西安：醫(yī)保監(jiān)管找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)

文／楊航莉 王明亮

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管一直是經(jīng)辦工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)和痛點(diǎn)，也是發(fā)力的主要方向。隨著我國(guó)全民醫(yī)保制度的建立、保障水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢(shì)出現(xiàn)了新的特點(diǎn)，監(jiān)管的理念、內(nèi)容、方式都發(fā)生了很大變化。西安曾經(jīng)為套取醫(yī)?；?、違規(guī)刷售生活用品而困擾不堪，為破解這一難題，在學(xué)習(xí)成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷探索實(shí)踐，取得一些成效。

西安市目前實(shí)行五險(xiǎn)合一（不包括企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)）的社保經(jīng)辦服務(wù)模式，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)院1210家，定點(diǎn)藥店3159家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市區(qū)（縣）分級(jí)管理，三級(jí)以上醫(yī)院和規(guī)模以上連鎖藥店由市本級(jí)管理，其余定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地原則進(jìn)行管理。在醫(yī)保結(jié)算方面，西安市醫(yī)保制度啟動(dòng)時(shí)采取定額彈性結(jié)算方式，后來(lái)逐步豐富和完善結(jié)算方式，采取了定額為主、單病種和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式結(jié)算方式。例如，按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心臟支架置放、關(guān)節(jié)置換等費(fèi)用較大的20個(gè)項(xiàng)目采取單病種結(jié)算方式，對(duì)結(jié)核病和精神病類(lèi)疾病實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，門(mén)診特殊治療項(xiàng)目采取按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，居民門(mén)診統(tǒng)籌按人頭包干的結(jié)算方式。定額標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)不斷調(diào)整，多年來(lái)運(yùn)行一直比較平穩(wěn)。

轉(zhuǎn)變監(jiān)管思路

西安市醫(yī)保監(jiān)管主要思路是：以定額彈性結(jié)算為主的復(fù)合式結(jié)算方式為核心，逐步實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即從抽樣檢查轉(zhuǎn)變到全程監(jiān)管，從事后查處轉(zhuǎn)變到事前防范，從主要依靠行政手段轉(zhuǎn)變到依靠體制機(jī)制、法律法規(guī)和現(xiàn)代科技。

強(qiáng)化監(jiān)管組織保障。2016年西安市實(shí)施了綜合柜員制改革，以此為契機(jī)，將業(yè)務(wù)流程按照服務(wù)、管理和監(jiān)督梳理歸類(lèi)，健全了以服務(wù)為導(dǎo)向、以監(jiān)督為重點(diǎn)的組織格局，專(zhuān)設(shè)部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督稽核工作，加強(qiáng)監(jiān)管力量，構(gòu)建起事前預(yù)警、過(guò)程監(jiān)督、事后稽核的監(jiān)管體系，緩解了“兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力薄弱的問(wèn)題。

此外，通過(guò)邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)、行業(yè)專(zhuān)家及社會(huì)各界共同參與監(jiān)管工作，逐漸形成多方共治的監(jiān)管機(jī)制。在新增定點(diǎn)、處罰違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，邀請(qǐng)衛(wèi)生部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)共同參與；“兩定”機(jī)構(gòu)年度考核中，邀請(qǐng)醫(yī)院互學(xué)互評(píng)，對(duì)照檢查，提升自發(fā)自覺(jué)性；對(duì)違規(guī)個(gè)人提醒談話，規(guī)范患者就醫(yī)行為；通過(guò)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)患者主動(dòng)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為；面向社會(huì)選聘50名義務(wù)監(jiān)督員，參加統(tǒng)一組織檢查、考核和專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，成為西安醫(yī)保監(jiān)管的新生力量。

嚴(yán)格監(jiān)管服務(wù)行為。借助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“放管服”改革契機(jī)，西安將深化協(xié)議管理、嚴(yán)格協(xié)議約束作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良性治理的重要抓手。通過(guò)健全管理制度、完善協(xié)議條款、細(xì)化經(jīng)辦流程、創(chuàng)新管理機(jī)制等舉措，構(gòu)建了協(xié)議管理的新機(jī)制。

