用“三精準”“四聯(lián)動”破解“因病致貧”

■文／梁鴻

貧困不僅僅是社會成員個人的事，它更是一項社會頑疾，影響社會穩(wěn)定乃至國家的長治久安，各國政府和國際社會越來越重視貧困問題，中國在扶貧減貧方面更是取得了卓越成就。解決“因病致貧、因病返貧”是我國當前脫貧攻堅戰(zhàn)中的重點、難點。筆者認為，需要針對制度不完善、幫扶資源分散、醫(yī)療服務可及性差、末梢治理的四大現(xiàn)狀，以“精準”和“聯(lián)動”為核心原則，通過 “三精準”“四聯(lián)動”綜合幫扶引渠匯流，用最小的投入撬動分散的醫(yī)療保障幫扶資源，填補醫(yī)療保障安全網(wǎng)漏洞，促進保障體系相互交織，聚成合力。

抓住扶貧工作的“牛鼻子”

黨的十八大以來，我國脫貧攻堅戰(zhàn)取得決定性進展，6800多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到3.1%以下。聯(lián)合國評價稱，中國對全球減貧的貢獻率超過70%，起到了火車頭作用。雖然我國扶貧工作取得了顯著成就，但脫貧攻堅的任務仍很艱巨。資料顯示，目前我國有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧。只有解決了因病致貧問題，才能抓住扶貧工作的牛鼻子。必須在因病致貧問題上下功夫，方能實現(xiàn)精準扶貧。通過醫(yī)療保障制度建設破解“因病致貧”問題，這是一個重大挑戰(zhàn)，也是推動未來小康社會發(fā)展的重要措施。

精準扶貧方式中包括資金、產(chǎn)業(yè)、易地搬遷、教育在內(nèi)的各項扶貧幫困措施都屬于外部性改造，只要投入資金改變外部人力、物力、財力要素就可以撬動扶貧開發(fā)困局。但惟有健康扶貧是內(nèi)部性改造，需要從根本上干預貧困人口的健康狀況，治療乃至治愈現(xiàn)有疾病，改變不良生活習慣從而實現(xiàn)疾病預防（如遷出哈尼族世居蘑菇房以防治結核感染）；從內(nèi)部干預健康資本消耗方式從而實現(xiàn)勞動力釋放，解決“因病致貧”。當國家高度重視發(fā)展大計時，外部性改造易實施、已實施，內(nèi)部性改造難實施、在實施，當外部性改造逐步被完成后，沉積下來的貧困問題都屬于內(nèi)部性改造問題，難點重重。若拖而不為將導致發(fā)展的不平衡，加劇社會問題。

“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象具有三大特點：（1）基礎性。健康是決定生產(chǎn)力的第一條件，當“因病致貧”存在、貧困人員生產(chǎn)力無法釋放，其內(nèi)在基礎薄弱虧空即使通過外部投入進行外部性改造也無法奏效。（2）反復性、動態(tài)性。疾病即使被治愈也存在復發(fā)風險，健康人員也可能罹患重癥拖累全家， “因病致貧、因病返貧”屬于動態(tài)過程，無論何種社會發(fā)展水平其發(fā)生風險都是恒定存在的。（3）復雜性。疾病的有效治療不僅僅需要資金投入，還需要匹配的醫(yī)療服務水平與能力。這三大特點決定解決“因病致貧”問題必然困難重重，成為小康社會建設需要重點應對的挑戰(zhàn)。

破解問題的現(xiàn)實困境與難點

按照理論指導與政策要求，全國各省、市、縣醫(yī)療保險、社會救助、大病救助、慈善幫扶紛紛行動，探索“因病致貧”問題解決之道，涌現(xiàn)出貴州省大方縣提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的精準扶貧方案、湖北省通山縣“資源共享、群體幫扶”扶貧模式、甘肅省臨洮縣“13885”健康促進扶貧模式等探索，但尚未形成可以推廣至全國的統(tǒng)一范式、做法，主要在于導致農(nóng)村“因病致貧”問題的四大根本因素沒有被破解：

一是制度建設相對完善，保障落實相對不足。我國醫(yī)療保障安全網(wǎng)已經(jīng)初具規(guī)模，但是網(wǎng)眼大且粗，存在貧困人員因支付能力不足不能參保而導致的無法享受醫(yī)療保障問題；現(xiàn)行醫(yī)療保障政策采取費用“先墊付再報銷”的模式，貧困人員患病后，主要依靠家庭積蓄來支付高額醫(yī)療費用，當積蓄不足又籌借不到資金時，往往因無法承擔墊付醫(yī)藥費而拖延治療或放棄治療；保障政策設置起付線，貧困人員的支付能力往往達不到起付門檻，直接、間接醫(yī)療支出負擔沉重。

二是幫扶資源分散、程序繁瑣、職責不清、協(xié)調(diào)不足?；踞t(yī)療保險、大病保險、社會救助的待遇，理論疊加報銷水平高達90%，但實際效果并不理想。一則醫(yī)療保障與救助政策相關資源分布在多個部門，工作任務重疊、交叉與疏漏并存。二則碎片化，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設窗口，每項制度的運行成本高。三則保障程序復雜。因為政出多門，保障人群、保障方式、待遇標準各不相同，導致申請、支付、報銷流程過長，手續(xù)繁瑣。貧困人員難以弄清楚可以享受的保障政策的種類和內(nèi)容，弱化了政策效果。

