西安：醫(yī)保監(jiān)管找準發(fā)力點

文／楊航莉 王明亮

醫(yī)療保險監(jiān)管一直是經(jīng)辦工作的重點、難點和痛點，也是發(fā)力的主要方向。隨著我國全民醫(yī)保制度的建立、保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢出現(xiàn)了新的特點，監(jiān)管的理念、內(nèi)容、方式都發(fā)生了很大變化。西安曾經(jīng)為套取醫(yī)?；?、違規(guī)刷售生活用品而困擾不堪，為破解這一難題，在學習成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷探索實踐，取得一些成效。

西安市目前實行五險合一（不包括企業(yè)養(yǎng)老保險）的社保經(jīng)辦服務(wù)模式，醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。全市協(xié)議管理的定點醫(yī)院1210家，定點藥店3159家，醫(yī)療機構(gòu)按照市區(qū)（縣）分級管理，三級以上醫(yī)院和規(guī)模以上連鎖藥店由市本級管理，其余定點醫(yī)藥機構(gòu)按照屬地原則進行管理。在醫(yī)保結(jié)算方面，西安市醫(yī)保制度啟動時采取定額彈性結(jié)算方式，后來逐步豐富和完善結(jié)算方式，采取了定額為主、單病種和按項目付費為輔的復合式結(jié)算方式。例如，按照醫(yī)院級別設(shè)定不同的定額標準，對心臟支架置放、關(guān)節(jié)置換等費用較大的20個項目采取單病種結(jié)算方式，對結(jié)核病和精神病類疾病實行按項目付費，門診特殊治療項目采取按實際發(fā)生費用結(jié)算，居民門診統(tǒng)籌按人頭包干的結(jié)算方式。定額標準隨著醫(yī)療費用的增長不斷調(diào)整，多年來運行一直比較平穩(wěn)。

轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路

西安市醫(yī)保監(jiān)管主要思路是：以定額彈性結(jié)算為主的復合式結(jié)算方式為核心，逐步實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即從抽樣檢查轉(zhuǎn)變到全程監(jiān)管，從事后查處轉(zhuǎn)變到事前防范，從主要依靠行政手段轉(zhuǎn)變到依靠體制機制、法律法規(guī)和現(xiàn)代科技。

強化監(jiān)管組織保障。2016年西安市實施了綜合柜員制改革，以此為契機，將業(yè)務(wù)流程按照服務(wù)、管理和監(jiān)督梳理歸類，健全了以服務(wù)為導向、以監(jiān)督為重點的組織格局，專設(shè)部門負責定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督稽核工作，加強監(jiān)管力量，構(gòu)建起事前預警、過程監(jiān)督、事后稽核的監(jiān)管體系，緩解了“兩定”機構(gòu)監(jiān)管能力薄弱的問題。

此外，通過邀請相關(guān)部門、行業(yè)專家及社會各界共同參與監(jiān)管工作，逐漸形成多方共治的監(jiān)管機制。在新增定點、處罰違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)時，邀請衛(wèi)生部門、藥監(jiān)部門共同參與；“兩定”機構(gòu)年度考核中，邀請醫(yī)院互學互評，對照檢查，提升自發(fā)自覺性；對違規(guī)個人提醒談話，規(guī)范患者就醫(yī)行為；通過舉報獎勵措施，鼓勵患者主動監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為；面向社會選聘50名義務(wù)監(jiān)督員，參加統(tǒng)一組織檢查、考核和專項活動，成為西安醫(yī)保監(jiān)管的新生力量。

嚴格監(jiān)管服務(wù)行為。借助定點醫(yī)藥機構(gòu)“放管服”改革契機，西安將深化協(xié)議管理、嚴格協(xié)議約束作為實現(xiàn)醫(yī)保良性治理的重要抓手。通過健全管理制度、完善協(xié)議條款、細化經(jīng)辦流程、創(chuàng)新管理機制等舉措，構(gòu)建了協(xié)議管理的新機制。

