工傷康復短板如何補齊？

黨的十九大報告強調(diào)堅持以人民為中心的發(fā)展思想，要求“保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題”“加強社會保障體系建設，完善工傷保險制度”。目前，工傷保險制度的功能已經(jīng)從單一的工傷補償向工傷預防和工傷康復領域延伸，建立了工傷補償、工傷預防、工傷康復相結(jié)合的“三位一體”的工傷保險制度體系。

工傷康復是指利用現(xiàn)代康復手段和技術(shù)，為工傷職工提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復和社會康復等服務，最大限度地恢復和提高工傷職工的身體功能和生活自理能力，盡可能恢復其職業(yè)勞動能力。多年來，我國工傷保險工作一直存在“不平衡不充分”的問題，重補償、輕預防，特別是在工傷康復工作上的力度尚顯不足?；厮莅l(fā)展歷程，2006年底國務院批轉(zhuǎn)的《勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》中明確要進一步完善工傷保險政策和標準體系，積極探索工傷補償與工傷預防、工傷康復相結(jié)合的有效途徑，逐步建立適合我國國情的工傷康復制度。當前,我國已經(jīng)制定了工傷康復的指導意見、技術(shù)標準和操作規(guī)范等文件，10多年來，全國各地已普遍開展工傷康復建設，在現(xiàn)有社會醫(yī)療資源的基礎上,成立工傷康復機構(gòu),搭建服務平臺，取得了一定成效。

做好工傷康復工作，是加強“三位一體”工傷保險制度體系建設的應有之義，更是堅持以人為本和保障職工生活、安全和健康的重要舉措。十九大報告指出，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。人社部工傷保險司司長劉梅提出,必須深入思考新時代社會主要矛盾的變化對人社工作帶來的影響和挑戰(zhàn)，以及社會主要矛盾在工傷保險領域的具體體現(xiàn)，扎實開展工傷康復規(guī)范化服務，繼續(xù)推進“康復早期介入” 和“先康復后評殘” 的工作機制。

做好工傷康復工作，要“抓重點、補短板、強弱項”，要著眼充分利用現(xiàn)有資源，健全管理規(guī)范和技術(shù)標準，以醫(yī)療康復為基礎，以職業(yè)康復為特色，構(gòu)建多層次的康復服務網(wǎng)絡，努力實現(xiàn)有需要的工傷職工人人享有康復服務的目標。針對工傷康復的短板應如何補齊的話題，本期邀請部分地方的相關負責人，結(jié)合本地實際，分享經(jīng)驗。

特邀嘉賓：

探索康復之路

主持人：請您簡述貴?。ㄊ校╅_展工傷康復工作的實際情況。

黎忠:廣州市于1993年建立了工傷保險制度，2001年開始對工傷康復工作進行探索，同年10月建立了廣州市社會勞動康復中心，為工傷職工提供康復檢查、醫(yī)療康復和職業(yè)康復。2002年7月廣州市勞動保障局印發(fā)的《廣州市社會工傷保險工傷康復管理試行辦法》提出，對工傷職工堅持“先治療康復、后評殘補償”的原則并明確了工傷康復對象范圍等內(nèi)容。此后，廣州市逐步在醫(yī)療康復、職業(yè)康復、社會康復及康復輔助器具配置等4個方面建立了一套行之有效的工作模式，為工傷職工提供有力的康復保障。這些工作有以下三個特點：一是制度完善，制定了《廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法》，將工傷康復對象納入勞動能力鑒定范圍；二是流程優(yōu)化，通過制定“廣州市工傷職工工傷康復操作流程”，進一步優(yōu)化經(jīng)辦操作辦法，明確了社保、醫(yī)保、勞動能力鑒定等機構(gòu)的職責，提升了服務質(zhì)量和效率；三是信息精準，通過信息系統(tǒng)自動比對工傷事故申報信息和住院治療工傷職工信息，掌握工傷職工受傷情況及治療進程，提高醫(yī)療跟蹤及早期介入的精準度。

