跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算 12 問

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問：好處有哪些?

答 ：過去是參保人員異地就醫(yī)自己先墊資,再回參保地報銷，報銷周期長,墊付壓力大，個人負擔重,往返奔波累?，F(xiàn)在是省心、省時、省力、省錢！只需支付個人負擔的醫(yī)療費用；醫(yī)保支付費用,由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。

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問 ：哪些人群受益?

答 ：異地安置退休人員（退休后在異地定居并遷入戶籍的人員，比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地參保,現(xiàn)在退休回原籍居住）、異地長期居住人員（在異地居住生活的人員，比如到北京這樣的大城市,隨子女居住,幫助帶孩子的老年人）、常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作的人員，比如有一些駐外的辦事處, 這些員工長期在外地工作）、異地轉(zhuǎn)診人員（因當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)診斷不了或者可以診斷,但是治療水平有限,需要到外省就醫(yī)的患者）。全國職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民醫(yī)保參保人員,無論是在異地長期居住還是工作,還是因客觀需要轉(zhuǎn)診到異地住院,都可以享受醫(yī)保直接結(jié)算。

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問：程序怎么走?

答 ：先備案（在參保地的經(jīng)辦機構(gòu)備案）→選定點（選擇跨省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)）→持卡就醫(yī)（一定要帶上全國統(tǒng)一標準的社會保障卡就醫(yī)），一步都不能少。

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問 ：備案方便嗎？

答：方便。很多地區(qū)已經(jīng)簡化備案表，省去了很多蓋章審批手續(xù)，還為參保人提供窗口、網(wǎng)站、電話傳真、手機APP等多種服務(wù)渠道，參保人按參保地的服務(wù)規(guī)則辦理備案即可。為省去因超出備案有效期而需再次備案的麻煩，政策已經(jīng)規(guī)定：備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。同時鼓勵各地積極探索針對不同人群制定不同的備案有效期。

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問 ：備案時必須選擇定點醫(yī)療機構(gòu)嗎？

答 ：不需要，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)并不是備案的必須條件。新備案表已經(jīng)取消了定點醫(yī)療機構(gòu)欄，但是參保人須仔細看“溫馨提示”的內(nèi)容：

（1）跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差,屬于正?，F(xiàn)象。（2） 辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況,自主選擇就醫(yī)地開通的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)。（3）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團就醫(yī),備案到就醫(yī)省份即可。（4）未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù),或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

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問：政策很復雜嗎？

答 ：政策很簡單,可概括為3句話15個字。

（1）就醫(yī)地目錄（包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準）（2）參保地待遇（執(zhí)行參保地的起付線、支付比例和最高支付限額）（3）就醫(yī)地管理（就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理,包括咨詢服務(wù)、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費用的審核等）

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問：能舉個例子嗎?

答 ：小張在海南工作，父親老張隨小張在海南生活，但老張的醫(yī)保關(guān)系在老家河北。

老張住院直接持社?？ńY(jié)算時,依照的醫(yī)保目錄要按海南的規(guī)定執(zhí)行,而住院起付線、報銷比例、支付限額等,仍按照河北的醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。老張申請了異地就醫(yī)長期備案。2017年5月,老張在海南一家跨省定點醫(yī)院住院,總費用2.5萬元,通過跨省異地就醫(yī)平臺直接結(jié)算。按照原來的結(jié)算方式：老張需要先墊支2.5萬元,然后回河北報銷?，F(xiàn)在直接結(jié)算后：老張只需支付7500元即可辦理出院,醫(yī)保報銷的1.75萬元,由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。

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問 ：異地住院結(jié)算時,萬一不成功怎么辦？

答 ：國家平臺建立了報錯聯(lián)系處理機制和系統(tǒng)應(yīng)急處理機制,隨時響應(yīng)處理問題。異地就醫(yī)人員如果持卡結(jié)算時報錯，先確認本人是否備案，或就醫(yī)的醫(yī)院是否是跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，如果都是，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦工作人員幫助聯(lián)系定點醫(yī)療機構(gòu)所屬的統(tǒng)籌地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu),第一時間排查解決持卡結(jié)算問題。

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問 ：基層定點醫(yī)療機構(gòu)也可以進行直接結(jié)算嗎？

答 ：部分基層醫(yī)療機構(gòu)是可以的，未來會有更多的基層醫(yī)療機構(gòu)可以進行直接結(jié)算。截至2017年底，全國已有8499家跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)占72.8%。國家將依據(jù)異地就醫(yī)人員需求，加快把更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍，爭取每個縣區(qū)至少有1家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，異地就醫(yī)需求人員多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)也將逐步接入。

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問 ：參保人出院直接結(jié)算后可以再退費回去報銷嗎？

答 ：不可以。參保人在進行跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案登記時，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提醒參保人認真閱讀并充分理解“溫馨提示”內(nèi)容。在跨省定點醫(yī)療機構(gòu)出院時完成直接結(jié)算的，不允許辦理退費。

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問 ：大病保險、補充保險等報銷費用可在跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一并結(jié)算嗎?

答 ：部分地區(qū)異地就醫(yī)已實行一單結(jié)算,涉及基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險等。參保人員只結(jié)算應(yīng)由個人承擔的費用。

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問 ：如何知道自己有沒有備案成功，或查詢異地就醫(yī)的有關(guān)信息？

答 ：可以去社會保險網(wǎng)上查詢系統(tǒng)查詢，網(wǎng)址是http://si.12333.gov.cn。除了可以查詢備案信息外，還可以查詢定點醫(yī)療機構(gòu)信息、個人就醫(yī)就診記錄、社會保障卡服務(wù)機構(gòu)信息等。