協(xié)議管理突出規(guī)范和集約兩個(gè)著力點(diǎn)。一方面，出臺(tái)系列配套文件，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、受理、評(píng)價(jià)、簽約等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的管理規(guī)范，整個(gè)過(guò)程網(wǎng)上辦理、網(wǎng)上公示，公開(kāi)透明。在同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，將定點(diǎn)協(xié)議文本進(jìn)行了大幅修改，細(xì)化和量化考核指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量、違規(guī)行為、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一文本、統(tǒng)一簽訂；醫(yī)療、生育、工傷定點(diǎn)資格一次認(rèn)定，違規(guī)處罰互相影響；省市聯(lián)動(dòng)，互相通報(bào)；一處受罰，處處受限。而且，強(qiáng)化連鎖藥店總部在管理上的協(xié)同作用，在對(duì)每家單體店實(shí)行協(xié)議管理的同時(shí)，和總部簽訂特別協(xié)議，明確其對(duì)分店的管理責(zé)任，在新增定點(diǎn)、違規(guī)處罰等方面承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。

另一方面，協(xié)議約束強(qiáng)調(diào)對(duì)癥施策和嚴(yán)防風(fēng)險(xiǎn)。在大力推進(jìn)日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查，加大“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)抽查概率和頻次的基礎(chǔ)上，開(kāi)展“整頓服務(wù)秩序、規(guī)范服務(wù)行為”專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。進(jìn)行舉報(bào)投訴稽查，實(shí)施年度考核；聯(lián)合社會(huì)力量、第三方專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)檢查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明察暗訪。建立約談制度和黑名單制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，采取談話提醒，督促其自查自糾自改；對(duì)一年內(nèi)受到兩次以上處罰的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3年內(nèi)不再簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，嚴(yán)格防范重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比較大、費(fèi)用控制難的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位監(jiān)管，對(duì)開(kāi)展門(mén)診血液透析、按項(xiàng)目結(jié)算的醫(yī)院每年組織一次檢查；對(duì)二級(jí)以下醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院定期抽查，及時(shí)化解基金安全風(fēng)險(xiǎn)。

突出“智慧監(jiān)管”優(yōu)勢(shì)。2016年，西安建立醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施全面審核。在完善藥品、病種、設(shè)施、價(jià)格、材料、醫(yī)師和專(zhuān)家等7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目錄庫(kù)基礎(chǔ)上，設(shè)定了34項(xiàng)審核規(guī)則，通過(guò)大數(shù)據(jù)處理分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為事先提醒、事中監(jiān)控、事后追蹤，有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為。截至2017年，審核扣除違規(guī)費(fèi)用811.5萬(wàn)元。智慧監(jiān)管優(yōu)勢(shì)逐步凸顯，在規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)，縮短了醫(yī)療費(fèi)用的審核撥付周期，提高了基金的使用效率。

醫(yī)?；既綕M(mǎn)意

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)。在以定額為主的復(fù)合式支付方式下，通過(guò)一系列監(jiān)管措施，醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行一直比較平穩(wěn)。2017年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)在19個(gè)月左右，居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)在16個(gè)月左右；個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)合理，政策范圍內(nèi)，職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)達(dá)到80%，居民醫(yī)保達(dá)到75%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用補(bǔ)償相對(duì)到位，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，醫(yī)保患三方基本滿(mǎn)意。

推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展。建立定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每2—3年根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）的年均增長(zhǎng)幅度，調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，使定額標(biāo)準(zhǔn)基本滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展的要求。在結(jié)算方式的調(diào)整下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之建立了相適應(yīng)的制度和機(jī)制。目前，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍建立了定額標(biāo)準(zhǔn)在院內(nèi)的二次分配辦法，并建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度、醫(yī)保查房制度、醫(yī)?？?jī)效考核制度等。