自2014年以來，廣州市的工傷康復比例越來越高，約占康復需求人數(shù)的15%，工傷康復有效率達到90%以上，通過系統(tǒng)的醫(yī)療康復和職業(yè)康復能重返工作崗位或再就業(yè)者達80%以上。自從引進康復機構(gòu)認證委員會（CARF）的國際認證后，廣東省工傷康復中心正在有序推進各病種的結(jié)果管理，有望對每個病種康復的成效進行定量評價。

王泰山:作為人社部工傷康復試點城市之一，從2006年開始，南通市建立了“人社部門主導政策，社會醫(yī)療機構(gòu)提供服務，經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理”的工傷康復試點模式，目前全市有兩家工傷康復機構(gòu)。2008年10月南通市制定了《南通市工傷保險工傷康復管理試行辦法》，2011年2月又對其進行了修訂，開展“先治療、康復，后評殘”的實踐。此外，南通市還強化了工傷康復管理工作，先后草擬了《關于工傷康復住院費用結(jié)算的試行意見》《南通市工傷康復中心年度考核評分細則》《南通市工傷保險定點康復治療服務協(xié)議書》等具體規(guī)則，以及《〈南通市工傷康復對象確認〉辦事指南》《南通市職工工傷康復費用結(jié)算表》等服務資料。

在協(xié)議管理方面，南通市人社局和康復醫(yī)療服務機構(gòu)分別設立了工作小組，雙方在協(xié)調(diào)溝通后，對工傷康復工作統(tǒng)一部署，探索工傷康復工作新策略，拓展康復工作新領域。由工傷職工本人、其親屬、單位等主動申請，或者勞動能力鑒定中心在鑒定、初步評估時認為達到康復條件，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并批準后可進行康復。經(jīng)辦機構(gòu)定期與康復中心進行交流，通過提供工傷職工基礎信息、召開座談會、檢查診療病歷、訪問康復病人等形式加強協(xié)議管理，確?？祻凸ぷ髟鷮嶉_展，不流于形式。

梁毅:西安市工傷康復工作始于2006年，2008年逐漸步入正軌。2010年，《西安市工傷職工康復管理暫行辦法》的出臺，標志著康復工作全面開展。西安市將購買服務作為工傷康復管理的基本模式，目前全市有1家康復協(xié)議機構(gòu)。工傷康復工作主要集中在醫(yī)療康復、運動康復、生活康復、心理康復等方面，其中以醫(yī)療康復為主，對于一些傷殘等級較高，且有就業(yè)意愿的工傷職工，也開展了職業(yè)康復，但人數(shù)較少。在實際工作中，對于在治療期間，同時開展康復治療的，西安市按照醫(yī)療費用結(jié)算。

主持人：您認為在推進工傷康復過程中，重點工作應有哪些？

黎忠:目前廣州市工傷康復的工作重點還是放在康復早期介入和工傷康復服務質(zhì)量管理上,并在不斷摸索中前進。一是工傷康復制度不斷完善，2017年廣東省人社廳聯(lián)合省民政廳、省衛(wèi)計委印發(fā)了《廣東省工傷保險輔助器具配置機構(gòu)評估標準》，為開展工傷職工輔助器具配置工作提供了比較完善的政策依據(jù)。但在工傷康復對象確認工作方面，國家和廣東省層面的法規(guī)依據(jù)尚有欠缺，為解決這個問題，廣州市通過政府令的形式在《廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法》中明確了工傷康復對象的確定機構(gòu)和程序。二是在保證工傷康復工作質(zhì)量上，針對確定康復期限容易出現(xiàn)爭議的問題，廣州市采取醫(yī)療專家組集體討論確定的方式處理，用人單位和個人不服的，還允許提出申請進行復查，再次組織另一個專家組進行鑒定。三是為康復對象提供人性化、便捷化服務，廣州市勞動能力鑒定經(jīng)辦機構(gòu)采取每月定期醫(yī)療跟蹤，檢查住院康復職工傷情變化，提供書面材料給鑒定專家組以確定其工傷康復期，確保了工傷康復確認工作既準確又快捷。同時，廣州還協(xié)調(diào)協(xié)議康復機構(gòu)，主動為康復對象墊付康復期間的生活費用，減輕工傷職工康復時的經(jīng)濟壓力。

