對“獨立血透中心納入醫(yī)保協(xié)議管理”的思考

文／吳宏洛 王克益 鄭慶華

社會辦獨立血透中心的緊迫性

新世紀以來，全球慢性腎臟疾病的發(fā)病率已達10%，在我國為10%—13%，其中終末期腎?。‥SRD）患者大約在200萬人—300萬人之間，且呈爆發(fā)性增長態(tài)勢。對于許多ESRD患者，透析是維持生命的有效途徑。通常每周做2—5次透析治療，每年人均不少于120次，能基本保證患者的生存質(zhì)量。若按全國300萬ESRD患者的透析需求匡算，至少需要1.5萬家血液透析中心，但目前我國有血透中心4000余家，基本屬于公立綜合性醫(yī)院的血液透析中心，且主要集中在城市公立二級以上醫(yī)院，能夠接受服務的患者僅為44.7萬人左右，占應治療患者總量的14.9%。全國尚有600多個縣未建血液透析中心，透析服務資源嚴重不足且分布不均衡。

發(fā)達國家透析治療服務的做法和經(jīng)驗是建立兩種類別的透析體系：一類是隸屬醫(yī)院科室，主要滿足急癥、危癥、住院患者，治療和護理的重點是“急重病患”；另一類是獨立血透中心，主要接收長期透析患者，其特點是方便病人就近透析，協(xié)助病患進行心理康復和生活技能培訓，提升患者生命質(zhì)量。獨立血透中心多設立于社區(qū)和公共場所內(nèi)，采用連鎖集團化管理方式。英國、法國、加拿大、澳大利亞、日本等國早在上世紀80年代初就普遍建立了獨立血透中心。這些先行國家的經(jīng)驗表明，社區(qū)獨立血透中心有利于患者就近獲取高效便捷的透析服務，減輕患者及家庭的經(jīng)濟負擔，增強血透服務的供給能力，較充分地滿足了晚期慢性腎病患者，特別是老年人和行動不便者的透析需求，節(jié)約了醫(yī)療資源并有效控制了治療費用。

研究發(fā)現(xiàn)，由于治療費用較高，病人的透析率與醫(yī)保支付水平呈正相關性。一旦提高醫(yī)保支付水平，透析需求將迅速增長。2012年，我國將終末期腎病納入大病醫(yī)保報銷范圍，住院報銷比例提升至70%，2014年又將報銷比例提升至90%，極大地緩解了廣大尿毒癥患者沉重的治療負擔，同時需要透析的患者大幅度增加，為社會辦獨立血透中心提供了發(fā)展機遇。近年，山西、湖北、山東、河北、福建等省相繼出臺了關于獨立設置血透中心的試點文件，促成了社會辦獨立血透中心的出現(xiàn)。但從《2016年民營獨立血透中心行業(yè)報告》可知，到2016年允許試點的獨立或連鎖血透機構(gòu)僅有20家左右，占全部血透中心的0.4%。總體而言，我國發(fā)展獨立血液透析中心仍存在一定的政策壁壘，主要有兩個方面的原因：一是國家在宏觀層面尚未全面放開自營血液透析中心的限制；二是我國的醫(yī)療保險制度是以縣級統(tǒng)籌建立起來的，醫(yī)療服務市場是不完全市場，企業(yè)化的血液透析中心和屬地化醫(yī)保管理部門在管理制度銜接上存在一定的政策難點，需要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加以完善。

獨立血透中心納入醫(yī)保的定價與支付標準

獨立血液透析中心是全球成熟的運營模式，既能夠較好地為患者提供更便捷的服務，同時也是實現(xiàn)分級診療、滿足患者透析治療可及性的重要步驟。但在我國多地試點運營過程中，仍然遭遇政策壁壘，其中最主要的問題是國家及地方層面均未出臺針對獨立血透中心這類新型醫(yī)療機構(gòu)的收費標準和醫(yī)保支付標準。由于獨立血透中心在實際運營中成本高于公立醫(yī)院，在試點階段可考慮針對獨立血透中心的收費和醫(yī)保支付標準作兩種方案選擇。

