是因為發(fā)生交通事故受傷導(dǎo)致的死亡，不符合《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定。社保局結(jié)合文某既往病史認(rèn)定其不享受工亡待遇符合《工傷保險條例》規(guī)定。

基本案情

文某系某機電公司聘用的公務(wù)用車駕駛員，參加了工傷保險。2014年7月28日20時40分許，文某在接送公司職工上班途中發(fā)生交通事故。醫(yī)療機構(gòu)診斷為“顱腦外傷，全身多處軟組織傷”。道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定文某負(fù)本次事故的全部責(zé)任。7月31日文某要求出院，醫(yī)院準(zhǔn)予其出院。醫(yī)院記錄顯示其出院時“無頭痛、無惡心、嘔吐、無昏迷、抽搐，體查：神清，雙瞳正圓等大”。8月2日，文某在家中死亡。轄區(qū)派出所和交警大隊分別委托某司法鑒定中心對文某死亡原因進行鑒定，因文某家屬拒絕尸體解剖，未作尸檢。司法鑒定中心出具了兩份《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定書》，描述的過程程序基本一致，但鑒定意見略有不同。轄區(qū)派出所委托鑒定的鑒定意見為“死亡原因推斷為疾病可能”，而交警大隊委托鑒定的鑒定意見為“死亡原因推斷為疾病可能，誘因不排除肥胖引起的自身疾病及交通事故損傷而形成”。2014年11月3日，社會保險行政部門作出《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定文某于2014年7月28日發(fā)生交通事故所受傷害“顱腦外傷，全身多處軟組織傷”符合《工傷保險條例》第十四條第（五）項規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以認(rèn)定為工傷。

2015年1月6日，機電公司向社保局提交了《關(guān)于申報文×工傷事宜的請示》，要求按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付文某待遇。接到申請后，社保局進行了調(diào)查核實，確認(rèn)文某分別于2009年12月、2011年7月、2013年9月在多家醫(yī)院醫(yī)治高血壓、腎病、心臟病等疾病，并出現(xiàn)過生命搶救記錄。2015年3月5日，社保局回復(fù)認(rèn)可文某工傷，同意支付相應(yīng)工傷保險待遇，但認(rèn)為從現(xiàn)有資料看，文某所受工傷不是導(dǎo)致其死亡的原因，不符合《工傷保險條例》第三十九條第二款之規(guī)定，不同意按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。文某親屬遂提起訴訟，要求社保局按照工亡標(biāo)準(zhǔn)支付待遇。

審判

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，司法鑒定書中文某的死亡原因為“推斷”，不能確定文某的死亡與交通事故之間具有必然的因果關(guān)系；人體受到的傷害是否嚴(yán)重應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷以及病癥證明書予以證明。社會保險行政部門作出的《認(rèn)定工傷決定書》對文某發(fā)生的交通事故所受傷害認(rèn)定為工傷，但并未明確該交通事故傷害是導(dǎo)致文某死亡的原因，未予認(rèn)定為工亡。文某死亡后，家屬拒絕尸體解剖，未做尸檢，無法確定文某的死亡原因，結(jié)合文某的既往病史，社保局認(rèn)為文某的情況不符合《工傷保險條例》第三十九條的規(guī)定。原告申請被告履行法定職責(zé)或者給付義務(wù)理由不成立，判決駁回了文某親屬的訴訟請求。

文某家屬上訴稱，（1）案件事實不清，證據(jù)不足。文某系交通事故受傷治療期間死亡，其死亡時仍屬于留觀治療期間，即連續(xù)5天均屬白天輸液，晚上回家。有沒有尸檢報告并不是直系家屬獲取工亡保險賠償?shù)谋匾浞謼l件。從病歷和年齡結(jié)構(gòu)分析，病歷記載既往史“無特殊”，無記錄其他既往病史，文某死亡時25周歲，正是年輕力壯的時候，其死亡與交通事故受傷具有一定的因果關(guān)系。（2）舉證責(zé)任分配不明。根據(jù)《行政訴訟法》相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)是舉證責(zé)任倒置，被上訴人未舉證出拒絕工亡待遇的法律依據(jù)和拒賠理由。文某與社保局之間屬于保險合同關(guān)系，社保局應(yīng)當(dāng)提供保險條款或免責(zé)事由，社保局應(yīng)當(dāng)提供文某死亡系“推斷結(jié)論”和“多因一果”拒賠的法律依據(jù)，若沒有提供格式條款，根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

社保局答辯稱，死亡診斷應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)診斷為準(zhǔn)。根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條第二款規(guī)定，在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致的死亡才能享受工亡待遇，即工傷傷情加重是死亡的直接原因，由于文某家屬拒絕解剖，司法鑒定意見對死亡原因均推斷為疾病可能，上訴人亦無其他證據(jù)證明工傷與死亡有直接的因果關(guān)系。另經(jīng)調(diào)查，文某患有嚴(yán)重的自然基礎(chǔ)疾病，且出現(xiàn)過生命搶救記錄，這與司法鑒定的死亡原因“推斷為疾病可能”相吻合。文某與社保局之間不是商業(yè)保險關(guān)系，應(yīng)適用《社會保險法》和《工傷保險條例》等法律法規(guī)。一審事實認(rèn)定清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。