王泰山:現(xiàn)階段，南通市工傷康復還面臨以下幾個問題。第一，用人單位和職工對工傷康復缺乏認知。工傷發(fā)生后，企業(yè)和職工對醫(yī)療救治態(tài)度積極，卻對工傷康復不甚熱衷，并缺乏必要的了解。第二，缺乏鼓勵用人單位和職工進行康復的政策激勵。一方面，現(xiàn)行鑒定標準更加側(cè)重初始損害的鑒定，對康復功能的重視不夠，許多傷害從開始就確定了傷殘等級，導致有些企業(yè)認為醫(yī)療救治等同于康復，對工傷康復不積極。職工則擔心康復后降低等級，造成補償下降，不愿意進行康復。另一方面，部分職工為領取一次性補償選擇離職，并不能給企業(yè)帶來相關利益。有些企業(yè)寧愿一次性買斷，也不愿繼續(xù)聘用工傷職工，等待其康復后回歸原崗位。第三，康復是醫(yī)療機構(gòu)的新興業(yè)務，是醫(yī)療機構(gòu)的一個科室。由于投入大產(chǎn)出小，醫(yī)療機構(gòu)對其重視不夠，投入積極性不高，導致康復工作所處地位較低，對優(yōu)秀人才缺乏吸引力。

基于上述問題，我們認為現(xiàn)階段工傷康復的重點工作：一是進一步加強政策宣傳，提高工傷康復社會影響力；二是根據(jù)損害結(jié)果，將協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分層管理，設置綜合型和專業(yè)型等分類康復機構(gòu)。通過門診和住院相結(jié)合的模式，工傷職工可根據(jù)自身情況就近選擇門診或者住院康復形式；三是在政策上鼓勵醫(yī)院加大人才培養(yǎng)和設備投入力度，盡快出臺職業(yè)康復相關的付費標準等配套文件。

梁毅:工傷康復工作的重點首先建議將部分醫(yī)療康復項目納入工傷保險診療項目目錄內(nèi)，醫(yī)療康復與傷情治療同步進行。其次，要出臺康復制度，確保先康復后評殘，制度設計時著重把握兩個方面：一方面將工傷職工是否需要康復的決定權(quán)，交給協(xié)議醫(yī)院，由協(xié)議醫(yī)院醫(yī)生提出康復建議，同時引入第三方康復效果評估機構(gòu)，讓評估結(jié)論和康復醫(yī)院的經(jīng)濟效益掛鉤，這對工傷職工后期康復治療也具有指導意義；另一方面要明確康復期間能夠享受與停工留薪期相同待遇。再次，要實現(xiàn)三級康復機制，讓康復治療進入社區(qū)，讓工傷職工能夠就近康復治療，避免康復職工掛床或不出院。

加強監(jiān)督管理

主持人：工傷康復費屬于工傷保險基金的支出范圍，在工傷康復費使用方面如何進行有效監(jiān)督？

王泰山:根據(jù)《工傷保險條例》的相關規(guī)定，南通市工傷保險基金堅持“以支定收，收支平衡”的原則進行費率調(diào)整，除工傷保險基金外，工傷康復費用無其他列支渠道。為充分發(fā)揮資金使用效益，南通市不斷加強資金使用管理。每年對康復中心實行百分制考核，由日常檢查與年終考核兩部分組成。日常檢查采取專項檢查與普查、抽查相結(jié)合的方法，每年檢查不少于一次，抽查門診處方不少于檢查時段總量的10%，抽查住院病歷不少于檢查時段總量的5%。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，工傷保險基金管理中心發(fā)送相應的告知書，要求康復機構(gòu)對存在的問題及時整改或責令改正。年度考核等級與結(jié)算費用掛鉤。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定逐月預留工傷保險基金結(jié)付費用的10%，待年度考核后，根據(jù)考核實績進行撥付。

同時，南通市還建立了獨立于工傷康復中心之外的醫(yī)療專家評審隊伍，介入工傷康復全過程。對工傷職工進入康復程序至少進行三次監(jiān)督評價，即前期評估、中期評價、終期評價，有效加強對工傷康復機構(gòu)的監(jiān)督管理?！扒捌谠u估”辨別工傷職工是否需要進行康復治療，對需要進行康復治療的患者，提出預期的治療手段、治療方式以及康復時間、預計花費等；“中期評價”判斷初期治療情況是否符合預期、治療方法是否正確，并對下一步治療提出意見；“終期評價”則對經(jīng)過醫(yī)療康復后身體機能得到恢復的工傷職工進行終期康復評估，將康復效果與康復計劃進行比對，評定康復業(yè)績，根據(jù)評估結(jié)果確定康復費用的結(jié)算比例，有效提高康復質(zhì)量和工傷保險基金的使用效率。

