明察暗訪結(jié)合,前臺(tái)后臺(tái)呼應(yīng)

Point

在醫(yī)保個(gè)人賬戶尚未取消的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在賬戶使用、管理，以及約束供方、強(qiáng)化政府責(zé)任等方面作進(jìn)一步改進(jìn)。以新疆油田社保為例，近年的經(jīng)驗(yàn)是，組成專項(xiàng)檢查小組，由各保險(xiǎn)事務(wù)所每月對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行至少一次現(xiàn)場(chǎng)檢查，同時(shí)結(jié)合不定期暗訪，對(duì)定點(diǎn)零售藥店采取定期或不定期抽查。核查中，檢查組會(huì)要求定點(diǎn)零售藥店工作人員或者參保人員提供有關(guān)購藥憑證、臺(tái)賬等資料，并對(duì)有關(guān)問題作出解釋和說明。后臺(tái)方面，各保險(xiǎn)事務(wù)所對(duì)社保中心導(dǎo)出的上月社會(huì)保障卡刷卡數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控分析，或應(yīng)用監(jiān)控程序?qū)Ρ舅鶇⒈Ｈ藛T持卡購藥情況進(jìn)行篩查，并及時(shí)查處有關(guān)違規(guī)行為。如果藥店發(fā)生了“將社會(huì)保障卡購藥限額以退貨、撤消等方式變現(xiàn)支付，通過刷卡配給營養(yǎng)品、化妝品、生活日用品等商品或其他刷卡購藥范圍以外商品”等違規(guī)行為，社保中心查實(shí)后，扣除定點(diǎn)零售藥店違規(guī)金額3—5倍的費(fèi)用，同時(shí)有權(quán)單方面解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

此外，由于新疆油田社保是“三段通道式”模式，門診、住院皆可用到個(gè)人賬戶，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員一旦出現(xiàn)“將醫(yī)保支付范圍以外的藥品、診療和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍” 等違規(guī)行為，社保中心認(rèn)定后，將追回被騙取的醫(yī)保基金，并按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處罰、限期整改或中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。