二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，社會保險行政部門認(rèn)定文某交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付工傷待遇沒有法律依據(jù)。從事實上看，文某家屬提供的證據(jù)也不能證明文某是因為發(fā)生交通事故受傷導(dǎo)致的死亡，因此其請求按照工亡享受保險待遇不符合《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定的情形。社保局結(jié)合文某的既往病史認(rèn)定其不享受工亡待遇符合《工傷保險條例》的規(guī)定。一審法院根據(jù)《行政訴訟法》第六十九條的規(guī)定判決駁回文某親屬的訴訟請求并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。[一審：（2015）匯行初字第32號；二審：（2015）遵市法行終字第182號]

評析

█ 一、停工留薪期內(nèi)非因工傷導(dǎo)致的死亡，不享受工亡待遇

根據(jù)《工傷保險條例》第三十九條規(guī)定，傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受工亡待遇。職工親屬根據(jù)此條款主張工亡待遇，需滿足兩個條件：一是死亡發(fā)生在停工留薪期內(nèi)，二是因工傷導(dǎo)致死亡。本案中，文某死亡發(fā)生在停工留薪期內(nèi)。“因工傷導(dǎo)致死亡”，亦即死亡與工傷之間存在法律上的因果關(guān)系。如何判斷該因果關(guān)系，法律未作明確規(guī)定。本案中，法院認(rèn)為須具備“必然的因果關(guān)系”，即死亡是因為工傷必然所致，具有一定的合理性。在理論上，至少應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，死亡主要是因為工傷所致。如果死亡與工傷沒有關(guān)聯(lián)，或者關(guān)聯(lián)性較弱，均不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為成立該因果關(guān)系。從程序上來說，是否存在因果關(guān)系，以及工傷傷害在死亡中的作用程度，應(yīng)當(dāng)通過司法鑒定或勞動能力鑒定確定。

█ 二、享受停工留薪期內(nèi)工亡待遇是否需要先行工傷認(rèn)定

由于我國工傷保險制度采行的是“工傷認(rèn)定——勞動能力鑒定——享受工傷保險待遇”的工傷補償模式，申請人主張工傷保險待遇，必須先由社會保險行政部門對工傷是否存在進行確認(rèn)，只有確認(rèn)工傷成立的，申請人才能主張工傷保險待遇；工傷不成立的，申請人不能主張工傷保險待遇。亦即，工傷認(rèn)定是工傷保險待遇給付的前置程序。未經(jīng)工傷認(rèn)定，裁審機構(gòu)應(yīng)當(dāng)不予受理或裁定駁回，否則就侵犯了行政主體的行政職權(quán)。

但是，《工傷保險條例》第三十九條第二款的規(guī)定比較特殊，根據(jù)此條款主張工亡待遇是否需要先行工傷認(rèn)定？即，是否需要對此死亡是否屬于工傷先行確認(rèn)？本案二審法院認(rèn)為，社會保險行政部門認(rèn)定文某交通事故中所受傷害為工傷，未認(rèn)定為工亡，文某家屬請求按照工亡支付保險待遇沒有法律依據(jù)。我們認(rèn)為，就本案而言，法院的這一觀點是正當(dāng)?shù)?。本案中，文?014年8月2日死亡，社會保險行政部門2014年11月3日作出《認(rèn)定工傷決定書》，對該死亡未予認(rèn)定為工傷。該行政行為已經(jīng)發(fā)生法律效力，且至本案訴訟發(fā)生時，該行政行為效力已經(jīng)不可能逆轉(zhuǎn)，行政行為的公定力同樣要約束此后的司法行為。

問題在于，如果社會保險行政部門對勞動者所受傷害認(rèn)定為工傷后，工傷職工因為傷情惡化而死亡，且仍在停工留薪期內(nèi)的，由于此前的工傷認(rèn)定沒有也不可能考慮之后的死亡，因此該死亡是否由工傷所致并未經(jīng)過社會保險行政部門的工傷認(rèn)定程序確認(rèn)。那么，對此，是否需要社會保險行政部門確認(rèn)？我們認(rèn)為，由于此種后果是工傷傷害的擴展，在對基本傷害已進行工傷確認(rèn)的前提下，可以不再進行工傷認(rèn)定，只要通過司法鑒定或勞動能力鑒定確認(rèn)屬于工傷導(dǎo)致即可。

█ 三、深入調(diào)查了解死亡原因，是形成經(jīng)得起檢驗判定的基礎(chǔ)

本案中，文某親屬的訴求未得支持，首先是因為司法鑒定意見未支持其訴求；其次，社保機構(gòu)通過深入調(diào)查了解文某的既往病史佐證了司法鑒定意見，從而形成了非常堅實的判定基礎(chǔ)。該案例告訴我們，不管司法鑒定結(jié)果如何，如果對被保險人死亡原因存在爭議的，社保機構(gòu)應(yīng)當(dāng)竭盡所能，對被保險人的既往病史等進行深入調(diào)查，以進一步確定死亡原因，這既是對當(dāng)事人負(fù)責(zé)，也是對工傷保險基金負(fù)責(zé)?！?/p>