黎忠:為做好工傷康復費用的有效監(jiān)督，廣州市著重抓好四個方面的工作：一是注重早期康復介入，防止工傷職工長期住在非協(xié)議康復醫(yī)療機構(gòu)耽誤康復的最佳時間；二是做好工傷康復對象的篩選，嚴把工傷康復確認關，同時，要求協(xié)議康復機構(gòu)出具康復對象入院前的工傷職工康復評估表，通過康復前后綜合測評，防止工傷康復費用的無效支出；三是對病人費用進行實時檢查，工傷職工在院康復期間，廣州市社保經(jīng)辦機構(gòu)會不定期抽查病例和檢查病人的住院情況，防止掛床現(xiàn)象；四是加強協(xié)議康復機構(gòu)的監(jiān)督管理，廣州市醫(yī)保局設置了工傷保險費審核處，具體負責工傷醫(yī)療、康復費審核管理等工作。同時，還制定了《廣州市社會保險醫(yī)療業(yè)務管理工作標準（工傷保險）》，對工傷保險醫(yī)療康復費用申報、零星報銷、監(jiān)督檢查、稽核、專家病歷評審等標準作出了明確規(guī)定。

梁毅:首先，人社部門、財政部門和審計部門對康復費支付和使用情況進行監(jiān)督，保障?？顚Ｓ茫乐箍祻歪t(yī)院發(fā)生騙取基金的行為。其次，引入第三方康復評估機構(gòu)。對工傷職工的康復效果給出客觀的評估，同時對協(xié)議康復醫(yī)院康復環(huán)節(jié)進行有效的監(jiān)督，從而使康復費使用效果最大化。再次，對工傷康復醫(yī)師實行登記上崗制，對于工傷康復醫(yī)師進行登記管理，對于有違規(guī)行為的康復醫(yī)師，將不再對其登記，停止其對工傷職工的康復工作。最后，設立舉報窗口和投訴網(wǎng)站或電話，發(fā)動社會力量監(jiān)督工傷康復工作。

平衡“三位一體”

主持人：工傷預防、工傷補償和工傷康復是工傷保險制度的重要內(nèi)容，“三位一體”建設方面，您有哪些意見和建議？

梁毅:目前，工傷保險發(fā)展的現(xiàn)狀表現(xiàn)為“三位已成，一體難求”。首先,《工傷保險條例》出臺后，工傷補償作為工傷保險制度的基礎，引起了各地高度的重視，紛紛建立經(jīng)辦機構(gòu)，工傷補償政策、待遇支付手段等方面發(fā)展較為完善；其次，由于我國康復事業(yè)起步較晚，社會對于康復工作缺乏足夠的重視，加上康復專業(yè)人員缺乏等多方面原因，導致我國工傷康復發(fā)展緩慢，只有部分工傷職工能夠接受正規(guī)康復治療；第三，2017年《工傷預防辦法》的頒布實施，標志著我國工傷預防工作全面開展，但是《辦法》僅僅限定了宣傳和培訓兩種預防方式，對于未來工傷預防工作發(fā)展的方向缺乏足夠的前瞻性思考，限制了工傷預防多方面發(fā)展的可能性。

實際上，三者之間的關系應該是緊密、相互作用、相互影響的。首先，工傷康復其實是工傷補償?shù)牧硗庖环N延伸。一方面，康復工作開展得好，工傷職工傷情得到緩解，傷殘等級發(fā)生變化，從而也使得工傷補償所需支出降低；另一方面，工傷職工如果經(jīng)過康復，能夠回到工作崗位或者回歸社會，他們也可以是工傷預防宣傳工作的主力軍，用自己的切身感受推動預防宣傳工作。其次，通過對工傷補償內(nèi)容的分析，可以確定出工傷預防、康復重點行業(yè)或區(qū)域，為進一步做好工傷預防和康復工作明確了重點。第三，預防是工傷保險的終極目標，只有工傷預防做好了，少發(fā)生事故，工傷補償和康復支出才會必然減少，最終形成工傷預防與工傷康復兩頭大，工傷補償中間小的啞鈴形結(jié)構(gòu)。因此，應該采取多種預防形式，不簡單地拘泥于工傷宣傳和培訓。比如建立工傷保險宣傳、教育和培訓的平臺；對于噪聲、粉塵等危害大、防護設置落后、工傷事故頻發(fā)的行業(yè)，建議可用工傷保險基金對其技術(shù)研究與產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