方案一：由醫(yī)保部門制定收費價格并制定支付標準。

對于收費價格，一是建立獨立血透中心價格收費標準，采用分級定價或統(tǒng)一定價兩種方式；二是考慮成本、規(guī)模和服務等因素，制定城市和縣級不同的收費價格標準，也可不考慮成本因素，統(tǒng)一制定價格標準。對于醫(yī)保支付標準，為推動分級診療政策落地，鼓勵獨立血透中心承擔更多的基層診療量，應允許獨立血透中心采用區(qū)別于區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的報銷比例，按照患者參保類型給予分級分類報銷。

方案二：放開收費價格，只制定醫(yī)保支付標準。

一方面，依據(jù)《關于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價有關問題的通知》（發(fā)改價格[2014]503號）的規(guī)定，由獨立血透中心自行制定血透收費價格。另一方面，由于各地醫(yī)?；疬\行情況不同，允許獨立血透中心在自行定價基礎上，醫(yī)保部門參照公立醫(yī)院的報銷比例進行報銷。

社會辦獨立血透中心需要多方助力

從國際經(jīng)驗看，由于費用巨大，各國的透析費用主要由醫(yī)保承擔。即便是醫(yī)療保險高度商業(yè)化的美國，透析費用也由政府兜底。在美國的醫(yī)療保險體系（Medicare）中，僅有ESRD患者可以不受年齡和收入限制。借鑒各國經(jīng)驗，筆者提出以下思考和建議：

加強對市場化透析服務的引導和管理。透析治療是一種價格昂貴的維持性治療，將獨立血透中心納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，可借鑒的國際經(jīng)驗包括：政府或政府委托經(jīng)辦機構(gòu)負責透析醫(yī)療保障；支付方式由后付制轉(zhuǎn)向預付制；通過質(zhì)量控制政策提高透析質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量，強調(diào)費盡其用。具體到我國，可在以下幾個方面加強管理：

一是在醫(yī)保支付方面，門診支付方式應從按服務項目付費為主逐步轉(zhuǎn)向總額預付制與按病種統(tǒng)一付費，以實現(xiàn)成本和質(zhì)量的雙控制。對獨立血透中心的醫(yī)保支付應通過歷史成本數(shù)據(jù)測算基本費率，依照患者病情、透析機構(gòu)容量以及質(zhì)量因素確定應付費用總額，特殊項目可以按服務項目付費方式進行額外補償。針對困難群體，允許支付額度在醫(yī)保支付標準基礎上適當增加，以避免因病致貧。

二是在醫(yī)保報銷方面，推行醫(yī)保支付同一受益標準，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊叩耐肝鰣箐N額度，待條件成熟后逐步過渡到與職工醫(yī)保同一受益標準。建議根據(jù)不同地區(qū)、不同收入水平制定透析患者的醫(yī)保報銷比例。鼓勵利用基本醫(yī)療保險基金購買大病保險，把基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險結(jié)合起來，對ESRD等大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷。推廣打包付費制，定額包干，多不退，少不補，這樣，獨立血透機構(gòu)為了獲取最大收益，會通過購買質(zhì)優(yōu)價廉藥，更多采用常規(guī)項目檢查，而非高、精、尖項目檢查，有利于最大化節(jié)約醫(yī)保資金。

三是在透析服務分類管理方面，可考慮按兩種類型建立管理體系。一類是醫(yī)院式，主要滿足急癥、危癥、住院患者，治療護理重點在于“急重”。另一類為社區(qū)式，鼓勵和支持獨立血透中心在城鄉(xiāng)社區(qū)開設方便患者就近透析的治療室，主要接收長期慢性患者，治療護理重點在于提升患者生活質(zhì)量延長生存期，控制并發(fā)癥。在執(zhí)行國家頒發(fā)的獨立血透中心設置標準，并納入醫(yī)保協(xié)議管理系統(tǒng)的前提下，允許企業(yè)化獨立血透中心按照市場競爭原則自主定價，合理確定透析服務項目、服務定價和支付包內(nèi)容，但必須有嚴格的質(zhì)量控制和行業(yè)監(jiān)督措施，嚴防包外項目過度提供，影響治療質(zhì)量。