三是貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務可及性差。常見疾病基本可以實現(xiàn)縣內(nèi)治療，但典型致貧重?。ㄈ缇癫　⒛I衰竭）仍需要前往市（州）就診；基層衛(wèi)生服務機構診療服務水平低，治療不規(guī)范。疾病治療方式應進一步優(yōu)化，常見慢病治療、常規(guī)分娩應下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟適宜性的技術。

四是末梢治理、補救不及。政策設計都是針對貧困家庭發(fā)生災難性支出后再予報銷或者補助，但在此過程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務工機會損失無法得到彌補。

以“精準”“聯(lián)動”織密安全網(wǎng)

解決上述四個問題是當前阻斷“因病致貧、因病返貧”的關鍵，也是探索解決因病致貧問題獲得政策范式的基礎。從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應在已有的幫扶措施和制度的基礎上，通過試點探索建立“集合力、聚財力、保救治、防貧困”的幫扶模式，以“精準”和“聯(lián)動”的方式補足現(xiàn)有政策、制度設計的不足，整合形成政策疊加效應，織密安全網(wǎng)，解決因病致貧問題。

“精準”是指針對人員、患病、貧困成因予以精準干預，破解根源性問題，做到精準地識別哪些人需要幫助，精準地針對“因病致貧”人員治療，精準幫助解決“因病致貧”家庭生產(chǎn)能力不足問題，從而實現(xiàn)脫貧?！奥?lián)動”則是需要整合幫扶資源、協(xié)同幫扶項目、明晰幫扶職責，實現(xiàn)制度建設的完善、繁瑣手續(xù)的減少、幫扶效率的提高。對“因病致貧”人員，既降低直接的醫(yī)療成本，又降低獲得幫扶資源的成本，以及看病就醫(yī)的間接成本；對“因病致貧”多發(fā)地區(qū)，加強基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務能力，加強疾病預防，從源頭上阻斷因病致貧返貧。

上述“精準”和“聯(lián)動”的幫扶策略可以被總結形成“三精準”“四聯(lián)動”綜合幫扶方式。

所謂“三精準”是指“精準識別”“精準治療”和“精準脫貧”。

精準識別：以家庭勞動力和疾病狀況為維度，對患者進行精準分類。根據(jù)保障對象所患疾病分為ABCD四類（A：衛(wèi)健委公布的重大疾病前50種病種；B：可治愈的急性突發(fā)疾病，如骨折、肺炎等；C：疾控中心登記的慢性疾病患者；D：體弱多病患者），并按家庭有無勞動力再細分（“＋”：無勞動力；“－”：有勞動力）。每位建檔立卡人員被歸類輸入系統(tǒng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或村醫(yī)月隨訪方式實現(xiàn)動態(tài)化精準識別。

精準治療：診斷正確，治療有效。長期慢性病患者由簽約醫(yī)生納入慢病管理系統(tǒng)并定期回訪；患疑難重病或地方特定大病的，做到診斷明確，治療方案有效并建立簽約醫(yī)生隨訪制度，定期評估療效。

精準脫貧：在精準識別、治療基礎上，患者除獲得政策范圍內(nèi)報銷，還可以獲得個性化幫扶，按分類對其實施差別補償。長期患有重病、大病等困難對象，在保障其直接醫(yī)療費用后，適當補償其間接醫(yī)療費用，維持基本生活水平，做到治病脫貧。

所謂“四聯(lián)動”模式指的是在“基本醫(yī)療服務+基本醫(yī)療保險+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的基礎上，將之整合、打包，向幫扶對象提供“一站式”的幫扶服務，在降低貧困人員看病就醫(yī)直接成本的同時，也降低間接成本，從而做到既治病又脫貧。實施“四聯(lián)動”目的是整合多方力量，充分體現(xiàn)政府主管部門的主體責任，形成社會各種力量積極參與扶貧攻堅的局面與政府主導、社會參與的協(xié)同扶貧良好態(tài)勢，將醫(yī)療保障服務落實到困難人群身上。

“四聯(lián)動”中各個責任主體的分工是：衛(wèi)健部門是基本醫(yī)療服務的責任主體，組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實施健康管理，預防疾病發(fā)生，減少患病率；推行分級診療，確?！暗貌∧芸瓷喜　保患訌娽t(yī)聯(lián)體及遠程會診建設，實現(xiàn)“看上病能看好病”，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和質量，降低居民直接和間接醫(yī)療費用。醫(yī)保主管部門是基本醫(yī)療保險的責任主體，完善多層次醫(yī)療保障，確保所有貧困人員都被納入基本醫(yī)療保險，完善基本醫(yī)療保險和大病保險。防范疾病風險，做到參保公平、待遇公平、醫(yī)療服務公平，為居民提供全過程、全周期的保障。醫(yī)療救助主管部門制定特殊困難群體醫(yī)療救助兜底政策，對直接、間接醫(yī)療費用給予救助。社會組織主要以紅十字會、殘疾人基金會及社會各種慈善組織為主，動員對口支援單位、社會團體、愛心人士等，依據(jù)貧困地區(qū)實際需求進行醫(yī)療資源、人力、技術的幫扶，發(fā)揮拾遺補缺作用，實現(xiàn)個性化精準靶向措施。

總之，“三精準”“四聯(lián)動”綜合幫扶方案強調(diào)對貧困人員參保繳費的幫扶、對醫(yī)療費用負擔的減免幫扶、對保障待遇水平的適度提高、對貧困人員幫扶的適度傾斜（優(yōu)先），促進現(xiàn)有保障制度的整合并形成無縫銜接、信息資源共享并降低各項制度與保障措施的運行成本，匯聚醫(yī)療保障體系與基本醫(yī)療服務體系力量，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作出貢獻。