王泰山:工傷預防、工傷補償和工傷康復“三位一體”的工傷保險制度目前仍然存在輕預防和康復、重補償?shù)臓顩r。工傷預防工作是從源頭上降低事故發(fā)生率，是一項綜合性的工作，但目前的工作內(nèi)容基本以宣傳和培訓為主，以提高職工工傷預防意識為主，對企業(yè)的工傷預防工作制度、管理體制等其他方面的重視度不夠，內(nèi)容形式也較為單一，工作力度仍有待于進一步加強。為切實提升“三位一體”效能，工傷預防工作的形式和內(nèi)容仍需進一步拓展。工傷康復工作雖然也在逐步推進，但仍以醫(yī)療康復為主，專業(yè)化的職業(yè)康復和社會康復尚未納入工傷康復的必備流程。

有鑒于此，應更加注重“三位一體”制度結(jié)構(gòu)的均衡，從制度層面促進三者之間相互影響相互促進的關聯(lián)性，實現(xiàn)從重補償?shù)街仡A防和康復的轉(zhuǎn)變。比如，調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，加大工傷康復投入，以一次性醫(yī)療補助政策為例。當初設定補償五到十級離職工傷職工的一次性醫(yī)療補助政策，初衷是為了解決工傷職工舊傷復發(fā)后異地就醫(yī)報銷不便的問題，但實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)其支出費用占工傷補償?shù)娜种?，部分地區(qū)還存在標準過高、脫離實際的情況，不僅占用大量工傷保險基金，客觀上還存在鼓勵工傷職工與用人單位解除勞動關系的情況。不僅如此，一次性醫(yī)療補助的高低與工傷等級有直接的關系，工傷職工因擔心等級降低而不愿意康復，考慮到即便康復后工傷職工還是選擇離職，用人單位對工傷康復也持消極態(tài)度。南通市目前已經(jīng)全面推廣聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，提升了經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享范圍，提高了工傷保險經(jīng)辦服務效率，工傷職工可以隨時就醫(yī)隨時報銷，設定一次性醫(yī)療補助政策時異地就醫(yī)報銷不便的問題已經(jīng)可以解決，因此保留一次性醫(yī)療補助的必要性值得探討。我們更應考慮加大工傷康復投入，促使工傷職工重返工作崗位，創(chuàng)造出更大的社會價值。

此外，有些傷害雖然初始時嚴重，但經(jīng)過康復可以恢復身體功能，應進一步增加勞動能力鑒定與工傷康復的關聯(lián)程度，改變鑒定標準重、實際損害輕的狀況，應將功能恢復程度與鑒定標準結(jié)合，從政策層面引導和鼓勵工傷職工進行工傷康復。

黎忠:加強“三位一體”建設，一是加強頂層設計完善法規(guī)制度。建議國家層面能出臺工傷康復綜合管理條例、辦法，從工傷康復對象的篩選、工傷康復服務標準的統(tǒng)一、工傷康復費用支出的監(jiān)督和工傷康復協(xié)議機構(gòu)的綜合服務能力管理等多方面予以規(guī)定。同時，完善就業(yè)促進法，增加工傷職工康復后再就業(yè)的保障性措施，以鼓勵更多工傷職工通過康復重返工作崗位。二是強化工傷康復服務管理能力。加強信息系統(tǒng)建設，改進醫(yī)療康復費用結(jié)算方式，增加監(jiān)控手段，加大對協(xié)議康復機構(gòu)的監(jiān)督管理力度。三是提高工傷康復工作的社會認可度。加大工傷康復政策的宣傳力度，消除社會對工傷康復的一些誤解?！?/p>