四是在醫(yī)保支付監(jiān)控透析質(zhì)量方面，應對市場化透析機構(gòu)的透析質(zhì)量進行嚴格規(guī)范和控制，輔以財政獎懲措施。可借鑒美國經(jīng)驗，為避免打包制度導致減員縮支、以護代醫(yī)、惡意降低透析質(zhì)量等問題，醫(yī)保部門可根據(jù)透析機構(gòu)質(zhì)量控制指標不及程度削減支付比例?；蛘咭葬t(yī)保支付手段建立患者自我教育和激勵機制，主要通過發(fā)放補貼措施來實現(xiàn)?？山梃b澳大利亞、新西蘭和香港地區(qū)的經(jīng)驗，所有在社區(qū)透析的患者必須接受合規(guī)透析宣教，守約者將獲得一定比例的透析費用獎勵補貼。

五是在引導患者選擇合理治療方案方面，醫(yī)?？梢酝ㄟ^支付杠桿引導患者在社區(qū)就近治療。ESRD的疾病性質(zhì)決定了只有常年維持性透析治療，患者的生存期才有所保證。這對于患者、患者家庭和醫(yī)?；饋碚f，都是沉重的負擔。應通過分級診療的醫(yī)保政策，引導和鼓勵ESRD患者就近治療，減輕患者及其家庭直接和間接的經(jīng)濟負擔。

加強對獨立血透中心運營的監(jiān)督與管理。血液透析過程使用的各種醫(yī)用耗材，有些被禁止重復使用，有些是和一名患者“對號”允許多次重復使用，耗材可操作的空間比較大。譬如，常規(guī)的透析器和管路，按規(guī)定只能一次性使用的可能被重復使用，規(guī)定使用5次的可能被使用10次，這意味著透析機構(gòu)在降低耗材成本的同時，增加了利潤，但病人的醫(yī)療風險卻同比增大了。此外，患者在接受透析時，要使用一些糾正貧血、低血蛋白癥的藥物，包括其他輔助性用藥。輔助性藥品和透析過程中的監(jiān)護服務，屬于收費性項目，收費環(huán)節(jié)越多，亂收費的機會也越大，因此，必須從每一個環(huán)節(jié)制度化地加強對獨立血透中心運營的監(jiān)督與管理。

首先，必須建立起整體行業(yè)的規(guī)范體系。透析技術(shù)的發(fā)展是醫(yī)療護理技術(shù)和設備科學管理、設備生產(chǎn)企業(yè)以及相關透析產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)技術(shù)促進共同發(fā)展的結(jié)果。獨立血透中心的建立，必須依照國際標準和質(zhì)量要求，建立科學的整體規(guī)范發(fā)展體系。

其次，必須建立質(zhì)量管理體系。嚴格按照國際標準，制訂血透中心國際化質(zhì)量評審標準以及血液透析診療指引，加強對獨立血透中心的規(guī)范化管理，保證透析中心服務質(zhì)量不受地區(qū)及規(guī)模影響。嚴格控制透析感染，樹立透析用液系統(tǒng)衛(wèi)生鏈概念，注重每個衛(wèi)生環(huán)節(jié)的保養(yǎng)和微生物控制，采用規(guī)范化的定期消毒保養(yǎng)，確保患者透析安全及透析質(zhì)量。

最后，加強相關部門協(xié)作，提高透析服務監(jiān)管水平。醫(yī)保、衛(wèi)健等相關部門應建立部門聯(lián)動機制，加強對話。醫(yī)保管理部門在協(xié)議管理中，可根據(jù)透析機構(gòu)質(zhì)量控制指標不及程度扣減支付比例。醫(yī)療管理部門應建立嚴格的監(jiān)管制度，定期對所屬透析機構(gòu)進行質(zhì)量監(jiān)督檢查等。