在定額標(biāo)準(zhǔn)向院內(nèi)二次分配時(shí)，考慮到優(yōu)勢(shì)科室發(fā)展、手術(shù)科室發(fā)展、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)重新在院內(nèi)核算，再合理分配到相應(yīng)的科室，每月根據(jù)醫(yī)保結(jié)算情況，對(duì)超出定額的費(fèi)用進(jìn)行分析論證，確定院科兩級(jí)承擔(dān)的比例，以及下月控費(fèi)的措施，并建立了醫(yī)?？?jī)效考核辦法。

促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)保監(jiān)管涉及多方利益，監(jiān)管過(guò)程合法合規(guī)、公正透明、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)是監(jiān)管實(shí)施的必然要求。借助西安市社保中心承擔(dān)國(guó)家級(jí)服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)任務(wù)的契機(jī)，充分利用標(biāo)準(zhǔn)化的理念、方法和工具，在醫(yī)保經(jīng)辦特別是監(jiān)管方面實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，將監(jiān)管主體資格、政策規(guī)章、人員資格、協(xié)議文本、執(zhí)行程序等實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，制定完善了醫(yī)保監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化體系和具體規(guī)范。2017年12月西安市社保中心服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)順利通過(guò)國(guó)家驗(yàn)收。

打造共建共治格局

醫(yī)療事業(yè)關(guān)乎全民健康與社會(huì)發(fā)展，但該領(lǐng)域工作涉及范圍廣、潛在風(fēng)險(xiǎn)多、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，當(dāng)下，在理順醫(yī)?；既哧P(guān)系、轉(zhuǎn)變醫(yī)保監(jiān)管方式與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面還有很多挑戰(zhàn)。比如：醫(yī)保支付方式的改革與選擇、專(zhuān)業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與培育、醫(yī)保治理能力的完善與提升等。因此，著眼于健康中國(guó)戰(zhàn)略建設(shè)，醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任和使命依然艱巨，需要在實(shí)踐中不斷探索。

打造醫(yī)保共建共治共享的治理格局。醫(yī)保監(jiān)管體制的深化需要轉(zhuǎn)換思路，著力構(gòu)建政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與、法治保障的治理體制，提高治理社會(huì)化、法治化、智能化、專(zhuān)業(yè)化水平。政府、社會(huì)組織、公眾等多元治理主體共同打造醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，共建共治共享醫(yī)保服務(wù)。例如，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)不斷提升醫(yī)保制度的運(yùn)行質(zhì)量和管理服務(wù)水平；在國(guó)家基本政策框架下，匯聚公眾智慧，在經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面采取廣泛參與、共商共治的措施，不斷提升治理水平和能力。

完善醫(yī)保支付方式。穩(wěn)妥推進(jìn)支付方式改革，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，增加單病種付費(fèi)病種數(shù)量，探索按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。同時(shí)，將預(yù)算與定額彈性結(jié)算相結(jié)合，動(dòng)態(tài)調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照定點(diǎn)醫(yī)院治療常見(jiàn)多發(fā)病的平均費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)?；鸬某袚?dān)能力測(cè)算出支付定額，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院因醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、病人病情復(fù)雜（合并其他疾病或并發(fā)癥等）導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)超定額的情況，實(shí)行超支按比例分擔(dān)、低于定額適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)的彈性結(jié)算方式。通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、獎(jiǎng)懲并舉的機(jī)制，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常發(fā)展。

深入挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)價(jià)值。繼續(xù)完善智能監(jiān)控功能作用，醫(yī)保審核前置到醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，將違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為遏制在發(fā)生前。同時(shí)建立基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的精準(zhǔn)監(jiān)管模式，西安綜合柜員制系統(tǒng)二期工程主要是針對(duì)醫(yī)保決策分析系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，通過(guò)對(duì)醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的分析、挖掘和利用，服務(wù)于醫(yī)保精準(zhǔn)監(jiān)管。借鑒其他地方在醫(yī)療行為分析、診療方案分析等方面的大數(shù)據(jù)分析手段，提升對(duì)欺詐騙保的識(shí)別能力，提升監(jiān)管能力和監(jiān)管效率。