協(xié)議管理突出規(guī)范和集約兩個著力點。一方面，出臺系列配套文件，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對新增醫(yī)藥機構(gòu)申請、受理、評價、簽約等關(guān)鍵節(jié)點的管理規(guī)范，整個過程網(wǎng)上辦理、網(wǎng)上公示，公開透明。在同醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，將定點協(xié)議文本進行了大幅修改，細化和量化考核指標、服務(wù)質(zhì)量、違規(guī)行為、處罰標準等內(nèi)容。同時，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一文本、統(tǒng)一簽訂；醫(yī)療、生育、工傷定點資格一次認定，違規(guī)處罰互相影響；省市聯(lián)動，互相通報；一處受罰，處處受限。而且，強化連鎖藥店總部在管理上的協(xié)同作用，在對每家單體店實行協(xié)議管理的同時，和總部簽訂特別協(xié)議，明確其對分店的管理責任，在新增定點、違規(guī)處罰等方面承擔相應(yīng)管理責任。

另一方面，協(xié)議約束強調(diào)對癥施策和嚴防風險。在大力推進日常巡查、專項檢查，加大“雙隨機、一公開”對定點醫(yī)藥機構(gòu)抽查概率和頻次的基礎(chǔ)上，開展“整頓服務(wù)秩序、規(guī)范服務(wù)行為”專項整治活動。進行舉報投訴稽查，實施年度考核；聯(lián)合社會力量、第三方專項審計檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)明察暗訪。建立約談制度和黑名單制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為，采取談話提醒，督促其自查自糾自改；對一年內(nèi)受到兩次以上處罰的定點醫(yī)藥機構(gòu)3年內(nèi)不再簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時，嚴格防范重點領(lǐng)域風險。在對醫(yī)療機構(gòu)分類分級管理的基礎(chǔ)上，對風險比較大、費用控制難的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位監(jiān)管，對開展門診血液透析、按項目結(jié)算的醫(yī)院每年組織一次檢查；對二級以下醫(yī)院、民營醫(yī)院定期抽查，及時化解基金安全風險。

突出“智慧監(jiān)管”優(yōu)勢。2016年，西安建立醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)實施全面審核。在完善藥品、病種、設(shè)施、價格、材料、醫(yī)師和專家等7個標準目錄庫基礎(chǔ)上，設(shè)定了34項審核規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)處理分析，對醫(yī)療服務(wù)行為事先提醒、事中監(jiān)控、事后追蹤，有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為。截至2017年，審核扣除違規(guī)費用811.5萬元。智慧監(jiān)管優(yōu)勢逐步凸顯，在規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的同時，縮短了醫(yī)療費用的審核撥付周期，提高了基金的使用效率。

醫(yī)?；既綕M意

基本醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)。在以定額為主的復合式支付方式下，通過一系列監(jiān)管措施，醫(yī)療保險制度運行一直比較平穩(wěn)。2017年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)在19個月左右，居民醫(yī)保累計結(jié)余可支付月數(shù)在16個月左右；個人負擔相對合理，政策范圍內(nèi)，職工醫(yī)保住院報銷達到80%，居民醫(yī)保達到75%；醫(yī)療機構(gòu)費用補償相對到位，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足的發(fā)展，醫(yī)?；既交緷M意。

推進定點醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展。建立定額結(jié)算標準的動態(tài)調(diào)整機制，每2—3年根據(jù)醫(yī)療費用的增長幅度、當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平以及國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、居民消費價格指數(shù)（CPI）的年均增長幅度，調(diào)整定額結(jié)算標準，使定額標準基本滿足醫(yī)院發(fā)展的要求。在結(jié)算方式的調(diào)整下，定點醫(yī)療機構(gòu)也隨之建立了相適應(yīng)的制度和機制。目前，各定點醫(yī)療機構(gòu)普遍建立了定額標準在院內(nèi)的二次分配辦法，并建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度、醫(yī)保查房制度、醫(yī)?？冃Э己酥贫鹊?。

在定額標準向院內(nèi)二次分配時，考慮到優(yōu)勢科室發(fā)展、手術(shù)科室發(fā)展、重點學科建設(shè)等，定點醫(yī)療機構(gòu)需要對定額結(jié)算標準重新在院內(nèi)核算，再合理分配到相應(yīng)的科室，每月根據(jù)醫(yī)保結(jié)算情況，對超出定額的費用進行分析論證，確定院科兩級承擔的比例，以及下月控費的措施，并建立了醫(yī)?？冃Э己宿k法。

促進醫(yī)保經(jīng)辦標準化管理。醫(yī)保監(jiān)管涉及多方利益，監(jiān)管過程合法合規(guī)、公正透明、規(guī)范標準是監(jiān)管實施的必然要求。借助西安市社保中心承擔國家級服務(wù)業(yè)標準化試點任務(wù)的契機，充分利用標準化的理念、方法和工具，在醫(yī)保經(jīng)辦特別是監(jiān)管方面實施標準化建設(shè)，將監(jiān)管主體資格、政策規(guī)章、人員資格、協(xié)議文本、執(zhí)行程序等實施標準化建設(shè)，制定完善了醫(yī)保監(jiān)管的標準化體系和具體規(guī)范。2017年12月西安市社保中心服務(wù)業(yè)標準化試點順利通過國家驗收。

打造共建共治格局

醫(yī)療事業(yè)關(guān)乎全民健康與社會發(fā)展，但該領(lǐng)域工作涉及范圍廣、潛在風險多、專業(yè)性強，當下，在理順醫(yī)保患三者關(guān)系、轉(zhuǎn)變醫(yī)保監(jiān)管方式與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面還有很多挑戰(zhàn)。比如：醫(yī)保支付方式的改革與選擇、專業(yè)監(jiān)管團隊的建設(shè)與培育、醫(yī)保治理能力的完善與提升等。因此，著眼于健康中國戰(zhàn)略建設(shè)，醫(yī)保監(jiān)管責任和使命依然艱巨，需要在實踐中不斷探索。

打造醫(yī)保共建共治共享的治理格局。醫(yī)保監(jiān)管體制的深化需要轉(zhuǎn)換思路，著力構(gòu)建政府負責、社會協(xié)同、公眾參與、法治保障的治理體制，提高治理社會化、法治化、智能化、專業(yè)化水平。政府、社會組織、公眾等多元治理主體共同打造醫(yī)保服務(wù)平臺，共建共治共享醫(yī)保服務(wù)。例如，通過購買服務(wù)不斷提升醫(yī)保制度的運行質(zhì)量和管理服務(wù)水平；在國家基本政策框架下，匯聚公眾智慧，在經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面采取廣泛參與、共商共治的措施，不斷提升治理水平和能力。

完善醫(yī)保支付方式。穩(wěn)妥推進支付方式改革，加強基金預算管理，增加單病種付費病種數(shù)量，探索按人頭、按床日等多種付費方式。同時，將預算與定額彈性結(jié)算相結(jié)合，動態(tài)調(diào)整定額結(jié)算標準，按照定點醫(yī)院治療常見多發(fā)病的平均費用，結(jié)合醫(yī)?；鸬某袚芰y算出支付定額，對定點醫(yī)院因醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、病人病情復雜（合并其他疾病或并發(fā)癥等）導致醫(yī)療費超定額的情況，實行超支按比例分擔、低于定額適當獎勵的彈性結(jié)算方式。通過建立風險共擔、獎懲并舉的機制，提升醫(yī)保基金使用效率，促進定點醫(yī)療機構(gòu)正常發(fā)展。

深入挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)價值。繼續(xù)完善智能監(jiān)控功能作用，醫(yī)保審核前置到醫(yī)療機構(gòu)端，將違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為遏制在發(fā)生前。同時建立基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的精準監(jiān)管模式，西安綜合柜員制系統(tǒng)二期工程主要是針對醫(yī)保決策分析系統(tǒng)的開發(fā)，通過對醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的分析、挖掘和利用，服務(wù)于醫(yī)保精準監(jiān)管。借鑒其他地方在醫(yī)療行為分析、診療方案分析等方面的大數(shù)據(jù)分析手段，提升對欺詐騙保的識別能力，提升監(jiān)管能力和監(jiān)管效率。